Modelos Explicativos del Trastorno de Conducta

Trastornos Alimentarios y Depresión. 29
Trastorno
4. Modelos Explicativos del Trastorno de Conducta Alimentaria.
Como en cualquier patología, todos los enfoques de estudio aportan
explicaciones basadas en sus modelos teóricos. Uno de ellos es el Modelo Biomédico, en
el cual se consideran los siguientes aspectos:
•
Una disminución en los niveles normales de serotonina, que se asocia con el
hambre, y el exceso origina la saciedad, por lo que un descontrol puede llevar a
la anorexia (Blundel, 1984; citado en Mancilla et al., 2006b; García y Rocha,
2004).
•
De acuerdo a Pinel (2001), la perspectiva de la comida es la que provoca el
hambre. Esto puede explicar cómo una alteración en dicha perspectiva o
percepción de las consecuencias anticipadas de lo que se ingiere, pudiera
ocasionar un TCA.
•
Una alteración endocrina generalizada que afecta al eje hipotálamo-hipofisariogonadal. Ha perdido su relevancia dado a que está demostrado que estas
alteraciones son secuelas de la alteración alimentaria (Halgin y Krauss, 2004).
•
El factor hereditario, de acuerdo con Kortegaard (2001; citado por Halgin y
Krauss, 2004), proporcionan estimaciones de que los índices de heredabilidad de
TCA es de 0.48 a 0.61, por lo que sugiere que la genética da cuenta de al menos
la mitad de la variación en la susceptibilidad a dichos trastornos.
Este modelo representa solo una posible parte explicativa, ya que no se puede
dejar de lado la influencia de otras variables.
A nivel psicológico, las explicaciones psicoanalíticas se remontan a los estudios
de Pierre Janet (1859-1947), en las que la anorexia era considerada como una crisis
conversiva o de naturaleza histérica y/o melancólica. Posteriormente se hicieron
explicaciones basadas en las aportaciones de Sigmund Freud (1856-1939). Una
Regresión psicosexual, en la que simbólicamente se expresa un repudio a la sexualidad,
es lo que origina la anorexia nerviosa, a partir de la incapacidad de enfrentarse a las
demandas de la madurez genital, por lo que la persona tiene una regresión a la etapa
oral. En cuanto a la bulimia nerviosa, es la incapacidad de expresar o admitir el deseo lo
que conlleva a simbolizar el atracón con el acto sexual. En otros casos supone que existe
un rechazo de la feminidad, por temor a no poder ser lo suficientemente atractiva
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sexualmente (French, 1999).
Otra explicación psicoanalítica es el Conflicto del Yo y ansiedad reprimida.
Bruch (1975; citado en Rausch y Bay, 1990) describe que la anorexia nerviosa se
remonta a un déficit del sentido de sí mismo y en la noción del funcionamiento
autónomo desde la infancia. En el caso de la bulimia, el conflicto del yo con el ello y la
ansiedad reprimida surgen como una consecuencia de la sobreidentificación con los
valores femeninos tradicionales, lo que genera frustración y culpa (French, 1999).
En cuanto a la personalidad, se diferencia de la comorbilidad con los trastornos
de la personalidad, pues hay que recordar que es diferente el trastorno del rasgo, siendo
este último una característica particular y permanente del individuo que determina de
alguna manera cómo interactúa con los eventos. Según el modelo de Personalidad
premórbida, la persona tiene ciertas particularidades previas que, junto a factores
sociales y quizá biológicos, la predisponen a padecer un TCA, por ejemplo el
perfeccionismo, dependencia, escrupulosidad, inseguridad y obsesivo-compulsivas. En
la Teoría del rasgo como predictor, la personalidad puede ser sólo una característica que
se hace evidente con más intensidad ante el trastorno, tal y como ocurriría ante cualquier
evento, dependiendo de la gravedad de la enfermedad (Akiskal et al., 1983; citado en
French, 1999). Sin embargo, aunque la personalidad puede ser un factor de riesgo, no es
suficiente para desarrollar un TCA.
El modelo cognitivo conductual y sociocultural son los que han tenido mayor
auge y son preferidos por los psicólogos para abordarlos. A continuación se explican
dichos modelos desde cada factor que cada uno explica.
4.1. Modelo Cognitivo- Conductual.
Trata de explicar la importancia de los pensamientos y conductas relacionados
con la comida y la imagen, así como la carencia de algunas habilidades que pueden
hacer que la persona con un TCA, poco a poco quede atrapada en un patrón psicológico
que la hace resistirse al cambio en su conducta, éste como producto de sus procesos
erróneos de pensamiento.
Fairburn (1995) y Matto (1997) consideran que las distorsiones cognitivas y
creencias irracionales en los TCA son lo que mantienen las conductas de riesgo de los
mismos (Ronen, 2004). Antes de presentar el trastorno alimentario, los pensamientos
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pueden no ser patológicos, pero lo anómalo surge cuando su reiteración va en aumento,
constituyéndose en una temática casi exclusiva y asociada a una creciente ansiedad
(Toro y Vilardell, 1987).
Garner y Bemis (1982; citado por Raush y Bay, 1990) se basaron en el esquema
de distorsiones cognitivas, que representan un posible origen de los TCA. Las
principales distorsiones cognitivas que mencionan son: a) Abstracción selectiva:
conclusión en detalles aislados, ignorando evidencias contradictorias de lo que se
asegura como cierto; b) Sobregeneralización: extraen una regla a partir de un hecho y la
aplican a todas las situaciones aunque no sean similares; c) Magnificación de los
estímulos o eventos; d) Razonamiento dicotómico: algo es o totalmente bueno o malo; e)
Personalización: interpretación egocéntrica de hechos impersonales y f) Pensamiento
supersticioso, esto es, hacen una relación causa-efecto de hechos no contingentes. Como
puede observarse, estas cogniciones también forman parte del conjunto de
características de las personas que padecen depresión.
Otros trabajos como los de Pyle, Mitchell y Eckert (1981), Fairburn y Cooper,
(1982), Waltzin et al., (1993), Phillips et al., (1997) y Walsh (1996), concluyen que es
importante el considerar las distorsiones cognitivas relacionadas con los TCA, para
conseguir un cambio terapéutico eficaz (Matto, 1997; citado en Borda et al., 2003).
Basados en el modelo de Ellis (1980), Calvete y Cardeñoso (1999) demuestran que en
los TCA, las creencias irracionales si están presentes así como en los trastornos
depresivos, principalmente la necesidad de aprobación por parte de los demás,
perfeccionismo e indefensión acerca del cambio. Boskind-White (1984; citado en Borda
et al., 2003) analizaron las características de estudiantes bulímicas, observaron que éstas
presentaron altas tendencias perfeccionistas y se percibían de un modo más negativo de
lo que en realidad mostraban sus cualidades. Con ello se enfatiza la necesidad de
considerar un criterio diagnóstico de los procesos cognitivos en las personas que
padecen o tienen riesgo de manifestar un TCA.
Por otro lado, un factor de gran peso en las patologías alimentarias es la
distorsión de la imagen corporal. Se caracteriza por una percepción no real de la figura y
el peso corporales, aún cuando éste se encuentre muy por debajo del índice normal
esperado. Hasta 1980, la American Psychiatric Asociation lo consideró oficialmente
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como un criterio para el diagnóstico de estos trastornos (Gáfaro, 2001). Varios autores
coinciden en que es un posible núcleo de origen de los TCA, por lo que este fenómeno
podría ser un posible predictor de los mismos (Perpiñá y Baños, 1990; Álvarez et al.,
2000; Rivarola, 2003; Barriguete, 2005; Bell y Cooper, 2005; Casullo et al., 2001;
Unikel et al., 2002; Ruuska et al., 2005; Lora y Saucedo, 2006).
Es importante diferenciar la distorsión de imagen corporal en los TCA de la que
se presenta en el Trastorno dismórfico corporal (Gáfaro, 2001). Aunque en ambas el
grado de insatisfacción sobrepasa los límites de lo esperado, con efectos emocionales
considerablemente mayores en comparación con la insatisfacción que cualquier persona
pueda experimentar comúnmente, en un TCA, la distorsión se presenta en áreas
consideradas como de atractivo sexual y están relacionadas con el sobrepeso. Esta
característica se relaciona con un pobre autoconcepto, alteraciones de la identidad de
género, ansiedad en las relaciones interpersonales y depresión. La aprehensión de un
supuesto sobrepeso o una posible sobredimensión corporal pueden desencadenar una
intensa angustia (Toro y Vilardell, 1985), por lo que buscará eliminarla con conductas
como la dieta excesiva o el vómito en los casos extremos, obteniendo con ello ganancias
secundarias si logra alcanzar la imagen que es considerada como aceptable. Las
felicitaciones o halagos que las otras personas hacen por la pérdida de peso o por el
mantenimiento del peso bajo pueden incrementar la autoestima o la creencia de control
(Bloomgarden, 2003; citado en Mancilla et al, 2006).
La distorsión de la imagen corporal puede tener dos formas de expresión, una a
nivel perceptual, refiriéndose al grado de realismo o precisión reales que la persona tiene
o estima de sus dimensiones corporales, la otra es a nivel afectivo o emocional, que
incluye las cogniciones y actitudes respecto al propio cuerpo, e indirectamente al grado
de satisfacción con el mismo (Toro y Vilardell, 1985; Thompson, 1990; citado en
Rivarola, 2003). Entonces, la persona no tiene en sí un problema con su cuerpo real, si
no con la idea que tiene del mismo, lo que puede generar las diferentes alteraciones o
características psicopatológicas de los TCA, como lo son la lipofobia –miedo intenso e
irracional al sobrepeso-, ideas irracionales en torno a la alimentación, obsesión por la
figura, etc.
Dentro del mismo modelo cognitivo conductual, se incluye el papel de la falta de
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habilidades sociales y estrategias de solución de problemas. Es notable en la mayoría de
los pacientes con TCA, la ausencia de habilidades sociales que les permita mantener
mejores relaciones interpersonales. Los TCA tienden a estar relacionados con altos
niveles de deseabilidad social, la necesidad de aprobación y el temor a ser rechazado
(Casullo, 2006). En base al modelo de Vicente Caballo (1993), del déficit de habilidades
sociales que puede desarrollar una persona, en la mayoría de las anoréxicas y bulímicas
se pueden mencionar: la dificultad en la expresión de emociones -tanto positivas como
negativas-, recibir y responder a las críticas, rehusar una petición, aceptar errores y
asertividad (Behar et al., 2006).
También pueden identificarse falta de habilidades para afrontar el estrés y la
toma de decisiones, ya que siempre están a expensas de la conducta de otros, recordando
que otra de sus particularidades es el locus de control externo, siendo este factor uno de
los elementos importantes para comprender esta problemática (Toro y Vilardell, 1985;
Waller, 1998; citado en Vivas y Lugli, 2006). Si se toma en cuenta que tienen
dificultades para poder ejercer un autocontrol adecuado de su conducta, tienden a
exagerar o llevar su conducta al extremo al querer controlar lo único que está en su
disponibilidad, que sería su peso. En lo que respecta a los estilos de afrontamiento, las
personas con TCA tienen menor puntaje en evaluaciones de control de solución de
problemas y en el estilo directo de afrontamiento (Lugli y Vivas, 2001).
Otro factor que puede influir en el desarrollo de los TCA es el Aprendizaje
vicario de conductas alimentarias y actitudes frente a la comida. De acuerdo con
Bandura (1983), una forma de aprendizaje ocurre con la observación de los otros, tanto
de su conducta como de las consecuencias que obtienen por la misma. A este tipo de
aprendizaje se le llamó Vicario. Relacionándolo un poco con la teoría del Incentivo
Positivo, los factores que determinan lo que comemos dependen de factores como el
sabor, lo aprendido en cuanto a los efectos de la comida – por experiencias directas o
por influencia externa-, tiempo sin comer, personas que haya a nuestro alrededor, etc.
Por tanto, la selección de la comida es mas bien un mecanismo aprendido (Pinel, 2001).
Según Baker y Booth (1989) y Lucas y Sclafani (1990), los seres humanos y otros
animales aprenden de sus congéneres lo que deben comer (Pinel, 2001).
Aquí también interviene el factor social y la influencia de pares, un ejemplo es la
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dieta, un factor de riesgo de los TCA, el cual es un recurso sugerido por otros o se
recurre a él al observar un supuesto beneficio en los demás, que se perciben como
modelo a seguir, sin tomar en cuenta factores metabólicos individuales.
Un factor importante entonces es la creencia de que el consumo de un alimento
en particular investirá al cuerpo con alguna característica en especial (Caballero et al.,
2008). Es así como se aprende a tener aversión a alimentos con alto contenido calórico y
carbohidratos por temor al sobrepeso, principalmente por el miedo al rechazo y prejuicio
a las personas obesas, por ser considerado poco atractivo y por la atribución de
habilidades y aptitudes supuestamente menores a quien lo padece.
4.2. Modelo Sociocultural.
Desde la perspectiva de este modelo, la patología alimentaria puede tener como
desencadenante la presión y disfunción familiares, la presión por parte de los pares y de
uno mismo ante la influencia de los medios de comunicación, que bombardean día con
día con mensajes de que la felicidad y el atractivo se consiguen sólo si se está dentro de
los cánones de belleza y estatus social alto.
Según Bruch (1973; citado por Raush y Bay, 1990), la mayoría de las pacientes
con trastornos anoréxicos y bulímicos tienen antecedentes de crisis familiar, por nula
resolución de conflictos en la pareja, así como una presión constante hacia los hijos
reflejada en la sobreprotección, la ambición y exigencia de éxito. De acuerdo con
Vandereycken et al., (1991), las relaciones entre los miembros de la familia pueden ser
excesivamente estrechas y con demasiadas implicaciones interpersonales, y las
relaciones entre los padres se consideran como pobremente afectivas.
Minuchin et al., (1978; citado por Halgin y Krauss, 2004) afirman que los TCA
son una búsqueda de independencia paterna, como una expresión somática de los
conflictos de casa en la cual no existe comunicación efectiva, en la que los padres
recurren a la búsqueda de alianzas. Esta situación puede llegar al punto en que los hijos
sienten una responsabilidad para proteger a la familia, por lo que la mayoría de los casos
de anoréxicas y bulímicas intentan desviar con su trastorno dicha problemática, y si lo
consiguen en cierta medida, se refuerza su sintomatología.
Sin embargo, las conclusiones que existen en cuanto a la relación de la patología
alimentaria con las relaciones familiares caóticas no pueden ser del todo válidas dado a
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la escasa validez y control de los mismos (Vandereycken et al., 1991). Otras
características identificadas en las familias con un caso de TCA son la resistencia al
cambio y la sobreprotección (Laliberte, 1999; Ávila, 1993 y Kuba, 2001; citados en
López et al., 2005).
Por otro lado, la influencia de modelos estéticos de extrema delgadez es uno de
los principales factores socioculturales que potencializa la presencia de TCA, así como
los mensajes publicitarios y la promoción de productos para adelgazar (Vázquez et al.,
2000). Son principalmente los medios publicitarios los que ejercen una gran influencia
para que las jóvenes en su mayoría, busquen tener una figura esbelta, por lo que se
someten a dietas estrictas, siendo un factor de riesgo para anorexia y/o bulimia (Álvarez
et al., 2000). Aunque en años recientes han cambiado la promoción de la reducción de
peso como un beneficio para la salud, aun persiste la asociación de ésta con aceptación
social y atractivo más que como una forma de evitar enfermedades.
Actualmente, la publicidad de productos para adelgazar está al por mayor, sobre
todo en ciertas épocas del año, como lo son durante y después de días festivos, en los
que se acostumbra comer en exceso: programas de dietas estrictas o la utilización de
productos como té, líneas de alimentos light, pastillas, ungüentos y cremas para reducir
medidas, etc. Stice et al., (1994; citado en Toro, 2006) sintetizaron las vías de influencia
de los medios en la generación de síntomas de los TCA, esquematizado en la figura 2.
Figura 2.- Los medios de comunicación en el desarrollo de TCA según Stice et al. , (1994; citado en Toro,
2006).
EXPOSICIÓN A MEDIOS DE COMUNICACIÓN
ADOPCIÓN DE ROL SEXUAL
(FEMENINO-MASCULINO)
INTERIORIZACIÓN DEL CUERPO
FEMENINO/MASCULINO
INSATISFACCIÓN CORPORAL
SÍNTOMAS DEL TCA
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En realidad, se percibe una notable dualidad en los anuncios publicitarios, a
pesar de que algunos se esfuerzan por llevar a la comunidad la idea de que la salud es la
única fuente de bienestar físico y emocional, por otro lado están los comerciales de
cientos de productos para bajar de peso y reducir medidas en los cuales se presenta a la
obesidad como símbolo de insatisfacción, siendo el público femenino el más
susceptible, aunque recientemente ha tenido auge el cuidado personal y del aspecto por
parte de los varones, sobre todo por los denominados “metrosexuales”. Dicha presión
ha originado la presencia de otros trastornos como la Vigorexia, un trastorno que fue
descrito por primera vez por Pope et al., (1993; citado en Baile, 2003), el cuál se
caracteriza por preocupación por la masa muscular global.
De nuevo remarcamos que es en la adolescencia donde hay mayor
susceptibilidad a los mensajes publicitarios en su necesidad de encontrar la forma de
reafirmar su identidad. Es común que admiren a un personaje de moda, cantante, actor,
deportista, etc., a quienes imitan al considerarlos como atractivos. En revistas, televisión
e Internet se puede ver como los personajes considerados como bellos, exitosos y
atractivos son delgados. Hasta los juegos y caricaturas para niños venden la idea o el
concepto de delgadez como representación de belleza, o bien, el sobrepeso como
negativo o factor de rechazo social. Un ejemplo clásico es la muñeca Barbie y la línea
de nuevas muñecas como Bratz y My Scene.
Otro fenómeno son los llamados Reality Shows, en los que se tiene acceso a
diversos tipos de contenidos, las personas son sometidas en muchas ocasiones a juicios y
valoraciones por parte del público, la mayoría de las veces de acuerdo a las
características físicas. Existe una variante de estos programas en el que se ridiculiza a
las personas que no poseen cierto atractivo físico o bien, muestran como se someten a
régimen de dieta y ejercicio a personas con altos índices de sobrepeso, tanto hombres
como mujeres. En los programas de comedia, es común encontrar al “gordito (a)” que es
blanco de las humillaciones y burlas de los demás.
Cabe hacer énfasis en el carácter multifactorial de los TCA, que si bien es cierto
que la cultura y los factores sociales tienen gran influencia, es importante remarcar que
existen otras variables que en conjunto a todo esto puedan elicitar un desorden de la
conducta alimentaria.