solicitud de factibilidad de dación de servicios nº

Fecha Ingreso
SOLICITUD DE FACTIBILIDAD DE DACIÓN DE SERVICIOS Nº
Tipo de
Instalación
Nueva
existente
Cambio diámetro
Regularización
Ampliación
1. ANTECEDENTES DEL SOLICITANTE:
En caso de ser distinto al Propietario, debe estar debidamente autorizado por éste.
Nombre
RUT
Dirección de envío
Ciudad
e-mail
Teléfono/Fax
2. ANTECEDENTES DEL PROPIETARIO:
Nombre
RUT
Dirección
Ciudad
e-mail
Teléfono/Fax
NOTA: Adjuntar fotocopia de Cédula de Identidad del Propietario.
3. ANTECEDENTES DEL PROYECTISTA:
Nombre
RUT
Profesión
Dirección
Ciudad
e-mail
Teléfono/Fax
4. ANTECEDENTES DEL INMUEBLE/TERRENO:
Croquis de Ubicación
Dirección
Entre calles
y
Ciudad
Superficie
m2
¿bajo cota de rasante o solera?
SI
NO
¿Tiene Arranque de Agua Potable?
NO
SI
¿Tiene Unión Domiciliaria?
NO
SI
NO
SI
Terreno
¿Posee fuente propia de abastecimiento de agua?
¿Posee solución particular de alcantarillado?
NO
SI
Nº de Servicio o de cliente
¿Tiene
medición?
Capacidad
¿Tiene
medición?
Capacidad
SI
NO
m3/día
SI
NO
m3/día
NOTAS:
1. Adjuntar Certificado de Número del inmueble emitido por la Municipalidad respectiva y antecedentes que
acrediten el dominio sobre la propiedad
2. Si posee sistemas propios de Agua potable y/o alcantarillado, debe adjuntarse descripción general de los
sistemas, indicando capacidad.
5. ANTECEDENTES DEL PROYECTO:
Descripción general:
Datos Proyecto
Agua Potable:
Consumo estimado (m3/día)
Consumo conexión provisional (m3/día)
Aguas Servidas:
Caudal (UEH o m3/día)
Volumen máximo de descarga (m3/día)
Tipo Proyecto (marcar con una X)
Características
Nº dormitorios
Nº baños
Nº viviendas
FSV del SERVIU
Loteo
Conjunto Habitacional (Ley de
Copropiedad Inmobiliaria )
Nº Edificios
Nº Deptos./Edif.
Nº Pisos/Edif.
Nº Alumnos Ext.
Nº Alumnos mp.
Nº Alumnos Int.
Edificios
Establecimiento Educacional
Nº Trabajadores
Tipo (indicar)
Otro (oficina, local comercial,
restaurante, industria, etc.)
Superficie
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
Superficie/Edif.
m2
m2
Almuerzo
SI
NO
Superficie
m2
6. ANTECEDENTES ACTIVIDAD ECONÓMICA (para inmuebles no destinados a uso habitacional):
Descripción general :
¿Usa agua en su proceso productivo?
Consumo Agua Potable estimado
SI
¿Genera Riles?
NO
m3/mes
Descripción Actividad Económica
indique código CIIU. Si no lo conoce, detallar actividades a
continuación
Mineras
Pesqueras
Combustibles
Agrícolas
Forestales
Construcción
Ganaderas
Vinos y bebidas
Otra:
Actividades:
Restaurantes
Talleres Mecánicos
Servicentros
Maestranzas
Lavanderías
Hospitales y Clínicas
Laboratorios
Curtiembres
Carne y derivados
Lácteos y derivados
Productos del mar
Curtiembres
Maderas y muebles
Pinturas y barnices
Faenamiento aves,
animales y otros
SI
NO
Códigos CIIU
Componentes Residuos:
Aceites y grasas
Desechos Biológicos
Combustibles
Metales pesados
Otros (detallar
NOTA: SE DEBE DAR ESTRICTO CUMPLIMIENTO AL DS MOP 609/98 Y ARTÍCULO 45º DFL MOP 382/88.
Firma del Proyectista
Firma del Solicitante
NOTA: EL PETICIONARIO ACREDITA LA VERACIDAD DE LOS ANTECEDENTES PROPORCIONADOS Y ASUME LA
RESPONSABILIDAD SOBRE ÉSTOS.
Uso exclusivo de la Empresa:
Recibido por
Ciudad
Timbre recibido (indicar fecha)
Firma persona que recibe