Localización bilateral y simetría del núcleo subtalámico

ORIGINAL
G. LÓPEZ-FLORES, ET AL
Las crisis de etiología idiopática tienen mejor resultado, y las
crisis parciales complejas, peor. Se analizan los factores que pudieron influir en los distintos grados de respuesta. Conclusiones.
El TPM fue eficaz en todos los tipos de crisis. El 24% de los pacientes se libró de las crisis, y se elevó el porcentaje total de respondedores al 64%. Ningún paciente abandonó el estudio por intolerancia a la medicación. [REV NEUROL 2003; 37: 401-4]
Palabras clave. Eficacia. Epilepsia refractaria. Libres de crisis. Seguridad. Topiramato.
As crises de etiologia idiopática têm melhor resultado e as crises
parciais complexas pior. Analisam-se os factores que puderam
influir nos distintos graus de resposta. Conclusões. O TPM foi
eficaz em todos os tipos de crise. 24% dos doentes livraram-se das
crises, e elevou-se a percentagem total de respostas para 64%.
Nenhum doente abandonou o estudo por intolerância à medicação.
[REV NEUROL 2003; 37: 401-4]
Palavras chave. Eficácia. Epilepsia refractária. Livres de crises.
Segurança. Topiramato.
Localización bilateral y simetría del núcleo subtalámico
G. López-Flores a, J.M. Morales a, J. Tejeiro-Amador a, R. Fernández-Melo a, L. Álvarez-González a,
R. Macías-González a, O. Cruz-García b, E. Fermín-Hernández b, E. Palmero a,
R. Rodríguez-Rojas a, M. Carballo-Barreda a, G. Mosquera-Betancourt b
SUBTHALAMIC NUCLEUS TARGETING AND SPATIAL VARIABILITY
Summary. Aim. The effectiveness of anatomic localization of the subthalamic nucleus (EAL) was assessed and the mapping method
is described here. The symmetry of contralateral nuclei (SCN) was analyzed on 11 parkinsonian patients submitted to bilateral
subthalamotomy with ablative lesioning. Patients and methods. To assess EAL the percentage so much of first trajectory (p1) as
the total of trajectories (pt) that hit the target and the rest of subthalamic nucleus average distance (d) was calculated. The anatomic
localization error (ε) is determined as a difference between first trajectory coordinates with those of medial determined nucleus
point, through electrophysiological data as to the statistical significance of this error. SCN is analyzed by contrasting equality
hypothesis at the nucleus maximum height alongside a trajectory, average electrophysiological position center and spatial distribution of all intranuclear recordings found in each hemisphere in all patients. Results. The pi, pt and d obtained values were 86.36%,
86.13% and 1.41±1.01 mm respectively. The ε value was greater in anteroposterior direction of 1.11±0.83mm without statistical
significance. The average number of recorded trajectories for the first procedure was 6.45 and 6 for the second. The asymmetry
of contralateral nucleus was not significant. Conclusions. An indirect method with CT brain images and a new electrophysiological
mapping method with a multiunitary recording for first and second nucleus is safe enough and it yields a high effectiveness in
anatomofunctional nucleus localization. The nucleus of a same patient are symmetrical. There is little space variability among
patient non related to the differences in the intercomisural distance. [REV NEUROL 2003; 37: 404-12]
Key words. Parkinson’s disease. Stereotactic functional surgery. Stereotactic localization. Subthalamotomy. Subthalamus.
INTRODUCCIÓN
Recibido: 25.02.03. Recibido en versión revisada: 16.06.03. Aceptado: 25.06.03.
registro eléctrico, ha sido ampliamente descrita, y parece determinante para la localización del NST en particular [4,9,20,28]. El
subtálamo, por su localización, forma, posición espacial compleja y tamaño reducido, parece demandar un óptimo método de
localización, sobre todo cuando se realiza con el objetivo de realizar cirugía ablativa.
En este trabajo evaluamos un método de localización anatómica indirecta con imágenes estereotácticas de tomografía axial computarizada (TAC), con la utilización de imágenes preoperatorias no
estereotácticas de resonancia magnética (RM); en la cirugía bilateral, en igual tiempo quirúrgico, se describe nuestro método de
cartografiado electrofisiológico para la confirmación funcional
óptima del blanco quirúrgico. Además, por primera vez, se comunica un estudio que evalúa la simetría de los núcleos en los mismos
pacientes y la variabilidad espacial entre ellos, así como su significación en la cirugía bilateral en el mismo tiempo quirúrgico.
a
Departamento de Neurocirugía y Clínica de Trastornos del Movimiento.
Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). b Departamento de Neurocirugía y Radiología. Centro de Investigación Médico-Quirúrgica (CIMEQ). La Habana, Cuba.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes y datos
El núcleo subtalámico (NST) puede considerarse como un prototipo de blanco ideal en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad
de Parkinson (EP), y actualmente se está investigando en muchos
centros. Las principales experiencias comunicadas respecto a este
blanco quirúrgico se concretan en su estimulación crónica [1-20],
pero todavía es un atractivo blanco de lesión [21-33] para la mejora
efectiva de muchos signos de la EP. Sólo en algunos artículos se
describe en detalle el método para la localización del núcleo
[4,9,16,19,20,31], y sólo en un reducido número se detiene a
evaluar la efectividad de dichos métodos [16,20].
La combinación de la localización directa e indirecta mediante imágenes radiológicas y el refinamiento electrofisiológico con
Correspondencia: Dr. Gerardo López Flores. CIREN. Ave. 25, n.º 15805,
e/ 158 y 160, Playa. CP 11300 Ciudad de la Habana, Cuba. E-mail: gerardo
@ciren.neuro.cu.
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
404
Se realiza una revisión retrospectiva de los datos acumulados durante las lesiones ablativas bilaterales del NST, en igual tiempo quirúrgico, en 11 pacientes
(nueve hombres y dos mujeres, con un promedio de edad de 51 años y un
intervalo de 46-66 años), con EP idiopática. Todos los procedimientos los
REV NEUROL 2003; 37 (5): 404-412
LOCALIZACIÓN DEL SUBTÁLAMO
realizó el mismo grupo quirúrgico en el Centro Internacional de Restauración
Neurológica, en el período de 1998 al 2000; el protocolo lo aprobó previamente
el comité de ética médica de la institución, y todos los pacientes ofrecieron su
consentimiento informado escrito acorde con la declaración de Helsinky.
A los pacientes se les realizó una evaluación preoperatoria, que incluyó
un examen neurológico y neuropsicológico, TAC, RM y la evaluación del
UPDRS con vídeo durante el período de off (core assessment program for
intracerebral transplantations) [34].
Colocación del sistema estereotáctico
Se usó el sistema estereotáctico cubano Estereoflex [28] (Tecnosuma Habana, Cuba). La fijación del anillo al cráneo se realizó por cuatro puntos, previa
anestesia local en cada uno de ellos. Se practicó un rasurado mínimo del cuero
cabelludo.
Para lograr un mejor paralelismo entre el plano del anillo estereotáctico y
el plano axial que contiene las comisuras, se tuvieron en cuenta los siguientes
aspectos:
1. Usar barras o guías para el conducto auditivo externo, de forma tal que el
plano del anillo sea perpendicular al plano mediosagital, y se evite la
inclinación coronal del anillo –inclinación entre el plano del anillo y el
plano axial que contiene las comisuras, medida sobre el plano coronal que
pasa por el punto medio intercomisural (PIC)– y su rotación –medida por
el ángulo entre la línea intercomisural y el eje del anillo en la dirección
anteroposterior, sobre el propio plano del anillo– con relación a la cabeza.
2. Lograr una inclinación sagital del anillo –inclinación entre el plano del
anillo y el plano axial que contiene las dos comisuras, medido sobre el
plano medio sagital– correspondiente a un ángulo entre 10º y 15º entre éste
y la línea imaginaria orbitomeatal –entre el borde superior del conducto
auditivo externo y el ángulo inferolateral de la órbita–.
Adquisición de las imágenes
Se realiza una RM preoperatoria (1,5 T, Siemens, Alemania), no estereotáctica, con cortes axiales en T1 y T2, y coronales en T2 e IRSE, y se alinean
meticulosamente con el plano intercomisural, y las coronales perpendiculares
a este plano; los protocolos de obtención son similares a otros previamente
publicados [1,16,20,28,35].
Se utiliza TAC helicoidal (Al Star Siemens, Alemania) y se obtienen imágenes colocando el gantry en 0º, y garantizando que existiera un paralelismo
entre el gantry y el anillo estereotáctico fijado a la cabeza del paciente.
Todas las imágenes se obtuvieron con una matriz de 512 × 512 puntos y un
campo de visión de 240 mm, donde se incluyeron las referencias del sistema
estereotáctico. Las imágenes axiales se transfirieron a un ordenador personal
instalado en la estación de planificación, dentro de la unidad quirúrgica.
Planificación quirúrgica y selección del primer blanco a registrar
Utilizamos el sistema de planificación STASSIS (CIREN, Habana, Cuba)
[28], sobre las imágenes tomográficas originales o reconstruidas, combinadas
con imágenes coronales y sagitales reconstruidas y empleamos referencias
anatómicas vecinas para determinar la localización de la comisura anterior
(CA) y la posterior (CP). En ocasiones, el plano de las comisuras no se obtiene
de las imágenes originales y se logra con imágenes reconstruidas [36,37].
Igualmente, se pueden calcular inclinaciones en cualquier dirección del anillo
con respecto a la línea y al plano intercomisural [28]. En el programa STASSIS se incluye una versión digitalizada por nuestro grupo del atlas de Schaltenbrand y Wahren [38], que se ajusta a la anatomía del paciente y se usa como
guía para mostrar siempre la orientación espacial del núcleo [28].
Nuestra estrategia de localización anatomofuncional con registros electrofisiológicos de un sólo tracto cada vez, se realiza con el empleo de un método
de localización indirecto sobre imágenes de TAC estereotáctica e imágenes
de RM preoperatorias no estereotácticas [28,39]. Se prefirió que el primer
trayecto de registro se realizara con las coordenadas de un punto anatómico
aparente que se corresponda con el centro anatómico tridimensional del NST.
La estrategia utilizada para localizar el núcleo la usamos desde 1995 [21,22,
28,29,31] y fue la siguiente: 2-3 mm posterior al PIC, 4 mm inferior al plano
intercomisural, y entre 11 y 13 mm lateral a la línea media (otros grupos han
usado el mismo método indirecto [16,19,20,35]). Se realizaron trayectorias
parasagitales de 0-15º, con una inclinación de 65o en la dirección anteroposterior con relación al plano intercomisural.
Para definir el primer tracto de registro en el núcleo contralateral, se tuvo
en cuenta la información electrofisiológica del cartografiado del primer nú-
REV NEUROL 2003; 37 (5): 404-412
cleo, se seleccionó un primer punto en la zona central de la proyección en
espejo de la información electrofisiológica del primer núcleo, y se tuvo siempre en cuenta los posibles errores en la colocación del anillo.
Cartografiado del núcleo con microrregistro
multiunitario y confirmación electrofisiológica
Después de la trepanación con anestesia local, se introduce la cánula con el
semimicroelectrodo bipolar concéntrico (acero-acero), con un diámetro externo de 0,3-0,4 mm, punta de 10-20, distancia interpolar de 0,2-0,3 mm e
impedancia eléctrica de 100 kΩ (Unique Medical Co Ltd, Tokyo, Japón),
para iniciar la exploración electrofisiológica. La actividad neuronal multiunitaria se registró y visualizó en un ordenador personal con la ayuda del
programa informático para el registro y procesamiento digital NDRS (CIREN,
Habana, Cuba) [40-42]. El electrodo se hace avanzar lenta y continuamente,
bajo visión y audición de la actividad eléctrica multiunitaria, hasta un punto
15-20 mm superior al blanco. A partir de este momento, se mueve con el
micromanipulador, para reconocer con precisión la salida del tálamo y la
entrada en el subtálamo. Después de alcanzado el punto planificado, se
registra entre 5 y 10 mm más basal, para terminar de registrar la región
subtalámica. Se realizan subsecuentes tractos a una distancia variable del
primero de 1,5-2 mm, para encontrar, mediante desplazamientos anteriores,
el borde anterolateral del núcleo; seguidamente nos movemos en dirección
posterior, para identificar el extremo posterior del núcleo. El resto de los
movimientos dependen de la orientación espacial (tridimensional) aparente
del núcleo, que se construye con la información electrofisiológica obtenida.
Confirmación electrofisiológica
La relación entre las descargas registradas de grupos de células subtalámicas
y el movimiento pasivo y activo de las diferentes partes del hemicuerpo
contralateral (extremidad superior e inferior y región orofacial), se estudió
mediante la audición del registro de la actividad eléctrica con el sistema de
audio del amplificador (NEURONICA, CENIC, Cuba) y se almacenó con el
NDRS, en un modo interactivo de base de datos en cada punto sobre la
trayectoria del electrodo.
Durante el registro multiunitario, se identificaron los grupos de neuronas
subtalámicas, en base a los siguientes criterios:
1. Actividad eléctrica multiunitaria aumentada, caracterizada por una gran
amplitud de descarga, siempre mayor que el tálamo anterior y la parte
reticulada de la sustancia negra.
2. Trayecto caracterizado por una secuencia de actividad eléctrica en relación
con el ángulo de entrada. En nuestra experiencia, caracterizada por actividad talámica (ventrooral), actividad de zona inserta, NST y entrada en la
parte reticulada de la sustancia negra.
3. Respuesta somatotópica de las extremidades y las estructuras orofaciales
en la zona rostrodorsal del núcleo, por debajo del área de actividad talámica
y del plano intercomisural.
4. Las variaciones en la amplitud de estas descargas eléctricas multiunitarias
nos corroboran la posición intranuclear central o en los bordes del núcleo.
Con esta información electrofisiológica acumulada se define y estima el
centro del núcleo registrado –centro electrofisiológico (CEF)–, como el punto
medio de todos los puntos de registro que el equipo quirúrgico clasificó como
pertenecientes al NST.
Microestimulación eléctrica
Se utilizó un equipo de estimulación eléctrica (Nihon Kohoden Corporation,
Tokyo, Japón), para realizar una estimulación con pulsos de corriente de entre
0,1 y 5 mA, con incrementos de 0,1 mA, frecuencias de 60-180 Hz, durante
un tiempo de 1-2 s. Estos pulsos producen una microestimulación bipolar a
través del mismo electrodo de registro en puntos previamente definidos,
donde se registró una mayor actividad eléctrica dentro del aparente NST, así
como en otros puntos, donde la información obtenida nos permite evaluar la
proximidad de otras estructuras cerebrales vecinas.
Evaluación de la efectividad del método,
simetría de los núcleos contralaterales y variabilidad espacial
ELAN
Se realiza un análisis estadístico de los datos obtenidos, tanto de la información anatómica y electrofisiológica como de las observaciones realizadas
durante la intervención para cada registro. Se determina el porcentaje de
405
G. LÓPEZ-FLORES, ET AL
Error
ErrorAntero-Posterior
anteroposterior
12
0
8
6
6
4
2
2
11
Simetría
Para evaluar la simetría de los núcleos contralaterales, se calcula para cada
trayecto la altura del núcleo registrado y se determina el valor máximo en cada
paciente para cada hemisferio; estos valores se comparan estadísticamente (test
ANOVA para la mediana de Kruskal Wallis y test de Wilcoxon para muestras
apareadas; p = 0,05) para contrastar hipótesis de igualdad entre las mismas y
evaluar la simetría en tamaño de los núcleos contralaterales. De igual forma, se
compara estadísticamente, con los mismos test, el centro del núcleo determinado electrofisiológicamente y el de los núcleos contralaterales para cada paciente, y se contrasta la hipótesis de igualdad. Finalmente, se realiza un estudio
de la simetría de los núcleos mediante el análisis visual en un gráfico de todos
los puntos de registro intranucleares y su relación con la línea intercomisural.
Variabilidad
La variabilidad espacial se estima mediante un análisis descriptivo del CEF del
núcleo en cada dirección con relación al PIC. Se sabe que existen diferencias
morfométricas y craneométricas entre pacientes, lo que se expresa en los diferentes valores de la distancia AC-PC; se determina el coeficiente de correlación
lineal y la significación estadística del mismo, entre los diferentes valores de la
distancia intercomisural y el CEF del núcleo, y se toma como referencia el PIC.
RESULTADOS
Precisión en la colocación del anillo
Los estudios de precisión en la colocación del anillo mostraron que el ángulo
de rotación, como promedio, fue 1,02 ± 0,77º (2,73-0o) en el 50% de las intervenciones, y no se presentó esta rotación en el 50% restante. La inclinación
coronal no excedió el valor de 1º en el 30% de las intervenciones, y no se
presentó en el resto. La inclinación sagital promedio fue de 2,56 ± 2,22º (0-6,44º).
Localización anatómica indirecta y primer trayecto de registro
Durante el primer trayecto de registro, el subtálamo se encontró en 19 (86,36%)
de los 22 núcleos estudiados. En los tres procedimientos restantes, la distancia
promedio del blanco de la primera trayectoria al blanco de la trayectoria más
cercana que sí registró el NST fue de 1,41 ± 1,01 mm.
1,
m 18
ay
or
...
0,
79
0,
00
...
or
ay
33
0
primeros trayectos que hacen blanco en el NST (p1), así como la distancia
promedio entre el blanco de las primeras trayectoria que no pasaron por el
subtálamo y el blanco de la trayectoria intranuclear más cercana (d). Además,
se determina el total y el porcentaje de trayectos que pasaron por el núcleo (pt).
El error en la localización anatómica (e) se determina para cada una de las
coordenadas estereotácticas como la diferencia entre la posición del centro
del núcleo determinado electrofisiológicamente y el blanco seleccionado con
la información anatómica para la primera trayectoria a explorar electrofisiológicamente.
406
10
2
1
11
11
m
0,
02
0,
86
1,
71
2,
m 55
ay
or
...
0
2
3
56
1
4
4
80
2
5
1,
4
4
6
04
5
0,
6
8
0,
8
9
Numero
Número de
depacientes
pacientes
12
10
10
Numero de
Número
de pacientes
pacientes
Numero
Número de
de pacientes
pacientes
10
2,
12
2
Error
Error Vertical
vertical
0,
40
Error
Error Lateral
lateral
Figura 1. Histogramas del error de localización anatómica
en las direcciones lateral, anteroposterior
y vertical para los 22
núcleos.
Error de la localización anatómica
La posición del blanco de la primera trayectoria y el centro del núcleo determinado electrofisiológicamente no son significativamente diferentes (p = 0,05,
test ANOVA para la mediana de Kruskal Wallis y test de Wilcoxon para
muestras apareadas). El error de localización vertical fue de 0,5 ± 0,38 mm, de
localización lateral, 1,06 ± 1,0 mm y de localización anteroposterior 1,11 ± 0,83
mm. El histograma de las diferencias en las tres direcciones para cada paciente
se muestra en la figura 1.
Datos neurofisiológicos. Cartografiado del núcleo
con registro cerebral multiunitario
Se realizó un total de 137 trayectos de registro en los 22 procedimientos; de
éstos, el 86,13% fue intranuclear. El promedio de trayectos de registro en el
primer hemisferio cerebral fue 6,45, con un intervalo de 9 a 5, y para el
segundo hemisferio fue de 6, con un intervalo de 10 a 4. Los registros intranucleares para ambos hemisferios, así como el punto medio promedio del núcleo
determinado electrofisiológicamente, se muestran en la figura 2.
En los 118 trayectos que atravesaron el NST, se realizaron un total de 543
puntos de registro intranucleares. De estos trayectos intranucleares, se encontró
descarga excitadora durante la exploración cinestésica en 44; de ellos, los
grupos neuronales que respondieron a movimientos se encontraron en todos los
planos parasagitales, y fueron más representativos en la región dorsal del núcleo. En el sector caudoventral se registró una menor respuesta sensorial. Observamos, igualmente, una organización somatotópica de las células relacionadas con el movimiento en la región sensoriomotora del núcleo. En la zona
rostrodorsal, en la porción lateral, existió una mayor respuesta a los movimientos de la extremidad superior, 47,72% del total de trayectos intranucleares con
respuestas cinestésicas, mientras en la región más medial se encontraron neuronas que respondieron más a los movimientos de la extremidad inferior (52,27%).
Los grupos celulares que respondieron a movimientos orofaciales se localizaron generalmente en sitios intermedios a los anteriores (18,8%).
Microestimulación eléctrica
La estimulación de la zona central del núcleo no evocó movimientos por
estimulación de células subtalámicas. Sin embargo, la estimulación en las
regiones más posteriores da lugar a parestesias con sensación de corrientes en
el hemicuerpo contralateral, presumiblemente debido a la estimulación del
lemnisco medial. En las regiones laterales se evocó contracción muscular
contralateral derivada de la estimulación de las fibras corticoespinales. En las
porciones mediales y posteriores se evocaron movimientos oculares. Esta
respuesta se caracterizó por blefaroptosis y blefarodiastasis, con movimientos oculares de tipo de desviación de la mirada conjugada; esta respuesta pudo
relacionarse con la estimulación de las fibras oculomotoras. En los pacientes
con temblor, se apreció un cese del temblor al estimular las zonas de mayor
organización somatotópica.
REV NEUROL 2003; 37 (5): 404-412
LOCALIZACIÓN DEL SUBTÁLAMO
Figura 2. Registros intranucleares para todos los pacientes, con relación al plano coordenado formado por el plano de las comisuras y dos planos perpendiculares que pasan por el punto medio
intercomisural. Se muestra el punto central del núcleo promedio con el signo +.
Tabla. Análisis de simetría de los núcleos contralaterales, tanto en tamaño como posición anatómica.
Se muestran resultados de la altura máxima del núcleo (altura del núcleo), distancia del centro
electrofisiológico al punto medio intercomisural (Dist. CE-PIC) en las tres direcciones, tanto para
primer como para segundo procedimiento (P1 y P2) y la diferencia entre ambos (Dif.) en cada paciente
(Pac.). DE: desviación estándar; Med.: promedio; Máx.: máximo; Mín.: mínimo.
Pac.
Altura del núcleo
Dist. CE-PIC lateral
P1
P2
Dif.
P1
Dif.
1
8
7
1
11,90 11,74
0,17
2
5
5
0
11,61 12,50
3
5
4
1
4
5
5,5
5
6
6
P1
P2
Dist. CE-PIC vertical
Dif.
P1
P2
Dif.
-4,80 -4,75
0,05
3,46
3,66
0,20
0,89
-5,52 -4,78
0,74
6,21
5,75
0,46
13,39 13,47
0,08
-3,69 -3,38
0,32
4,70
3,89
0,80
0,5
13,91 12,25
1,66
-2,70 -4,47
1,77
2,12
2,50
0,38
4
2
12,68 12,59
0,09
-2,63 -1,71
0,92
3,89
3,48
0,42
3
6
3
14,97 12,36
2,61
-2,14 -5,38
3,24
4,72
5,25
0,53
7
5
6
1
13,73 13,15
0,58
-1,30
0,25
1,54
4,02
5,52
1,50
8
5
5
0
12,81 12,02
0,79
-1,62 -1,25
0,37
3,69
2,83
0,86
9
5
5
0
14,34 14,69
0,34
-0,27 -0,26
0,01
4,54
2,38
2,15
10
5
3
2
13,00 12,80
0,20
-0,53 -2,26
1,73
2,76
3,72
0,96
11
5
6
1
10,44 10,96
0,52
-0,60
0,55
1,15
4,74
4,55
0,19
Med.
5,18
5,14
1,05
12,98 12,59
0,72
-2,35 -2,49
1,08
4,08
3,96
0,77
DE
1,17
1,14
0,96
0,97
0,78
1,74
2,17
0,96
1,10
1,18
0,60
Máx.
8
7
3
14,97 14,69
2,61
-0,27
0,55
3,24
6,21
5,75
2,15
Mín.
3
3
0
10,44 10,96
0,09
-5,52 -5,38
0,01
1,30
P2
Dist. CE-PIC anterior
Simetría y variabilidad espacial del núcleo
La distancia intercomisural, como promedio, fue de 25,76 mm (24,26-29,43).
El ancho del III ventrículo, 4,45 mm (2,93-5,54).
La altura máxima del núcleo sobre la trayectoria del CEF, como promedio, fue
de 5,18 ± 1,17 mm en el primer proceder, y 5,14 ± 1,14 mm en el segundo; no se
encontraron diferencias significativas entre las muestras (p = 0,05, test ANOVA
para la mediana de Kruskal Wallis y test de Wilcoxon para muestras apareadas;ver
REV NEUROL 2003; 37 (5): 404-412
tabla). En estas intervenciones se usaron, para ambos lados, iguales ángulos en sus trayectos.
La diferencia promedio entre las coordenadas
del punto medio del núcleo, determinada electrofisiológicamente, entre un hemisferio y el otro,
fue, en la dirección vertical, 0,77 ± 0,60 mm, en la
dirección lateral, 0,72 ± 0,78 mm, y en la anteroposterior, 1,08 ± 0,96 mm (Tabla); no se encontraron diferencias significativas entre las muestras
en ninguna de las direcciones (p = 0,05, test ANOVA para la mediana de Kruskal Wallis y test de
Wilcoxon para muestras apareadas).
El análisis visual de todos los puntos de registro
intranucleares y su relación con la línea intercomisural, mostrado en la figura 2, apoya igualmente la
hipótesis de que los núcleos del mismo paciente
son simétricos.
La posición del centro del núcleo, determinada
electrofisiológicamente, se comportó como promedio entre todos los pacientes con poca variabilidad espacial, si se consideran las diferencias en
relación con el propio tamaño del núcleo (Tabla y
Fig. 2). La correlación lineal entre la distancia
AC-PC y el CEF del núcleo en la dirección anteroposterior (γ = 0,1218, p = 0,58) y en la direccion
lateral (γ = 0,034, p = 0,81), no fueron significativas, mientras que en la direccion rostrocaudal, sí
se encontró correlación (γ = 0,44, p = 0,041). Estos
resultados indican que esta pequeña variabilidad
espacial del núcleo entre pacientes no debe atribuirse a la propia variabilidad entre las dimensiones de la distancia AC-PC entre pacientes.
Complicaciones y tiempo quirúrgico
No se presentaron complicaciones relacionadas con
el proceder de localización y cartografiado del núcleo. Después de la lesión bilateral de los núcleos,
se presentaron complicaciones transitorias relacionadas con la lesión en tres pacientes, caracterizadas por ataxia de tronco, asinergia y desequilibrio, y fue de moderada a grave en uno de ellos,
aunque hubo remisión espontánea en todos después de dos meses. Un paciente, meses después de
la intervención, presentó un hematoma subdural
crónico, y se recogió el antecedente de traumatismo de cráneo ligero en los días del posoperatorio,
que requirió tratamiento quirúrgico y obtuvo recuperación total.
El tiempo quirúrgico varió, y fue, como promedio, de 4,5 h. Se observó una disminución progresiva en relación con la adquisición de una mayor
experiencia por parte del equipo de trabajo.
DISCUSIÓN
Importancia de la colocación del anillo
La exactitud de las mediciones indirectas
para la selección del primer blanco de registro, no sólo está influida por la exacti2,12 2,38 0,19
tud con que se identifican las diferentes
estructuras anatómicas en las imágenes,
sino también por la correcta colocación
del sistema estereotáctico. Los valores de la rotación del anillo
son inferiores a los de otros estudios, los cuales comunican rotación en el 80% de las intervenciones [16] y en el 66% [36]. Nuestro intervalo de rotación (0-2,73º) es inferior al comunicado por
Zonenshayn et al [20,35] y es menor de 3º en todos los casos. En
nuestros pacientes, la rotación no deseada del anillo se relacionó
407
G. LÓPEZ-FLORES, ET AL
con asimetrías de la cabeza y de los conductos auditivos externos. Esta rotación del
anillo respecto a la línea intercomisural
puede producir desviaciones en las tres direcciones espaciales de entre décimas de
milímetro y varios milímetros [39]. Si a
esto se suman otras inclinaciones no corregidas por el programa informático de planeamiento quirúrgico, se pueden producir
errores considerables para este tipo de cirugía. Este hecho tiene una mayor implicación en la cirugía bilateral en un solo tiempo quirúrgico cuando se utiliza un método
de localización indirecto, referenciado por
las comisuras, al intentar extrapolar la información anatomofuncional obtenida de
un lado al contralateral, sin tener en cuenta
estas inclinaciones.
La inclinación coronal, observada sólo
en el 30% de las intervenciones, mostró
valores menores a 1º, y produjo errores despreciables de varias décimas de milímetros
[39]. Estos valores son similares a otros [36]
y menores a los comunicados por Zonens- Figura 3. Esquema sobre un corte sagital y coronal a 12 mm y -3 mm, respectivamente, del atlas
hayn et al [20,35]. La inclinación sagital de Schaltenbrand y Wahren [43], donde se muestra la relación de una trayectoria parasagital con
mostró promedios aceptables: 2,56º en to- ángulos en la dirección anteroposterior con relación al plano de las comisuras de 40º y 65º. Como
se muestra en el esquema, con el trayecto a 40º se atraviesa el núcleo en un sentido más rostrodas las intervenciones. Otros autores co- caudal que dorsoventral, y con el trayecto a 65º ocurre lo inverso; además, con esta última trayectoria
munican un mayor promedio de inclina- se observa una mayor área nuclear (d2 > d1), si se tienen en cuenta la posición espacial del núcleo
ción [20,35,36], mientras otros dan cuenta y sus diferentes dimensiones.
de esta inclinación sólo en el 32% de los
procedimientos [16]. Estos intervalos en los grados de inclina- tico de Leksell con imágenes de TAC a 2 mm de grosor, se
ción sagital pueden estar influidos por las variaciones anatómicas mostró un error de localización en los estudios de exactitud
entre la línea orbitomeatal (línea de Frankfurter) y el plano de las menor a 2 mm [46,47]. La exactitud del sistema estereotáctico
comisuras, descrito con anterioridad (11,5 y 18,5º) [43]. En estos usado en nuestro trabajo (Estereoflex) se parece mucho (pencasos, la variabilidad anatómica craneal y encefálica individual diente de publicación).
fue la responsable de las inclinaciones sagitales. Aunque la utilización de métodos diferentes para obtener las imágenes de TAC Estrategias de selección del primer blanco
moviendo el gantry del tomógrafo elimina esta inclinación, se Nuestro método de localización indirecto se publicó previamente
prefirió corregir esta inclinación informáticamente, lo cual impi- [21,22,28, 29,31], y lo han comunicado, igualmente, otros autode la introducción de un error de localización [36].
res [4,17,19,20,35]. Se han publicado, igualmente, métodos de
localización anatómicos compuestos, donde se combinan, no sólo
Imagen seleccionada, su relación
métodos directos e indirectos con atlas, sino también diferentes
con el método de localización y exactitud
tipos de imágenes [20,35]. Nuestra estrategia de localización del
de los sistemas estereotácticos
primer registro muestra diferencias con otras [1,18,48]. Tetsuo
La combinación de imágenes de TAC y RM [39], así como la [18], a diferencia de nosotros, prefiere colocar el punto blanco de
realización de cortes tomográficos a 1 mm, facilitó una mejor la trayectoria en la región más ventral del núcleo.
selección de la comisura, mejoró la precisión de la localización
Nosotros damos mucha importancia, al igual que otros
anatómica [36] y minimizó el error introducido por la imagen, [1,14,16,20,35], a la correcta selección del primer blanco de regisrelacionado con el bajo índice de distorsión [44,45].
tro, para obtener una buena ELAN.
Cuando el error en esta selección es menor a 1 mm, se induce
Nuestra estrategia de localización del núcleo también incluyó
un mínimo de error en la localización del blanco [39]. Además, la utilización de un ángulo anteroposterior con relación al plano
usando cortes a 1 mm en modo secuencial en el área de las comi- de las comisuras de 65º, y ángulos parasagitales entre 0 y 15º
suras y el blanco quirúrgico, se logra una buena relación entre la [1,17,21,29,36]; otros prefieren usar ángulos lateromediales madistorsión espacial y la resolución de la imagen. Con la utiliza- yores [1,18]. Los ángulos anteriormente descritos facilitan, en
ción de imágenes de RM preoperatoria, se logra una mayor infor- primer lugar, atravesar varias estructuras, que sirven de referencia
mación anatómica y morfométrica que puede extrapolarse a las para cada trayecto, como es el tálamo y la zona inserta; con ánguimágenes de TAC [39].
los menores se puede avanzar por la cápsula interna sin atravesar
Existen dos elementos determinantes para evaluar la exac- el tálamo; además, con este ángulo, si se tiene en cuenta la posititud de un sistema estereotáctico: la precisión mecánica propia ción espacial del núcleo, se hace blanco en un área nuclear mayor
del sistema y la precisión en la localización sobre imágenes (Fig. 3), y ello puede influir en nuestra alta efectividad (86,36%)
donde los cortes son distantes [46]. Para el sistema estereotác- para localizar el núcleo en el primer tracto.
408
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LOCALIZACIÓN DEL SUBTÁLAMO
ferencias significativas al compararlo con
el CEF del núcleo, lo que demuestra una
gran efectividad del método de localización
usado; este hallazgo corrobora anteriores
observaciones [20]. Existen pocos comunicados sobre los errores de localización del
NST [11,20,28,35]. Zonenshayn et al [20,
35], al estudiar la precisión de varios métodos anatómicos y el resultado final de su
método de cartografiado electrofisiológico,
comunican que el método compuesto, que
combina métodos directos, indirectos y basado en atlas, fue el más preciso, aunque no
fue estadísticamente más preciso que el método indirecto, lo cual también corroboramos nosotros con nuestro resultado.
Aunque el método de localización directo sobre imagen de RM ha sido ventajoso, al disminuir el error relacionado con
la variabilidad espacial de los núcleos
grises de la base [16,25,33,54], y los comunicados de su aplicación en la localización del subtálamo con refinamiento
electrofisiológico [1,4,9,16,18,20,35] y
Figura 4. Se muestra en el sistema de planificación quirúrgica (Stassis), con imágenes digitalizadas del
atlas de Schaltenbrand y Wahren [43], la planificación del primer tracto de registro (A); corresponde sin éste [19] son muy favorables, nuesaparentemente con el centro del núcleo, con un trayecto parasagital y un ángulo anteroposterior de 65º tros resultados muestran que la guía por
con relación al plano intercomisural, en cortes axiales y sagitales, así como el método de cartografiado imagen de TAC, combinado con RM no
electrofisiológico más usado para definir los límites anterolaterales y posteriores del núcleo, siguiendo
inicialmente la dirección anteroposterior (puntos A, B, C y D). Para cada uno de estos puntos, a estereotáctica con un método indirecto
excepción del punto F, se muestra la actividad eléctrica multiunitaria de los respectivos puntos de de localización con refinamiento electroregistros (A, B, C, D, E y F); se notan las diferencias en la actividad eléctrica en cada uno de los puntos.
fisiológico, conduce a resultados de localización óptimos.
Presentamos valores de distancia interEstos valores angulares difieren de los usados en otros estu- comisural con un intervalo superior a otros [16,20,35] y promedios experimentales [18,48-51] y al comunicado en nuestra pri- dios parecidos al del grupo de Emory [16].
mera experiencia [21,29,31], y son los ángulos más comúnmente
usados por otros [4,16]. Aunque muchos artículos no describen Cartografiado y confirmación electrofisiológica
el ángulo anteroposterior usado, y en ocasiones sólo se refieren al Existen tres diferencias en el registro electrofisiológico del NST:
ángulo lateromedial, sin precisar los valores del ángulo antero- la primera se relaciona con los métodos para cartografiar el núposterior [1,18], otros usan las trayectorias con ángulos en rela- cleo, la segunda con el número de electrodos –cinco electrodos de
ción al anillo, y no al plano intercomisural [1]. Nosotros realiza- registro equidistantes introducidos simultáneamente [1,4,9] o un
mos una meticulosa selección de los ángulos, por considerarlos único electrodo [4,16,18,20,35]–, y la tercera, con la utilización
importantes en este núcleo; recordemos los trabajos de Ohye, de registros unitarios o multiunitarios.
donde demostró la efectividad del cartografiado del Vim según
Nuestro método de cartografiado electrofisiológico del núcleo
los ángulos de entrada al tálamo en las talamotomías [52,53].
difiere del realizado por otros [4,16,18,20,35,48]; nosotros, inicialmente, realizamos movimiento de 2 mm en la dirección anteEfectividad del método de localización anatómico
roposterior (Fig. 4); esto es así por presentar un método preciso de
La efectividad de nuestro método de localización indirecto es alta: localización anatómica, y se asume además la menor variabilidad
más del 85% de los procedimientos. Al analizar los tres procederes espacial del núcleo en la dirección lateromedial [16,20,28,35], y
donde no se encontró el núcleo en el primer trayecto, la distancia por presentar en nuestra experiencia menor error de localización
mínima del núcleo fue de 1,41 mm. Otros, con el empleo de dife- anatomicolateral; ello sugiere que nuestro blanco anatómico tiene
rentes métodos de localización con imagen de RM, han comuni- mayor probabilidad de errarse en la dirección anteroposterior que
cado una efectividad baja en la localización anatómica del NST: en la lateromedial; además, en base a la experiencia del grupo, es
13% [11]. Con un número de procedimientos limitado, el grupo de mas fácil reconocer durante la estimulación las estructuras vecinas
Emory [16] informa de un 100% de efectividad de su método del NST en la dirección anteroposterior. Esta metodología tamdirecto con imagen de RM. Otros parecen tener igualmente una bién tiene como objetivo lograr un cartografiado útil del núcleo,
buena efectividad con sus métodos [1,20,35]. No analizamos la con el mínimo de tractos de registro, y evitar posibles complicaefectividad de otros métodos de localización con el uso de multi- ciones relacionadas con el registro electrofisiológico.
trayectos en igual tiempo, por considerarlo metodológicamente
El número promedio de tractos de registro fue de seis, con el
diferente, y muchos de ellos no describen la cantidad de electrodos 86,13% de ellos intranucleares, lo cual obedece a una estrategia de
intranucleares y en la región sensoriomotora. El valor de los erro- cartografiado del núcleo, y no a una comprobación funcional del
res de localización anatómica fue mínimo; no se encontraron di- blanco anatómico; consideramos muy osado realizar lesiones sin
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409
G. LÓPEZ-FLORES, ET AL
la correcta información electrofisiológica de toda la zona a lesionar, la región sensoriomotora; se sabe que para la estimulación
crónica se necesita un menor grado de cartografiado electrofisiológico y secomunica un menor número de tractos de registro, que
es aun menor en el lado contralateral [20,35]; los que realizan
cinco tractos simultáneos no comunican en detalle el nivel de
cartografiado realizado, su error de localización anatómico, ni el
porcentaje de tractos intranucleares [1,4,9,55].
Con el registro multiunitario se logra una disminución del
tiempo requerido para la exploración de un tracto de registro (10
minutos en nuestra experiencia); puede ser, bajo nuestra consideración, una mejor opción para el uso clínico en núcleos como el
subtálamo, que demandan un alto grado de exploración electrofisiológica; permite corregir en la dirección correcta el posible
error de localización anatómica, para que, con un mínimo de
trayectos de registro, se pueda obtener la mayor información posible; se considera como el resultado final del cartografiado la
obtención de la información electrofisiológica necesaria, no sólo
su localización funcional.
A diferencia de otros grupos, para nosotros es relativamente
fácil el reconocimiento electrofisiológico del NST con el uso de
semimicroelectrodo [9]; se corrobora lo descrito por Tetsuo [42].
Organización somatotópica del núcleo
Nuestros hallazgos, en cuanto a la somatotopía del núcleo, son
similares a otros publicados [4,23,26,49,56-58].
En registros unitarios realizados en monos y humanos se ha
encontrado actividad neuronal relacionada con movimientos pasivos de las extremidades contralaterales [4,49-51], y se ha observado esta actividad en el 85,5 [51] y el 87% [4] de las neuronas
exploradas, con un predominio de la actividad excitatoria relacionada con el movimiento [4,48,51,58]. Por las características de
nuestro registro multiunitario, evaluamos la cantidad de tractos
donde aparecieron respuestas multiunitarias excitatorias, analizando los 543 puntos intranucleares registrados; comparativamente,
observamos un comportamiento bastante similar, pues se encontró
este tipo de actividad en el 74% de los tractos explorados. Se halló,
igual que los comunicados anteriores [51,58], una mayor organización somatotópica en la región más rostral de nuestros trayectos
intranucleares, lo que se corresponde con los dos tercios dorsales
del núcleo, con igual respuesta en todos los planos parasagitales; se
observó, también, una mayor representación de las extremidades
superiores en las regiones más laterales, y de las inferiores en las
más mediales de la región dorsal. No realizamos un análisis por
representación proximal y distal de las extremidades.
Se encontró, del mismo modo, actividad neuronal con oscilaciones periódicas en bajas frecuencias (4-8 Hz) muy correlacionadas con el temblor, como se ha informado comúnmente [4,31,58].
Estimulación eléctrica
Aunque algunos autores confieren mayor relevancia al método de
estimulación eléctrica con alta frecuencia para la localización del
subtálamo [5,9], otros, al igual que nosotros, otorgan mayor relevancia al registro eléctrico, y consideran que la microestimulación
brinda una información limitada para refinar la localización del
núcleo [4,18], y es útil sólo para comprobar, tanto la ubicación
intranuclear del electrodo como las estructuras periféricas a éste.
Nuestros hallazgos al estimular la periferia del núcleo, algunos
previamente publicados [21,28,31], iguales a otros comunicados
[4,51], tienen un significado mayor para refinar el método de cartografiado, pues brindan información útil para decidir las direccio-
410
nes más efectivas en los desplazamientos del electrodo de registro,
hasta conformar el cartografiado electrofisiológico del núcleo. A
diferencia de otros [1], el porcentaje de discinesias que encontramos después de la microestimulación fue sólo del 10% de los procedimientos, aunque hubo diferencias entre los parámetros usados.
Igualmente, se encontró cese del temblor cuando se estimuló la
región sensoriomotora del núcleo, y fue más manifiesto en las
regiones donde se registraron células tremorígenas [32,58].
Simetría de los núcleos y variabilidad espacial
Con nuestro método de cartografiado con registro multiunitario,
donde el 86,13% de los tractos fueron intranucleares, es factible
usar el resultado del cartografiado neurofisiológico para el análisis de la simetría y la variabilidad espacial.
Se corrobora la supuesta simetría de los núcleos en el mismo
paciente, previamente inferido en los estudios preoperatorios de
RM y al aplicar el método de localización directa con RM [16];
todo esto sugiere que los NST tienen una posición en espejo en el
mismo paciente. Cada punto mostrado en la figura 2 se corresponde con un punto de registro perteneciente al NST, clasificado por
el equipo neuroquirúrgico a partir de los criterios descritos en la
metodología, en un sistema de coordenadas dado por el plano
intercomisural; la distribución de estos puntos, cuando se evalúan
todos los pacientes, es lo bastante simétrica con respecto al PIC,
lo que inclina la balanza en favor de la hipótesis de simetría en la
posición de dichos núcleos. Esta simetría de los núcleos pudiera
ser un elemento importante cuando se realiza cirugía bilateral en
un tiempo quirúrgico, preferiblemente estimulación profunda, lo
que induce a colocar el electrodo contralateral sólo con la localización anatómica y la extrapolación electrofisiológica del primer
lado, como ya se ha comentado previamente [20,35].
Al evaluar cuantitativamente el CEF de todos los núcleos con
relación al PIC en todas las direcciones (Tabla), observamos una
pequeña variabilidad espacial entre los pacientes, mayor en la
dirección anteroposterior (desviación típica, 1,74 para P1 y 2,17
para P2). Se observa igualmente que esta pequeña variabilidad
espacial del núcleo entre pacientes no debe atribuirse a la propia
variabilidad en la distancia AC-PC entre éstos; su localización
cercana a la línea media e inferior al III ventrículo pudiera influir
en su menor variabilidad espacial en sentido lateromedial; estos
detalles anatómicos influyen notablemente en la variabilidad espacial, como se demostró en otros núcleos como el Vim del tálamo [59,60]. La variabilidad ha sido controvertida en la literatura,
pues algunos infieren por sus resultados poca variabilidad espacial del subtálamo [16,20,35], y otros, una posible gran variabilidad espacial [1]. El conocimiento preliminar de la anatomía, la
simetría de los núcleos y la variabilidad espacial es importante en
la cirugía funcional estereotáctica y su significación anatomofuncional se ha descrito previamente para otros núcleos [61,62].
Nuestra distancia AC-PC como promedio fue diferente a la
comunicada por Zonenshayn et al [20,35], y similar a la informada por Starr et al [16]. Esta diferencia puede relacionarse con la
utilización de la información obtenida de la TAC con la metodología antes descrita. El ancho del III ventrículo es ligeramente
menor que el comunicado por otros autores [20,35]; ello pudiera
tener relación, igualmente, con la selección del estudio de imagen
para realizar la medición y con la edad promedio de los pacientes,
relacionado este aspecto con la magnitud de la atrofia cerebral.
Con ángulos similares se han comunicado promedios de altura de 4,8 mm [16]. Este valor varía en otras referencias [1,4].
Este aspecto puede ser de interés para la colocación del estimu-
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LOCALIZACIÓN DEL SUBTÁLAMO
lador crónico, pues con ángulos anteroposteriores menores se
puede atravesar más altura del núcleo.
Los estudios de los resultados de cirugías realizadas con guía
por RM, con la utilización de métodos directos de localización y
registros electrofisiológicos con un amplio cartografiado del núcleo, pueden ser más efectivos para los estudios de la variabilidad
espacial del núcleo
En conclusión, un método indirecto con imágenes de TAC es
altamente efectivo para lograr la localización anatómica del NST;
nuestro novedoso método de registro multiunitario, para el primer y segundo núcleo, es seguro y brinda una alta efectividad en
el cartografiado electrofisiológico de los núcleos, y garantiza una
óptima localización anatomofuncional para la realización de la
cirugía ablativa del subtálamo. Los núcleos de un mismo paciente
son simétricos. Se observó poca variabilidad espacial entre los
pacientes, no relacionada con las diferencias en la distancia intercomisural. Para un mejor estudio de la variabilidad, recomendamos incluir un mayor número de pacientes y de variables para el
estudio estadístico.
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LOCALIZACIÓN BILATERAL
Y SIMETRÍA DEL NÚCLEO SUBTALÁMICO
Resumen. Objetivos. Se evalúa la efectividad de localización anatómica (ELAN) bilateral del núcleo subtalámico (NST), se describe
el método de cartografiado electrofisiológico y se analiza la simetría
de los núcleos contralaterales (SC) en 11 pacientes con enfermedad
de Parkinson, sometidos a subtalamotomía bilateral. Pacientes y
métodos. Para evaluar la ELAN se calcula el porcentaje tanto de los
primeros trayectos (p1) como del total de trayectos (pt) que hicieron
blanco, así como la distancia promedio (d) del resto al NST. Se
define el error de localización anatómica (ε) como la diferencia
entre las coordenadas del primer trayecto y las del punto medio del
núcleo, determinado por la información electrofisiológica, así como
la significación estadística de este error. La SC se analiza con el
contraste de la hipótesis de igualdad en la máxima altura del núcleo
a lo largo de un trayecto, la posición promedio del centro electrofisiológico y la distribución espacial de todos los registros intranucleares en todos los pacientes encontrado en cada hemisferio. Resultados. Los valores de p1, pt y d obtenidos fueron 86,36%, 86,13% y
1,41 ± 1,01 mm, respectivamente. El valor de ε fue mayor en la
dirección anteroposterior (1,11 ± 0,83 mm), aunque sin significación estadística (test ANOVA de Kruskal Wallis para la mediana y
test de Wilcoxon para muestras apareadas; p = 0,05). El número
promedio de trayectos de registros para el primer proceder fue 6,45,
y para el segundo, 6. La asimetría de los núcleos contralaterales no
fue significativa (test ANOVA de Kruskal Wallis para la mediana y
test de Wilcoxon para muestras apareadas; p = 0,05). Conclusiones.
Un método indirecto con imágenes de TAC y un novedoso método de
cartografiado electrofisiológico con registro multiunitario, para el
primer y el segundo núcleo, son seguros y brindan una alta efectividad en la localización anatomofuncional del núcleo. Los núcleos de
un mismo paciente son simétricos. Se observó poca variabilidad
espacial entre pacientes, no relacionada con las diferencias en la
distancia intercomisural. [REV NEUROL 2003; 37: 404-12]
Palabras clave. Cirugía funcional estereotáctica. Enfermedad de
Parkinson. Localización estereotáctica. Subtálamo. Subtalamotomía.
LOCALIZAÇÃO BILATERAL
E SIMETRIA DO NÚCLEO SUBTALÂMICO
Resumo. Objectivos. Avalia-se a eficácia da localização anatómica (ELAN) bilateral do núcleo subtalâmico (NST), descreve-se
o método de cartografia electrofisiológica e analisa-se a simetria
dos núcleos contra-laterais (SNC) em 11 doentes com a doença de
Parkinson, submetidos a subtalamotomia bilateral. Doentes e métodos. Para avaliar a ELAN calcula-se a percentagem tanto dos
primeiros trajectos (p1) como do total de trajectos (pt) que alcançaram o alvo, assim como a distância média (d) do resto ao NST.
Define-se o erro de localização anatómica (ε) como a diferença
entre as coordenadas do primeiro trajecto com as do ponto médio
do núcleo determinado pela informação electrofisiológica, assim
como a significância estatística deste erro. A SNC analisa-se com
o contraste, a hipótese de igualdade na máxima altura do núcleo
ao longo de um trajecto, a posição média do centro electrofisiológico e a distribuição espacial de todos os registos intra-nucleares encontrado em cada hemisfério em todos os doentes. Resultados. Os valores p1, pt e d obtidos foram 86,36%, 86,13% e 1,41
± 1,01 mm, respectivamente. O valor de ε foi maior na direcção
anteroposterior 1,11 ± 0,83 mm, sem significância estatística
(Kruskal Wallis ANOVA Median Test e Wilcoxon Matched Pairs
Test; p = 0,05). O número médio de trajectos de registos para o
primeiro procedimento foi 6,45, e para o segundo procedimento,
6. A assimetria dos núcleos contralaterais não foi significativa
(Kruskal Wallis ANOVA Median Test e Wilcoxon Matched Pairs
Test; p = 0,05). Conclusões. Um método indirecto com imagens de
TAC e um método inovador de cartografia electrofisiológica com
registo multiunitário, para o primeiro e o segundo núcleo, é seguro e proporciona uma elevada eficácia na localização anatomofuncional do núcleo. Os núcleos do mesmo doente são simétricos.
Observou-se pouca variabilidade espacial entre doentes, não se
relacionando as diferenças na distância intercomissural. [REV
NEUROL 2003; 37: 404-12]
Palavras chave. Cirurgia funcional estereotáxica. Doença de Parkinson. Localização estereotáxica. Subtálamo. Subtalamotomia.
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REV NEUROL 2003; 37 (5): 404-412