C04-AD-02-UAIP.HER01 v02.1
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ATENCIÓN INTEGRAL AL CIUDADANO Código C04-AD-02-UAIP.HER01 ATENCIÓN DE DENUNCIAS, QUEJAS, RECLAMOS Y OTROS ATENCIÓN DE QUEJAS, AVISOS, RECLAMOS Y DENUNCIAS FORMATO PARA INTERPONER QUEJA Fecha: _______________________________________ Versión No. 02 Página 1 de 2 Referencia: _________________________________________ I. DATOS DEL INFORMANTE. Nombres: _______________________________________ Apellidos: _________________________________________ Sexo: M F Edad: ______________ Tipo de Documento: ____________________________________ N° de Documento: ___________________________ II. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS: Exponer qué y cómo ocurrió, nombre y cargo de la persona involucrada, si hay efectos por lo sucedido, cuándo y dónde ocurrió y si sigue ocurriendo. __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ MEDIO DE NOTIFICACIÓN: Teléfono: _____________________ Correo Electrónico: __________________________________________________ Otro: ________________________ Firma: _______________________________________
