Recurrencia de un carcinoma gástrico de células en anillo de sello

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notas clínicas
Recurrencia de un carcinoma gástrico de células en anillo de sello
demostrada por PET-FDG
G. RUIZ-HERNÁNDEZa, R.C. DELGADO-BOLTONa, M.J. RUBIO-PÉREZb, A. JIMÉNEZ-VICIOSOa,
M.J. PÉREZ-CASTEJÓNa, J.L. CARRERAS-DELGADOc
aInstituto PET FOCUSCAN S.L. Madrid. bClínica de Oncología Médica. ONCOMED. Hospital de Cruz Roja, Córdoba. cServicio
de Medicina Nuclear del Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Resumen.—Objetivo: Presentar la detección de una recurrencia secundaria a un carcinoma gástrico difuso, con células en anillo de sello e indiferenciado mediante PET-FDG.
Material y métodos: Se trataba de un paciente con estadio
III diagnosticado en 1994 y tratado con gastrectomía subtotal.
En febrero del 2003 se diagnostica recurrencia mediastínica y
supraclavicular izquierda, administrándose quimioterapia y radioterapia alcanzando respuesta completa. Tras 6 meses libre
de enfermedad, presenta una elevación de marcadores tumorales con pruebas complementarias (endoscopia digestiva
alta, gammagrafía ósea y TC) negativas, efectuándose
PET-FDG para descartar recurrencia.
Resultados: La PET-FDG identificó lesiones probablemente malignas en región supraclavicular derecha y en mediastino, confirmándose dichos hallazgos por seguimiento clínico y
la realización de una TC 4 meses más tarde.
Conclusiones: Destacamos la detección de recurrencia precoz por PET-FDG en un carcinoma no intestinal gástrico, circunstancia que creemos de interés dada la mayor dificultad de
la PET-FDG en la detección de carcinomas productores y/o
secretores de moco.
PALABRAS CLAVE: PET-FDG. Células en anillo de sello. Cáncer gástrico. Tumores no intestinales o mucinosos.
RECURRENT SIGNET-RING CELL GASTRIC CARCINOMA
EVIDENCED BY FDG-PET
Abstract.—Objective: To present the case report of a patient with undifferentiated and diffuse signet-ring cell gastric
carcinoma in which FDG-PET evidenced recurrent disease.
Materials and methods: The patient was diagnosed of a
stage III gastric carcinoma in 1994 and was treated with a
subtotal gastrectomy. In February 2003, recurrent disease was
detected in mediastinal and left supraclavicular lymph nodes.
The patient was treated with chemotherapy and radiotherapy,
Recibido: 11-1-05.
Aceptado: 23-3-05.
Correspondencia:
J.L. CARRERAS DELGADO
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Clínico San Carlos
Profesor Martín Lagos, s/n
28040 Madrid
E-mail: [email protected]
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reaching a complete response. After 6 months free of disease,
he presented an elevation of the tumor markers with negative
results in conventional imaging methods (upper digestive endoscopy, bone scintigraphy, and CT). An FDG-PET scan was
performed to rule out recurrent disease.
Results: FDG-PET detected pathologic findings suggestive of malignant disease in right supraclavicular and mediastinal lymph nodes. These findings were confirmed by clinical follow-up and with another CT scan performed 4 months
later.
Conclusions: In this case report we stress the importance of
early recurrence by FDG-PET in a non-intestinal gastric carcinoma. This is of interest given the greater difficulty to detect
mucous secreting and/or producing carcinomas with the
PET-FDG.
KEY WORDS: FDG-PET. Signet ring cell carcinomas.
Gastric cancer. Non-intestinal or mucinous tumors.
INTRODUCCIÓN
Se ha descrito una menor acumulación de FDG en
los tumores de contenido mucinoso de diferentes orígenes, incluyendo el cáncer gástrico. Berger et al 1,
encuentran una sensibilidad menor del 60 % para la
detección de neoplasias mucinosas, con una captación de FDG inversamente proporcional al contenido
de mucina del tumor y directamente proporcional a la
celularidad del tumor. Al parecer, en los tumores gástricos mucinosos, este fenómeno está relacionado con
una menor expresión de los transportadores de la
Glut 1 2.
Tanto el moco acumulado intra como extracelularmente en los cánceres de estómago, puede dificultar
la visualización mediante PET-FDG de las lesiones
con escasa formación glandular (subtipo no intestinal de Lauren), entre los que destaca el carcinoma
gástrico de células en anillo de sello 3.
Presentamos el caso clínico de un paciente con recurrencia por carcinoma gástrico de células en anillo
de sello demostrada únicamente por PET-FDG.
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CASO CLÍNICO
Paciente de 68 años, con antecedentes de gastrectomía subtotal por carcinoma gástrico de células en
anillo de sello de tipo indiferenciado en 1994. Tras
9 años libre de enfermedad sufre una recaída en región supraclavicular izquierda y en mediastino en febrero del 2003, efectuándose una exéresis de la metástasis supraclavicular izquierda y administrándose
quimioterapia con esquema FLEP (leucovorin,
200 mg/m 2 1.º, 2.º y 3.º días; 5-Flourouracil,
400 mg/m 2, 1.º, 2.º y 3.º días; neoplatin, 75 mg/m 2, 2.º
día, y farmorubicina, 60 mg/m 2, 2.º día) cada 21 días,
un total de seis ciclos, finalizando último ciclo en
agosto del 2003, con respuesta completa por TC. Posteriormente recibió radioterapia con intención radical sobre mediastino y fosa supraclavicular izquierda,
con Co 60, con una dosis total de 30 Gy, finalizando en
diciembre del mismo año.
Después de 6 meses libre de enfermedad, en junio
del 2004 se detecta elevación del CEA con valor de
37,2 (normal: 0-5 ng/ml), con pruebas complementarias (endoscopia digestiva alta, gammagrafía ósea y
TC de cuerpo entero, negativas, solicitándose un estudio PET-FDG para descartar recurrencia.
En las imágenes PET-FDG se observaron acúmulos patológicos del radiotrazador en: región supraclavicular derecha (1,1-2 cm y SUV máx. de 3,3); me-
FIG. 1.—Proyecciones coronales del estudio PET-FDG mostrando
una hipercaptación patológica del radiotrazador en ventana aortopulmonar (SUV máx. de 5,6).
diastino superior (1-1,6 cm y SUV máx. de 3,1); ventana aortopulmonar (1,4-3 cm y SUV máx. de 5,6); e
hilio pulmonar derecho (1,1-1,6 cm y SUV máx. de
2,9), sugerentes de malignidad (figs. 1 y 2). Los ha-
FIG. 2.—Imágenes volumétricas
PET-FDG de cuerpo entero, con
acúmulos sugerentes de malignidad en: región supraclavicular
derecha; mediastino superior;
ventana aorto-pulmonar; e hilio
pulmonar derecho.
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C
A
B
FIG. 3.—Composición TC-PET-FDG, con cortes transaxiales a nivel de la ventana aortopulmonar. Negatividad de hallazgos en TC (A). Positividad de la prueba PET-FDG (B) y confirmación en TC posterior (C).
llazgos de la PET-FDG se confirmaron por TC 4 meses después (fig. 3), decidiéndose administrar quimioterapia de segunda línea con neoplatin 50 mg/m 2,
día 1.º y campto 85 mg/m 2 día 1.º, hasta un total de
seis ciclos, alcanzando remisión parcial de la enfermedad.
DISCUSIÓN
Durante los últimos 50 años la incidencia y la mortalidad del cáncer de estómago ha disminuido en la
mayoría de países. Esta menor incidencia está basada sobre todo a expensas del carcinoma gástrico de
tipo intestinal de la clasificación de Lauren. Sin embargo, según algunos investigadores, parece existir un
incremento del número de neoplasias gástricas no intestinales, especialmente del subtipo celular en anillo
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de sello. Este aumento se ha observado tanto en hombres como en mujeres, así como en americanos de
origen africano y también en hombre blanco, contabilizándose desde 1973 hasta el año 2000 un incremento del porcentaje de 0,3 a 1,8 casos por 100.000 personas 4.
El carcinoma de células en anillo de sello del estómago se caracteriza por tener un mal pronóstico,
(aunque sin diferencias significativas de supervivencia con el resto de cánceres gástricos), así como por
ser infiltrante. Es conocida: su capacidad para originar tumores de mayor tamaño y profundidad; su mayor poder de metastatización en el hígado y en los
ganglios linfáticos (no así en peritoneo); y su elevada
prevalencia en forma de cáncer gástrico precoz 5.
Aunque podamos imaginar que únicamente puede
aparecer con una localización gástrica, existen algunos case reports en la literatura indexada sobre ade-
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nocarcinomas primarios de células en anillo de sello
situados a nivel de: mama, colon 6, pulmón 7, páncreas 8 , ampolla de Vater 9, glándulas salivares 10 ,
piel11, próstata12, vejiga urinaria13, uretra14, cérvix15 y
útero16.
Se trata de un tumor caracterizado por la gran producción de moco intracelular, pero con características claramente diferenciales al adenocarcinoma
mucinoso de estómago. El primero aparece predominantemente en mujeres jóvenes, con un crecimiento difuso y frecuentes metástasis en ovarios y en útero; y con una anatomía patológica en la que destaca
un tipo de diferenciación celular funcional productor
de moco. El segundo se observa más frecuentemente
en hombres mayores, con tendencia al crecimiento
masivo o en forma de nidos y a la diseminación peritoneal, destacando dos tipos de diferenciación celular
funcional, las células productoras de moco y las mucosecretoras17.
En la actualidad todavía no existe un consenso claro sobre la utilización de la PET-FDG en la estadificación y re-estadificación del cáncer gástrico18. Mediante PET-FDG es posible identificar hasta un
75,2 % de los tumores primarios, con mayor dificultad en la detección de tumores en fase precoz y de la
afectación ganglionar (sensibilidad del 23 % para la
PET-FDG y del 65 % para la TC)19.
Con respecto a la recurrencia por cáncer de estómago, existen pocos estudios y con resultados escasamente alentadores. De Potter et al 20 obtienen en su
trabajo de 23 pacientes, una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 70 %,
69 %, 78 % y 60 %, respectivamente. Aunque señalan el valor pronóstico de la PET-FDG, concluyen
que dada su escasa sensibilidad y su valor predictivo
negativo no constituye una técnica adecuada en el
seguimiento del cáncer de estómago.
Otros investigadores 21, son más optimistas en el
uso de la PET-FDG en la detección de recurrencia (n.º
de pacientes = 18), remarcando una posible indicación cuando existe un incremento sérico de marcadores tumorales con TC negativa.
Lo que sí parece claro es la presencia de una menor
captación de FDG en los tumores escasamente diferenciados y en los carcinomas de células en anillo de
sello 3,22.
El trabajo que mejor explica este hecho es el de
Stahl et al 3. En él se estudia un total de 40 pacientes
con carcinoma gástrico localmente avanzado y 10 sujetos control, valorando cualitativa y cuantitativamen43
te la captación de FDG con respecto al tipo histopatológico del tumor (intestinales versus no-intestinales,
según la clasificación de Lauren). Tan sólo consiguen
detectar 24 de 40 (60 %) de las lesiones primarias,
con diferencias significativas (p = 0,01) entre los cánceres de tipo intestinal (83 %) y de tipo no intestinal
(41 %). La media del valor del SUV fue superior en
los cánceres intestinales que en los no-intestinales
(6,7 ± 3,4 frente a 4,8 ± 2,8; p = 0,03), fenómeno íntimamente relacionado con el contenido mucoso de la
neoplasia. Concluyen que el patrón difuso de crecimiento del cáncer de estómago, así como la deposición de moco extracelular e intracelular, pueden originar una baja captación de FDG, con la consiguiente
disminución de la sensibilidad para la PET.
Creemos que nuestro caso clínico es importante
porque en él se presenta una recurrencia por carcinoma gástrico de células en anillo de sello, difuso y escasamente diferenciado, diagnosticada por PET-FDG
y negativa en TC.
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