Formulario de Ubicacion y Localizacion de Eventos

FORMULARIO DE UBICACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE EVENTOS POR MINAS ANTIPERSONAL,
MUNICIONES SIN EXPLOTAR Y/O ARTEFACTOS EXPLOSIVOS IMPROVISADOS
UBICACIÓN Y DATOS GENERALES DEL EVENTO
1. Departamento:
2. Municipio:
3. Corregimiento / Inspección:
4. Vereda/Barrio/Resguardo/Territorio Colectivo:
5. Nombre del sitio:
6 . Nombre de la cabecera municipal más cercana al sitio donde ocurrió el hecho:
7. Nombre y características de la vía por la que se llega a la cabecera municipal más cercana:
8. Posee coordenadas del sitio:
Sí
9. Coordenadas tomadas con:
GPS
No
Denominación
Coord. Norte / Latitud
Coord. Oeste / Latitud
Punto de referencia
Punto de inicio
Mapa
10. Descripción del lugar donde se tomaron las coordenadas.
DATOS DEL SITIO
11. Tipo de área del evento:
Rural
Urbano
13. ¿Se señalizó el área?
Sí
No
14. Propiedad territorial afectada:
Parques Naturales
Propiedad Privada
Territorio Colectivo
Otro ¿Cuál?
15. ¿Existe población afectada?
16. Tipo de lugar:
Sí
No
En/Cerca a edificio gubernamental
Infraestructura de comunidades
Centro deportivo/recreación
Campamentos ilegales
Centro de Salud
Acueducto
Oleoducto
Campos
Escuelas
Caletas
Caminos
12. ¿Estaba señalizada el área?
Sí
No
Resguardo Indígena
¿Cuál?
En/Cerca edificio residencial
Centro de protección de niños
Viviendas abandonadas
Infraestructura eléctrica
Borde de carretera
Santuario/Iglesia
Aeropuerto
Caños
Finca
Puente
Cerros
En/Cerca institución militar
Sobre/cerca rivera/río
Retornos desplazados
Infraestructura hidroeléctrica
Infraestructura gasoducto
Carretera
Hospital
Cementerio
Quebrada
Sendero
Pueblo
Otra ¿Cuál?
17. Descripción del área.
18. Actividad económica predominante en el área donde ocurrió el hecho:
Industria
Turismo
19. Recursos obstaculizados:
Gobierno
Agricultura
Otra ¿Cuál?
Recursos Minerales
Oro
Plata
Esmeraldas
Cobre
Hierro
Níquel
Otro ¿Cuál?
Oleoductos/Gasoductos
Hidroeléctricas
Torres de comunicaciones/eléctricas
Carreteras/Caminos
Centros de Salud
Aeropuerto
Pista de aterrizaje
L ibe rtad
y O rd en
Ganadería
Infraestructura
Puente
Vía Férrea
Presas/Canales
Mercados
Infraestructura militar
Centro Cultural
Otro ¿Cuál?
Cacería
20. Área de vivienda afectada:
21. Cultivos obstaculizados:
Maíz
Banano
Tabaco
22. Caminos obstaculizados con destino a:
Habitada
Abandonada
Café
Plátano
Soya
Arroz
Ilícitos
Otro ¿Cuál?
Fríjol
Trigo
Capital del departamento
Capital del departamento más cercano
Capital del departamento
Capital del departamento más cercano
Municipio más cercano
23. Caminos obstaculizados con destino a:
Municipio más cercano
Otros lugares ¿Cuáles?
24. Datos del terreno donde se encuentra el área de sospecha/peligrosa:
Arbustos Árboles
Otros
Pastos largos
Pasto corto
Rastrojo
Bosques
Ninguno
¿Cuáles?
INFORMACIÓN DEL EVENTO
25. Fecha en que ocurrió el hecho:
26. Tipo de Evento :
Día
Mes
Año
Accidente por mina antipersonal
Almacenamiento de mina antipersonal
Incautación y destrucción de mina antipersonal
Accidente en desminado
Presencia de área peligrosa confirmada
Presencia de área peligrosa/sospechosa
Desplazamiento forzado por mina antipersonal
Desminado militar
Presencia de munición sin explotar
Accidente por munición antipersonal
Mina antivehículo
Otro ¿Cuál?
27. Artefacto que provocó el evento:
Tipo de Artefacto (MAP/MUSE/NO SABE)
Modelo
Cantidad
28. Descripción del hecho ocurrido.
29. Ante qué autoridad fue reportado:
Autoridad
Fecha de reporte
Día
Mes
Año
No. Radicado
30. Víctimas
Nombre
31. Comentarios:
Actividad de la Víctima en
el momento del accidente
Sexo
M
Estado
F
Ubicación actual
Herido Muerto (dirección - municipio)
Edad en el
momento
del accidente
Institución de salud
DATOS DE QUIEN SUMINISTRA LA INFORMACIÓN
Nombre y cargo de quien reporta (puede o no informar):
Nombre de la organización.
Fecha del Reporte:
Día
Sección:
Mes
Año
Fecha en que ocurrió el hecho:
Día
Mes
Año
RESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN
FIRMA DE QUIEN REPORTA
Dibuje el lugar donde ocurrió el evento con mina antipersonal y/o munición sin explotar, identifique lugares como ríos, lagunas, lagos u otras fuentes de agua, montañas,
bosques, caminos, carreteras, veredas, poblaciones, potreros, cultivos, instalaciones del gobierno, instalaciones militares, viviendas, escuelas, colegios, puentes, caminos, otros.
CROQUIS GENERAL
N
FORMULARIO DE UBICACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE EVENTOS POR MINAS ANTIPERSONAL,
MUNICIONES SIN EXPLOTAR Y/O ARTEFACTOS EXPLOSIVOS IMPROVISADOS
UBICACIÓN Y DATOS GENERALES DEL EVENTO
1. Departamento:
2. Municipio:
3. Corregimiento / Inspección:
4. Vereda/Barrio/Resguardo/Territorio Colectivo:
5. Nombre del sitio:
6 . Nombre de la cabecera municipal más cercana al sitio donde ocurrió el hecho:
7. Nombre y características de la vía por la que se llega a la cabecera municipal más cercana:
8. Posee coordenadas del sitio:
Sí
9. Coordenadas tomadas con:
GPS
No
Denominación
Coord. Norte / Latitud
Coord. Oeste / Latitud
Punto de referencia
Punto de inicio
Mapa
10. Descripción del lugar donde se tomaron las coordenadas.
DATOS DEL SITIO
11. Tipo de área del evento:
13. ¿Se señalizó el área?
14. Propiedad territorial afectada:
Rural
Urbano
Sí
No
Parques Naturales
Territorio Colectivo
Sí
No
15. ¿Existe población afectada?
16. Tipo de lugar:
En/Cerca a edificio gubernamental
Infraestructura de comunidades
Centro deportivo/recreación
Campamentos ilegales
Centro de Salud
Acueducto
Oleoducto
Campos
Escuelas
Caletas
Caminos
12. ¿Estaba señalizada el área?
Propiedad Privada
Otro ¿Cuál?
¿Cuál?
En/Cerca edificio residencial
Centro de protección de niños
Viviendas abandonadas
Infraestructura eléctrica
Borde de carretera
Santuario/Iglesia
Aeropuerto
Caños
Finca
Puente
Cerros
Sí
No
Resguardo Indígena
En/Cerca institución militar
Sobre/cerca rivera/río
Retornos desplazados
Infraestructura hidroeléctrica
Infraestructura gasoducto
Carretera
Hospital
Cementerio
Quebrada
Sendero
Pueblo
Otra ¿Cuál?
17. Descripción del área.
18. Actividad económica predominante en el área donde ocurrió el hecho:
Industria
Turismo
19. Recursos obstaculizados:
Gobierno
Agricultura
Infraestructura
Oleoductos/Gasoductos
Hidroeléctricas
Torres de comunicaciones/eléctricas
Carreteras/Caminos
Centros de Salud
Aeropuerto
Pista de aterrizaje
Puente
Vía Férrea
Presas/Canales
Mercados
Infraestructura militar
Centro Cultural
Otro ¿Cuál?
20. Área de vivienda afectada:
Habitada
Abandonada
21. Cultivos obstaculizados: Banano
Café
Plátano
Soya
Arroz
Ilícitos
Otro ¿Cuál?
Maíz
Tabaco
22. Caminos obstaculizados con destino a:
Fríjol
Capital del departamento
Capital del departamento más cercano
Capital del departamento
Capital del departamento más cercano
Municipio más cercano
23. Caminos obstaculizados con destino a:
Cacería
Otra ¿Cuál?
Recursos Minerales
Oro
Plata
Esmeraldas
Cobre
Hierro
Níquel
Otro ¿Cuál?
Ganadería
Trigo
Municipio más cercano
Otros lugares ¿Cuáles?
24. Datos del terreno donde se encuentra el área de sospecha/peligrosa:
Arbustos Árboles
Otros
Pastos largos
Pasto corto
Rastrojo
Bosques
Ninguno
¿Cuáles?
INFORMACIÓN DEL EVENTO
25. Fecha en que ocurrió el hecho:
26. Tipo de Evento :
Día
Mes
Año
Accidente por mina antipersonal
Almacenamiento de mina antipersonal
Incautación y destrucción de mina antipersonal
Accidente en desminado
Presencia de área peligrosa confirmada
Presencia de área peligrosa/sospechosa
Desplazamiento forzado por mina antipersonal
Desminado militar
Presencia de munición sin explotar
Accidente por munición antipersonal
Mina antivehículo
Otro ¿Cuál?
27. Artefacto que provocó el evento:
Tipo de Artefacto (MAP/MUSE/NO SABE)
Modelo
Cantidad
28. Descripción del hecho ocurrido.
29. Ante qué autoridad fue reportado:
Autoridad
Fecha de reporte
30. Víctimas
Actividad de la Víctima en
el momento del accidente
Nombre
Sexo
M
Día
Mes
Año
No. Radicado
Estado
F
Ubicación actual
Herido Muerto (dirección - municipio)
Edad en el
momento
del accidente
31. Comentarios:
DATOS DE QUIEN SUMINISTRA LA INFORMACIÓN
Nombre y cargo de quien reporta (puede o no informar):
Nombre de la organización.
Fecha del Reporte:
Día
Sección:
Mes
Año
Fecha en que ocurrió el hecho:
FIRMA DE QUIEN REPORTA
Día
Mes
Año
Institución de salud