exploración del conducto biliar común y coledocoscopia
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Capítulo 8 • ENFERMEDAD BILIAR BENIGNA Y ANASTOMOSIS 109 EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO BILIAR COMÚN Y COLEDOCOSCOPIA INDICACIONES PARA LA EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO BILIAR COMÚN El propósito de la exploración del CBD por coledocolitiasis es detectar y remover todos los cálculos dentro del sistema ductal biliar. Las indicaciones absolutas para la exploración del CBD son (1) cálculos palpables en el CBD, (2) ictericia con colangitis, y (3) un cálculo observado en una colangiografía intraoperatoria (Fig. 8-16). Aun cuando coexistan expertos en endoscopia, radiología o laparoscopia local, todavía hay indicaciones para la coledocotomía abierta: 1. Pacientes con cálculos múltiples de CBD que no son candidatos para esfinterotomía endoscópica o en quienes el abordaje endoscópico esté comprometido (e.j., la presencia de divertículos duodenales o después de una gastrectomía previa). 2. Pacientes con cálculos vesiculares e ictericia concomitante o colangitis supurativa aguda que no pueden ser tratados por esfinterotomía endoscópica. 3. Pacientes en quienes la colecistectomía abierta se realiza por diferentes razones, tales como sospecha de cáncer o de la presencia de una fístula bilioentérica o síndrome de Mirizzi, a quienes deberían realizárseles una palpación del CBD y una colangiografía intraoperatoria; si se ve el cálculo del CBD, puede ser necesaria la coledocotomía. 4. Pacientes a los que durante la colecistectomía laparoscópica concomitantemente se les encuentran cálculos del CBD por colangiografía, y el cirujano decide que no pueden ser removidos intraoperatoriamente en la laparoscopia o postoperatoriamente por una esfinterotomía endoscópica. Figura 8-16. Colangiografía intraoperatoria que muestra un pequeño cálculo en el conducto biliar intrapancreático distal, no dilatado, insospechado por el cirujano. 110 Sección III • Vías biliares TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO BILIAR COMÚN La exploración del CBD deber ser a través de una coledocotomía supraduodenal. Aunque los cálculos impactados en la ampolla pueden descomponerse y removerse por un abordaje supraduodenal, probablemente deberían ser removidos por medio de una esfinteroplastia transduodenal debido a que esta es menos traumática. Coledocotomía supraduodenal y exploración del conducto biliar común Exposición El hígado y el ángulo hepático del colon se retraen superiormente. El epiplón menor y el estómago se retraen a la izquierda. Se realiza la maniobra de Kocher (Fig. 8-17). Técnica La abertura debe estar en la parte baja del CBD supraduodenal (Fig. 8-18). Un conducto cístico que yace anteriormente o apilado cerca del CBD puede ser fácilmente abierto por error (Fig. 8-19). La bilis se aspira y se envía para cultivo. Se introduce un catéter balón de Fogarty (Fogarty et al., 1968) dentro del CBD (Fig. 8-20) y se pasa dentro del duodeno (Fig. 8-21). El balón se infla y el catéter se retira hasta que choque con la papila. La segunda porción del duodeno y la cara posterior de la cabeza del páncreas se palpan y se identifica el balón. Cualquier cálculo presente, generalmente, se puede sentir al chocar contra el eje del catéter. El balón se desinfla y se retira gentilmente a través de la papila; esta es detectada por un alivio repentino en el empuje del catéter. El balón se reinfla inmediatamente (Fig. 8-21). El catéter se sujeta con la jeringa en la mano izquierda; con una suave tracción superiormente mediante el fórceps ubicado en la mano derecha del cirujano, el catéter se hala gradualmente hacia arriba al sitio de la coledocotomía (Fig. 8-22), teniendo cuidado para prevenir que cualquier cálculo se deslice dentro del árbol biliar proximal. El catéter se retira, se reinserta hacia arriba dentro de cada conducto biliar principal y el procedimiento se repite. El CBD se irriga entonces con solución salina. Se pueden evacuar los cálculos pequeños, el sedimento y los detritus entonces. Figura 8-17. A, La vesícula biliar se ha removido. La línea punteada indica la incisión en el retroperitoneo para permitir la movilización del duodeno a través de la maniobra de Kocher (B). Capítulo 8 • ENFERMEDAD BILIAR BENIGNA Y ANASTOMOSIS 111 Figura 8-18. Dos finas suturas de polidioxanona 3-0 o poligliconato 3-0 910 (Vicryl) se usan para levantar y tensar el conducto biliar común (CBD) por una incisión de cerca de 1 ó 2 cm de longitud, dependiendo del tamaño del conducto y del tamaño del cálculo. Si el CBD no está tenso, se pueden provocar daños a la pared posterior o hacer una incisión irregular. Figura 8-19. A, El conducto cístico se puede ubicar anterior al conducto biliar común (CBD) y se puede abrir por error. B, El conducto cístico puede pasar paralelo al CBD con una entrada baja simulando un conducto dilatado. Figura 8-20. Se introduce un catéter de Fogarty dentro del conducto con fórceps, usando la mano derecha. La mano izquierda del cirujano sostiene el duodeno movilizado y permite la palpación del paso del catéter y de cualquier cálculo dentro de la poción intrapancreática del conducto biliar común. 112 Sección III • Vías biliares Figura 8-21. A, El catéter de Fogarty se une a la jeringa y el balón se infla en el duodeno. B, El catéter de Fogarty se retrae con el balón hacia la papila. C y D, El balón se desinfla y se retira gentilmente hasta que se desliza a través de la papila; el balón se reinfla.
