Galifornia State RETURNTO YOUR LOCALPTA PTI# euerychlld.onevoice. v@uR prAs d@[nu SUPPORTyour student . GET CONNECTEDto your school. PTANAME ; INDIVIDUALDUESAMOUNT : PTAWEBSITE i ' ' i / \ l f ! i ; , r , i ; t . ' ;i . ; i r i i , i i i . ; . : i:t;t i:l { F c r' rl ta l i ti t' a tl ttt' rtri s tl e tV l i eti ' rl l ros} M e m b e r N a r n e / l ' l o m b r ed e l M i e m b r o Dues Amount (Cuola) $ --- M e m b e r N a r n e / N o m b r ed e l M i e m b r o Dues Amount (Cuota) $ -- Strrdent MernberlMiembro Estudiantil D u e sA m o u n t( C u o t a )$ A d d i t i o n a l d o n a t i o n / D o n a t i v oa d i c i o n a l Total amount enclosed/Cantidad total incluida Address/Domicilio Phone/Tel6fono Electronico Email/Correo Student's I'lame & Home Floom Teacher/Nombre del estudiante y nombre del maestro(a) $