Pérdida gestional recurrente
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Gazeta Infogen Año 2, No. 14 Febrero 2014 Pérdida gestional recurrente Introducción | Aborto recurrente o Pérdida Gestacional Recurrente ¿Cuándo acudir con tu médico y cuándo empezar a tratarlo? La pérdida gestacional recurrente o aborto recurrente se define como la pérdida de 3 o más embarazos consecutivos antes de las 20 semanas de embarazo. Es importante que el embarazo haya sido correctamente diagnosticado, esto significa que tiene que haber sido comprobado por un médico mediante una prueba en sangre con resultado positivo de hormona del embarazo o haberse realizado un ultrasonido en donde se observó un saco gestacional. El aborto espontáneo es la complicación más frecuente f del embarazo, y se produce en un 15% de todos los embarazos. El perder un bebé puede ser, desde el punto de vista emocional, muy duro para una mujer. Más aún, cuando esto se repite en diferentes ocasiones. Por esto mismo, es importante que estas mujeres sean valoradas y tratadas por un médico calificado en esta área y se hace necesaria la evaluación de la pareja para buscar el agente causal. Cuantos más abortos consecutivos se hayan producido, más posibilidades habrá que exista algún problema médico que los origine, y por tanto, será cada vez más probable que se vuelva a producir la pérdida en un futuro embarazo. ¿Por qué sucede? Es importante saber cuál puede ser el problema por el cual se están produciendo las pérdidas de los embarazos, es necesario llegar a un diagnóstico y afortunadamente hoy en día tenemos el apoyo de los distintos métodos de laboratorio y gabinete con técnicas actualizadas, modernizadas y mucho más eficaces para poder establecer un diagnóstico. Las causas más frecuentes pueden ser por factores de implantación, genéticos, autoinmunes, endocrinos, infecciosos y defectos anatómicos, de los cuales hablaremos más ampliamente. Las causas inmunológicas pueden ser el síndrome anti fosfolípido y las alteraciones en la regulación inmunológica, que impiden un adecuado desarrollo de la placenta y/o del bebé. Factores genéticos Tanto en el hombre como en la mujer pueden existir fallas a nivel genético, que están compensadas. Es decir, la persona no sufre ninguna enfermedad a la vista, pero tiene fallas en su ADN que en el espermatozoide del hombre o en el óvulo de la mujer se ven descompensadas, lo que puede originar un embrión que tenga un problema genético (alteración cromosómica) que haga que se detenga el embarazo. Alrededor de un 60% de los abortos espontáneos de primer trimestre presentan anomalías cromosómicas. En general, cuando más precoz es el aborto, mayor es la posibilidad de que sea debido a una anomalía cromosómica del embrión. Lo importante es entender que el aborto espontáneo es un mecanismo de preservación de la especie, porque para la naturaleza un embrión que es genéticamente anormal o que no tiene posibilidades de sobrevida es mejor que se pierda temprano y no signifique un riesgo de vida para la mujer. Gazeta Infogen Año 2, No. 14 Febrero 2014 Pérdida gestional recurrente ¿Cómo podemos saber si el problema es genético? A nosotros como ginecólogos nos ayuda la información que tú nos aportas, como la edad en la que se perdió el embarazo, si te hicieron legrado investigar si se mandó a estudio genético. Cuando no se tiene esta información se puede tomar en sangre un estudio llamado CARIOTIPO que nos ayuda a analizar los cromosomas de ambos padres y verificar que no sean portadores de alguna alteración. También, en un menor porcentaje, pudiera haber embriones con una mutación de “novo”, es decir no se la transmitieron ni el padre ni la madre. Factores anatómicos Existen anomalías o alteraciones anatómicas en la cavidad endometrial (parte más interna del útero) y pueden ser desde problemas congénitos como un tabique o un útero con 2 cavidades Hasta alteraciones provocadas por algún legrado previo las cuales se llaman “sinequias” (adherencias), También puede haber miomas dentro de la cavidad endometrial que no permiten que un embrión crezca y se desarrolle. Ante la duda o sospecha de este problema es importante realizar estudios de gabinete especiales para detectar cualquier anomalía uterina, desde una histerosalpingografía, un histerosonograma o incluso una histeroscopia. Si se hallara algún defecto, este se corrige mediante una cirugía sencilla de mínima invasión llamada Histeroscopía. Dent de las alteraciones anatómicas también puede haber una Dentro Incompetencia cervical y esto significa que el cuello del útero se dilata sin que haya contracciones. Esto se puede detectar a tiempo y colocar un cerclaje alrededor del cuello uterino para evitar la pérdida del bebé. Factores Endócrinos Algunas enfermedades endocrinas (derivada de las glándulas) pueden ser responsables de abortos recurrentes. Dentro de las más frecuentes podemos encontrar la Diabetes Mellitus, trastornos tiroideos, niveles elevados de prolactina. Las mujeres con diabetes insulino dependientes tienen una tasa de 2 a 3 veces superior de interrupciones de embarazos, especialmente en los casos de mal control de su enfermedad. Por lo que es importante que el médico mande realizar curva de tolerancia a la glucosa a toda mujer que haya tenido tres o más abortos espontáneos. El hipotiroidismo también está estrechamente relacionado con problemas anovulatorios y con el aborto habitual, por lo que siempre es importante tener un perfil tiroideo normal para poder descartar esta enfermedad y de comprobarla es importante un seguimiento estrecho de la hormona estimulante de tiroides para ajustar dosis de medicamentos. Factores infecciosos Existe controversia en torno a la participación de agentes infecciosos como causantes del aborto de repetición. La acción de los agentes podría localizarse a nivel de embrión o feto, a nivel de tejido placentario o a nivel endometrial (capa interna uterina). Las relacionadas con abortos espontáneos son la brucelosis, mycoplasma, ureaplasma, sífilis, herpes genital, citomegalovirus, toxoplasmosis y malaria. Las mujeres HIV asintomáticas no tienen riesgo de aborto aumentado, sin embargo las HIV sintomáticas (SIDA), presentan mayor incidencia de interrupciones debido a las infecciones concomitantes. Todas estas infecciones se pueden detectar por medio de cultivos vaginales y estudios en sangre (Perfil de Torch) efectuados por tu médico. Una vez realizado el diagnóstico y efectuado un tratamiento correcto a base de antibióticos y antivirales para ti y tu pareja, hay un gran porcentaje de éxito de lograr un embarazo. Gazeta Infogen Año 2, No. 14 Febrero 2014 Pérdida gestional recurrente Factores inmunes La patología más común es el Síndrome de antifosfolípidos. Y esto ¿de qué se trata? En esta enfermedad, el sistema inmune hace anticuerpos contra los lípidos (grasas) de algunas células, o contra las proteínas que unen lípidos. El problema es que estos anticuerpos pueden intervenir con vías pro-coagulantes y anticoagulantes y promover el desarrollo de trombos. En el caso de una mujer que tiene síndrome anti fosfolípido, sin tratamiento, se pueden crear micro trombos en la zona donde esta pegada la placenta al útero de la mamá y que pueden promover que se pierda el bebé o que haya una placenta que no funciona adecuadamente, porque no lleva adecuado riego sanguíneo debido a la formación de pequeños trombos (coágulos). El síndrome anti fosfolípido, además de que puede asociarse a pérdidas de embarazo después de la semana 10 de gestación, puede asociarse con hipertensión en la madre o a insuficiencia de la placenta. Por esto mismo, en el síndrome anti fosfolípido puede presentarse mayor probabilidad de tener un parto pre término (parto antes de la semana 36). Afortunadamente, el adecuado tratamiento de las mujeres que tienen síndrome anti fosfolípido ha mejorado mucho los resultados de los embarazos de estas mujeres y , por esto mismo, el diagnóstico temprano de este síndrome en mujeres que están en edad reproductiva es esencial (Levine, Branch, & Rauch, 2002). Alteraciones inmunológicas Para que el embrión (el bebé) pueda implantarse adentro del útero de su madre, el sistema de defensas de la madre debe permitir la llegada de un ser nuevo y diferente. Esto sólo se logra gracias a la regulación de este “ejército” que tenemos dentro. Si el bebé o la madre no logran establecer esta regulación del sistema inmune, algunas de las células pueden impedir la implantación del embrión, o promover una inadecuada formación de la placenta que puede llevar a problemas en el embarazo mas tarde (Guleria & Sayegh, 2007). Los estadios de hipercoagulabilidad de la sangre (Trombofilias), especialmente debidos a deficiencias en antitrombina (factores de la coagulación que previenen de la formación de trombos), pueden ocasionar abortos de repetición. Trombofilias de origen hematológico Estas se deben a alteraciones en las vías coagulación. La cascada de coagulación, recibe este nombre porque en ella participan muchas proteínas que van activándose unas a otras hasta que, finalmente, llevan a la formación de coágulos. Muchas proteínas participan en la cascada de coagulación y existen proteínas inhibidoras y promotoras de coagulación. Un desequilibrio en estas proteínas puede favorecer una mayor probabilidad de hacer trombos. Por ejemplo, si existe mayor producción de un proteína Gazeta Infogen Año 2, No. 14 Febrero 2014 Pérdida gestional recurrente pro-trombótica, o una deficiencia de una proteína que bloquea la cascada de coagulación, tendremos mas probabilidad de hacer trombos. La deficiencia, o la mayor producción de estas proteínas, se deben a mutaciones (cambios) en los genes que codifican para estas proteínas, los cuales pueden ser adquiridos o heredados. Algunas de las proteínas que pueden estar afectadas en mujeres con pérdida gestacional recurrente son la antitrombina III, la proteína C, la proteína S, el factor V, la homocisteína, una enzima llamada metilen-tetrahidrofolatoreductasa, etc. (De Santis, Cavaliere, Straface, Di Gianantonio, & Caruso, 2006). Los cambios en proteínas de la cascada de coagulación pueden resultar en un incremento en la probabilidad de hacer trombos y, de manera similar a como sucede en el síndrome anti fosfolípido, puede afectar la zona donde se une la placenta al útero, o promover trombos que disminuyen el riego sanguíneo placentario, afectando finalmente el desarrollo del bebé. La detección de mutaciones en las vías de coagulación en una mujer con pérdida gestacional recurrente es esencial, ya que con un adecuado tratamiento, se puede lograr que disminuya el riesgo de pérdida por este mecanismo. Factores ambientales La toxicidad por metales pesados o la exposición a radiaciones se ha relacionado con la pérdida gestacional. También se ha asociado el tabaquismo y el alcoholismo a un riesgo incrementado de la pérdida del embarazo. Por todo lo mencionado previamente es importante acudir al médico especialista para poder hacer un adecuado historial clínico, con todos los estudios de laboratorio y gabinete para poder dar un diagnóstico correcto así como dar el tratamiento adecuado y prevenir la pérdida de otro embarazo. Referencias Rodriguez Oliva José “Afecciones uterinas y pérdidas recurrentes del embarazo”. Rev Cubana Obstet Ginecol v.29 n.3 Rev. cuba. obstet. ginecol;17(2):120-6, jul.-dic. 1991. ilus, tab. De Santis, M., Cavaliere, A. F., Straface, G., Di Gianantonio, E., & Caruso, A. (2006). Inherited and acquired thrombophilia: Pregnancy outcome and treatment. Reproductive Toxicology, 22(2), 227-233. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.reprotox.2006.05.002 Guleria, I., & Sayegh, M. H. (2007). Maternal acceptance of the fetus: True human tolerance. Journal of Immunology, 178(6), 3345-3351. Retrieved from http://www.jimmunol.org/content/178/6/3345.full.pdf Levine, J. S., Branch, D. W., & Rauch, J. (2002). The antiphospholipid syndrome. New England Journal of Medicine, 346(10), 752-763. doi:doi:10.1056/NEJMra002974 Marquard, K., Westphal, L. M., Milki, A. A., & Lathi, R. B. (2010). Etiology of recurrent pregnancy loss in women over the age of 35 years. Fertility and Sterility, 94(4), 1473-1477. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.06.041 Documento elaborado por: Dra. Tanya Irene Montañez Díaz de León Médico especialista en Ginecología y Obstetricia Miembro de Colegio Mexicano de Ginecoobstetras Miemb Miembro del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia Médico adscrito de la Clínica de Fertilización Asistida en el Centro Médico ABC Santa Fe Dra. Estibalitz Laresgoiti Servitje Psiconeuroinmunologa Medico adscrito a la clínica de Fertilización Asistida en el centro Médico ABC Santa Fe
