HEPATITIS ALCOHOLICA

HEPATITIS ALCOHOLICA
Agosto 2011
Dr. Germán Mescia
• La ingesta excesiva de alcohol es la causa
mas común de enfermedad hepática en
Occidente
• Las enfermedades hepáticas producidas
por el alcohol pueden dividirse en 3
grandes grupos:
• ESTEATOSIS
• HEPATITIS ALCOHOLICA (HA)
• CIRROSIS
PERMEABILIDAD
INTESTINAL
CYP2E1
METABOLISMO DEL
ALCOHOL
ADH
ENDOTOXINAS
STRESS
OXIDATIVO
PEROXIDACION
LIPIDICA
CK
CITOQUINAS
NECROINFLAMACION Y
APOPTOSIS
ACETALDEHIDO
DAÑO
INMUNOLOGICO
• La hepatitis alcohólica cubre un amplio
espectro de presentaciones clínicas y se
desarrolla en el 40 % de los alcoholistas
crónicos:
• Pacientes asintomáticos con leves alteraciones del
hepatograma
• Hepatitis clínica: ictericia, aumento moderado de las
transaminasas con GOT mayor que GPT
• FH: encefalopatía, caída del tiempo de protrombina
• Los pacientes con HA son una población
muy heterogénea
• Sin una PBH es muy difícil diferenciar una
HA grave de una cirrosis descompensada
• Lamentablemente la mayoría de estos
pacientes presentan trastornos de la
crasis que impide la realización de la
biopsia
• Cuando se debe sospechar que estamos
frente a una HA grave?
• En todo alcoholista que aumentó la ingesta los dias
previos al cuadro
• Bilirrubinas en rápido ascenso y con moderado ascenso
de las transaminasas y descenso del tiempo de
protrombina
• Aparición de encefalopatía y en casos muy graves SHR
• Lo ideal sería contar siempre con una PBH
• El pronóstico de sobrevida en la hepatitis
alcohólica grave se basa en tres factores
predictivos independientes:
• Concentración sérica de bilirrubina
• Tiempo de protrombina
• Presencia de encefalopatía
HISTOLOGÍA
• Balonamiento y necrosis con presencia de
corpúsculos de Mallory
• Infiltrado inflamatorio a predominio de
PMN
• Fibrosis pericelular
• Fibrosis perivenular
• Los índices de laboratorio se han
combinado en una fórmula que tiene gran
valor predictivo de sobrevida al mes y que
se la denomina DF
• DF= bilirrubina (mmol/l) + 4.6
(prolongación de tiempo de protrombina)
• Un valor de 32 o mayor es predictivo de
alta mortalidad en varios estudios
prospectivos
TRATAMIENTO
• Lograr la abstinencia es un paso
fundamental
• A pesar de esto algunos pacientes con
hepatitis alcohólica pueden progresar a la
cirrosis
• El desarrollo de un tratamiento específico
plenamente exitoso no se ha logrado por
que no se conoce en profundidad la
patogénesis de la enfermedad
METABOLISMO DEL
ALCOHOL
PERMEABILIDAD
INTESTINAL
CYP2E1
ADH
STRESS
OXIDATIVO
ENDOTOXINAS
ACETALDEHIDO
D
A
PEROXIDACION
LIPIDICA
DAÑO
INMUNOLOGICO
CK
CITOQUINAS
B
E
A= Atb, probioticos
B= Cort, PTX, Infliximab
C= Inhibidores de la
caspasa
D=Antioxidantes
E=Corticoides
NECROINFLAMACION Y
APOPTOSIS
C
• Los corticoides son los mas estudiados y
probablemente los mas efectivos
• Actúan disminuyendo la respuesta
inflamatoria, evitando la formación de
citoquinas
• Se usan en pacientes con DF mayor a 32
• No hay uniformidad en la dosis y en la
mayoría de los estudios la duración del
tratamiento es de 28 días
• Su uso en este grupo de pacientes está
contraindicado cuando hay infección o
sangrado digestivos
• Hay trabajos que demuestran que los
corticoides mejoran la sobrevida con
respecto al pacebo, 85% vs 65% (P. Mathurin et
al/ Journal of Hepatology Vol 36:2003 (480-487)
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
SE HAN USADO VARIOS MODELOS :
• GLASGOW
• MELD
• LILLE (EDAD, BILIRRUBINEMIA BASAL Y A LOS 7 DIAS, CREATININEMIA,
ALBUMINEMIA Y TP) (WWW.LILLEMODEL.COM)
(LOUVET A, NAVEAU S, et al. The Lille
Model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids
Hepatology 2007; 45: 1348-54)
• La pentoxifilina inhibe la transcripción del
TNFalfa y por lo tanto disminuye la síntesis
de citoquinas
• Se usa en dosis de 400 mg c/12 y
diversos trabajos muestran una reducción
de la mortalidad del 40 % con respecto al
placebo y un 65% en los pacientes que
desarrollan un SHR
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Suplementos nutricionales
Antioxidantes
Oxandrolona
PTU
Infliximab
MARS
TOH ?
Un hígado
nuevo!
Puedo
volver a
tomar!!
CONCLUSIONES
• La HA incluye a un grupo muy
heterogéneo de pacientes
• No existe un tratamiento universalmente
aceptado, aunque el uso de corticoides y
PTX es bastante común
• Deben realizarse estudios prospectivos
con mayor número de pacientes para
poder definir un tratamiento efectivo