SOLICITUD DE TITULO DE: (Marcar el recuadro correspondiente

Gobierno de Navarra
Departamento de Educación
SOLICITUD DE TITULO DE: (Marcar el recuadro correspondiente)
TECNICO (Ciclo Medio)
Familia Profesional:
TARIFA:
Normal: 50,20 €
Fam. Num. 1ª cat. : 25,10 €
Fam. Num. Especial: 0,00 €
Especialidad:
X
TECNICO SUPERIOR (Ciclo Superior)
Familia Profesional:
TARIFA:
X Normal: 72,80 €
Fam. Num. 1ª cat. : 36,40 €
Fam. Num. Especial: 0,00 €
Especialidad:
TITULO DE BACHILLERATO DE CIENCIAS Y TECNOLOGIA
Normal: 50,20 €
Fam. Num. 1ª cat. : 25,10 € (Si es tu caso, adjuntar Carnet de Familia Numerosa Actualizado)
Fam. Num. Especial: 0,00 € (Si es tu caso, adjuntar Carnet de Familia Numerosa Actualizado)
DATOS PERSONALES:
(Poner los acentos y tal como figura en el DNI/NIE)
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombre:
DNI/NIE:
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa):
Localidad de Nacimiento:
Provincia de Nacimiento:
Fecha de Finalización de estudios:
Nota Media:
Solicita la expedición del título correspondiente.
Estella, ______ de _____________________ de 2.015
(Firma)
DOCUMENTACION A ENTREGAR EN OFICINAS:
Fotocopia del DNI o NIE en vigor.
Resguardo del ingreso en La Caixa Nº de Cuenta: 2100 3693 20 22 00330766
En su caso, fotocopia del carnet de Familia Numerosa actualizado.
C/ San Pol, nº 8 - 31200 Estella (Navarra)  Tel: 948 55 04 12 / Fax: 948 55 04 16  CIF: S/3199296-I
[email protected]  http:// politecnicoestella.educacion.navarra.es