PIELONEFRITIS AGUDA
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PIELONEFRITIS AGUDA Marta M. Ruiz Serrano R3 MF y C Hospital La Inmaculada Huércal-- Overa Huércal RECUERDO ANATÓMICO ESTRUCTURA DE RIÑÓN Corteza Arteria Renal Vena Renal Uréter Médula Pelvis Renal INTRODUCCIÓN Infección de pelvis y parénquima renal Afectación general del paciente de forma brusca Representa 4% de todas infecciones del tracto urinario Necesaria hospitalización de alto porcentaje ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Gram negativos principales causantes E. Coli 47% Proteus spp 14% Pseudomona spp 12% Klebsiella 8% Enterobacterae spp 6% Salmonella spp 5% Otros 8% Gram positivos (Enterococo, Stafilococo epidermidis y aureus) están incrementando, sobre todo en infecciones nosocomiales Según algunos autores, E. Coli es responsable de al menos el 80% de las P. A. no complicadas En caso de P. A. complicadas, gérmenes como Proteus mirabillis, Klebsiella pneumoniae ó Pseudomona aeuroginosa están relacionados con instrumentación urológica o inmunidad comprometida El ascenso retrógrado desde vejiga provoca una colonización bacteriana creando reacción inflamatoria: 1. afectación pielocalicial y medular en poco severos 2. afectación todo parénquima o abcesificarse en cuadros severos 3. en DM puede asociarse Necrosis papilar o Pielonefritis enfisematosa Si no hay uropatía obstructiva previa: la afectación de la función renal es rara. El tratamiento adecuado produce la recuperación morfológica completa de la unidad renal CLÍNICA Signo constante: FIEBRE Escalofríos, naúseas y vómitos Dolor en flanco y ángulo costovertebral Síndrome irritativo miccional: disuria polaquiuria urgencia miccional tenesmo vesical Amplio espectro: mínimas molestias shock La clínica puede confundirse con colecistitis aguda, neumonía o empiema del ángulo costofrénico Cólico nefrítico: no presenta cuadro séptico DIAGNÓSTICO CLÍNICO Apoyado en análisis microscópico del chorro medio de orina (>10 leucocitos por campo: piuria) Sangre: Leucocitosis Reactantes de fase aguda ( PCR, fibrinógeno…) En todos los casos: UROCULTIVO En pacientes hospitalizados: Hemocultivos Los estudios de imagen PUEDEN resultar útiles si hay duda diagnóstica Siempre en P. A. Complicada En las P. A. no complicadas su uso es cuestionable, no acuerdo en la literatura médica: RX ABDOMEN (descartar posibles litiasis o pielonefritis enfisematosa) enfisematosa) ECOGRAFÍA: buen método para descartar dilatación de la vía urinaria Dilatación vía urinaria, pelvis renales TAC: zonas de inflamación parenquimatosa abcesos intrarrenales o afectación de grasa perirrenal GAMMAGRAFÍA CORTICAL: ⇝ diferenciar entre infección del tracto urinario inferior y superior ⇝ detección de anomalías focales en P. A. La utilidad clínica práctica de los estudios de imagen es muy reducida ya que sólo en determinados casos de p.A. Complicada van a cambiar la pauta de actuación TRATAMIENTO Principios básicos: - Esterilizar la orina (antibiótico) - Aliviar el dolor y la fiebre - Suprimir la infección renal evitando así la recaída - Prevenir la cicatrización cortical EL TRATAMIENTO PRECOZ Y DE DURACIÓN CORRECTA REDUCIRÁ LA CICATRIZACIÓN RENAL El tratamiento de P. A. es con ANTIBIÓTICO Se requiere que alcance suficiente concentración sérica para conseguir suficiente concentración urinaria y renal En estudios experimentales se ha visto que los AMINOGLUCÓSIDOS alcanzan concentraciones 100 veces superior intrarrenal que en suero. También se ven favorecidas las QUINOLONAS y BETABETALACTÁMICOS, aunque en menor medida La sensibilidad de E. Coli está cambiando: 25-35% de resistencias a ampicilina, amoxicilina y 25cefalosporinas de primera generación Aumento de incidencia de Gram +, saber: - Enterococo aumenta su resistencia a Ampicilina - S. epidermidis y aureus son penicilín - resistente y progresivamente meticilín - resistente Posibles causas de fracaso de tratamiento: - obstrucción urinaria - cuerpo extraño en la vía urinaria - resistencia bacteriana - infección por nuevo patógeno - persistencia por tratamiento de duración insuficiente Entre el 2º y 4º día de tratamiento la mejoría clínica y analítica debe ser evidente NO REEVALUACIÓN Tratamiento debe durar entre 1010-20 días Efectividad demostrada de tratamiento orales en P. A. no complicada: Ampicilina Amoxicilina-- amoxicilina/clavulánico Amoxicilina Cefalosporinas de primera generación (cefadroxilo, cefalexina, cefalotina, cefazolina, cefradina) Quinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino) Aminoglucósidos COMPLICACIONES Y SEGUIMIENTO Tratamiento empírico seguimiento inicial estricto (volver si no mejoría en 4848-72 h) Urocultivo al mes: curación fracaso terapéutico recaída recurrencia reinfección superinfección COMPLICACIONES MÉDICAS: Shock séptico y CID Absceso renal Infecciones metastásicas (inmunocomprometidos) SHOCK SÉPTICO: BACTERIEMIA: paso de bacterias a sangre no consecuencias patológicas consecuencias patológicas produciendo reacciones sistémicas daño endotelial SEPSIS SEPSIS HIPOTENSIÓN ARTERIAL (TA <90 mmHg o disminución > 40 mmHg de la basal) SHOCK SÉPTICO: HIPOPERFUSIÓN Oligo-anuria OligoAlteración de conciencia Acidosis láctica Diagnóstico de sepsis: 2 de los siguientes SIGNOS CLÍNICOS DE LA SEPSIS: - Temperatura > 39ºC o < 36ºC - Frecuencia cardiaca > 90 lpm - Frecuencia respiratoria > 20 por min - Leucocitos > 12.000/ml, < 4.000/ml o >10% formas inmaduras No tratamiento adecuado SHOCK SÉPTICO TRATAMIENTO DEL SHOKC SÉPTICO - Antibioticoterapia de amplio espectro de modo empírico - Medidas de soporte: Sueroterapia Vasopresores (dopamina o dobutamina) Ventilación asistida PAUTAS DE ACTUACIÓN 1. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA 2. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA 1. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA Historia clínica Constantes básicas Hemograma Función renal Coagulación Sedimento Urocultivo Rx simple de abdomen Diagnóstico clínico de P. A. no complicada: pautamos tratamiento de entrada: - Clínica moderada: moderada: ciprofloxacino 500mg cada 12 horas durante 14 días - Clínica severa o recurrente: recurrente: ciprofloxacino 400mg iv/12 h y seguir pauta vo hasta completar 14 días si se da alta por mejoría clínica ó pautas de 7 días de aminoglucósidos - Embarazadas Embarazadas:: ceftriaxona 1g cada 24 h iv completando con amoxicilina o cefalosporinas de 1ª generación oral Si urocultivo tras fin de tratamiento es negativo: no más exploraciones 2. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA Historia clínica Constantes básicas Hemograma Función renal Coagulación Sedimento Urocultivo Rx simple de abdomen ECOGRAFÍA RENAL (descartar obstrucción urinaria) Pautamos: Ampicilina (500mg cada 66-8 h iv) + Aminoglucósido iv (ej: tobramicina 200mg iv/24h) Hasta mejoría clínica alta con antibiótico según antibiograma completando 3 semanas INMUNOCOMPROMETIDOS: Imipenem 500mg/6 h iv ó Aztreonam 1g /8/8-12 h iv seguimiento estricto hasta urocultivos -
