papel de la enfermería en el tratamiento integrado de la patología dual

PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO
INTEGRADO DE LA PATOLOGÍA DUAL
AUTORES
Alba Maria González Martínez
Leonor Nevado Carrillo
Concepción González Candel
Lourdes González Tapias
Raquel Ruiz Íñiguez
Virtudes García Guardiola
Introducción
El término Patología Dual es un tipo específico de comorbilidad diagnóstica que
se emplea en los trastornos psiquiátricos y en drogodependencias.
Concretamente, el diagnóstico dual hace referencia a la coexistencia de una
enfermedad mental y un trastorno por abuso de sustancias. Entre los pacientes
psiquiátricos hay una probabilidad de entre un 25-50% de presentar adicción al
alcohol o las drogas.
Diversos estudios han concluido que cerca de un 50% de los pacientes con
esquizofrenia sufren, además, una dependencia a tóxicos, siendo los más
frecuentes el alcohol (20-60%), el cannabis (12-42%) y la cocaína (22-30%).
Esta prevalencia es tres veces más alta entre este grupo de pacientes que en
la población general. Los pacientes con patología dual tienen mayor tendencia
a obtener resultados negativos en distintas esferas de su vida. Por este motivo,
los pacientes duales con esquizofrenia se consideran especialmente graves,
dado que:
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La edad de presentación de la psicosis es menor en los pacientes con
esquizofrenia adictos que en los que no lo son.
La esquizofrenia dual se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad.
La mayoría de los estudios demuestran que estos pacientes presentan
más síntomas positivos, así como más hospitalizaciones y mayores
tasas de suicidios.
En estos pacientes se observa un mayor grado de agresividad y
violencia, escasa adherencia al tratamiento y respuesta disminuida a los
fármacos.
Está demostrado que los pacientes esquizofrénicos adictos a sustancias
tienen mayor riesgo de problemas sociales y legales, encarcelamiento y
vivir en condición de “sin techo”.
El primer gran estudio epidemiológico sobre esta comorbilidad fue el ECA en
Estados Unidos (1980-1984), que basándose en una muestra de más de 20000
personas de población general confirmó que más del 47% de los pacientes
esquizofrénicos habían presentado en algún momento de su vida un trastorno
por abuso de sustancias.
En el estudio CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness,
2006), también sobre población estadounidense pero esta vez diagnosticada
de esquizofrenia, se señala que el 60% de los pacientes eran psicóticos duales.
El Estudio epidemiológico para determinar la prevalencia, diagnóstico y actitud
terapéutica de la patología dual en la Comunidad de Madrid (2008), encontró
que el 53% cumplían criterios de patología dual, y el 11% eran psicóticos.
Objetivos
El objetivo del presente documento es actualizar los conocimientos sobre el
estado actual del problema, en cuanto a la importancia de este diagnóstico
dentro de nuestro campo de actuación y las actuales posibilidades de
tratamiento. Se profundizará en la opción del tratamiento integrado, por haber
demostrado ser el más eficaz en diversos estudios; y en qué papel tenemos las
enfermeras de salud mental en dicha intervención.
Desarrollo
Como se desprende de los estudios revisados, el abuso de sustancias en
personas con enfermedad mental grave es uno de los problemas más
importantes de la red de Salud Mental. Pese a su alta frecuencia, las relaciones
causales entre la psicosis y el abuso de sustancias no están bien definidas.
Factores de personalidad, características ambientales y otros conceptos más
biologicistas, son algunas de las teorías que han intentado dar respuesta a esta
comorbilidad. Todas estas ideas se han integrado en 4 hipótesis generales:
1. El abuso de sustancias causa la psicosis. Esta hipótesis defiende que la
interacción de las drogas con algunos sistemas neurobiológicos podrían
provocar el desarrollo de esquizofrenia El cannabis es la sustancia que
más relación ha demostrado tener con el aumento de riesgo de sufrir
psicosis. Esto es especialmente significativo cuando el consumo es
grave y de inicio temprano, tal y como concluyen diversos estudios. Sin
embargo, esta correlación no constituye una verdadera relación de
causa-efecto, ya que mucha gente que fuma cannabis no desarrolla
psicosis, y en países con un importante incremento en el uso de
cannabis en las últimas décadas no se ha detectado un incremento
concomitante en las tasas de esquizofrenia. De la misma manera, los
consumidores diarios de cocaína tienen un riesgo 7 veces mayor de
manifestar un episodio psicótico que los no consumidores, y la
dependencia del alcohol duplica el riesgo de psicosis.
2. El uso de sustancias es un intento, mediante automedicación, de
aminorar los síntomas de la psicosis. Es una de las hipótesis más
conocidas. A menudo la automedicación causa dependencia física o
psicológica. El abuso de sustancias suele darse en los pacientes con
esquizofrenia como método para disminuir la ansiedad y la intensidad de
las alucinaciones, los problemas de sueño, los problemas de relación
social y para superar la apatía y otros síntomas negativos de la
enfermedad.
3. Vulnerabilidad biológica. Aunque no hay evidencia de que el abuso de
sustancias y la psicosis tengan bases genéticas comunes, las secuelas
emocionales, sociales y biológicas de los traumas, derivados de abusos
psíquicos o sexuales infantiles pueden incrementar la vulnerabilidad
hacia ambas condiciones.
4. La esquizofrenia y el abuso de sustancias se mantienen mutuamente.
Esta hipótesis defiende que existe un sinergismo entre el consumo de
sustancias como el cannabis, y la disposición de sufrir psicosis, de tal
manera que la enfermedad mental y el abuso de sustancias interactúan
manteniéndose y exacerbándose mutuamente.
De entre las sustancias psicoestimulantes, la que más prevalentemente
consumen las personas diagnosticadas de esquizofrenia es la cocaína. La
prevalencia del consumo de cocaína en los pacientes con esquizofrenia varía
entre el 22 y el 31%. Los pacientes podrían consumirla para mejorar su estado
afectivo, ya que reduce la sintomatología negativa y positiva y mejora los
síntomas depresivos. El patrón de uso de esta sustancia es más intermitente
que en la población general, lo que se ha relacionado con las variaciones en la
gravedad de la sintomatología positiva y negativa.
Por otro lado, el alcohol es la sustancia depresora de la que más abusa la
población esquizofrénica, con una prevalencia 3 veces mayor que en la
población general. Los efectos subjetivos de la intoxicación por alcohol, según
Gregg, que más impulsaban a los pacientes esquizofrénicos a consumirlo eran
mejorar los síntomas de depresión, ansiedad, aburrimiento y para relajarse. Los
pacientes alcohólicos con esquizofrenia tienen un patrón de consumo más
irregular que los no esquizofrénicos, presentan más comportamientos violentos
y riesgo autolítico, por lo que se considera que el alcoholismo en pacientes con
esquizofrenia es un factor de predicción de suicidio. La otra sustancia
depresora de consumo más prevalente en pacientes con enfermedad mental
grave es el cannabis. Se considera un factor de riesgo y precipitante en
población vulnerable, incluso un factor causal en población no vulnerable. El
consumo de cannabis se justificaría en estos pacientes por sus efectos
ansiolíticos y antidepresivos; aunque se ha asociado a un peor cumplimiento
terapéutico, aumento de la sintomatología psicótica, déficits en las funciones
cognitivas más intensos, y síntomas como la acatisia, la rigidez y las
discinesias.
Existen tres modalidades de tratamiento al paciente con diagnóstico dual. Por
un lado está el modelo secuencial, en el cual el tratamiento de un trastorno
sigue al tratamiento de otro, en diferentes lugares, diferentes tiempos y con
distintos profesionales sanitarios. Otro modelo es el paralelo, en el cual el
tratamiento de ambos trastornos es simultáneo pero en lugares distintos y con
distinto personal. La tercera modalidad es el tratamiento integrado, el que la
persona recibe tratamiento simultáneo a la drogodependencia y a la
enfermedad mental, por parte del mismo personal y en un mismo centro o
recurso asistencial.
La existencia de recursos separados, drogodependencias por un lado y salud
mental por otro, hace poco eficaz la asistencia a los pacientes duales. En el
modelo secuencial, el tratamiento está fragmentado, el porcentaje de
abandonos es alto y se producen recaídas. En el modelo en paralelo, suele
darse una coordinación insuficiente entre ambos recursos, los profesionales
tienen distintas filosofías de tratamiento y dificultades para asesorar al paciente
del otro trastorno, lo que hace que el paciente reciba mensajes contradictorios
y acabe, en la un gran porcentaje de casos, abandonando el tratamiento.
Dadas todas estas dificultades, el modelo más propuesto y que más se asocia
a mejores resultados es el tratamiento integrado, que incluye el manejo
psicofarmacológico y psicoterapéutico, seguimiento, prevención de recaídas,
adquisición de habilidades sociales, intervenciones motivacionales y aspectos
de rehabilitación. El principal inconveniente de este modelo es que es más
costoso, requiere más recursos y es de más difícil implementación dentro de
los servicios de salud. Los problemas de financiación emergen como una
barrera de especial relevancia en la actual situación de la salud mental pública.
Las fuentes consultadas coinciden en que un modelo de tratamiento integrado
al paciente dual debería incluir:
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Equipo multidisciplinar cualificado para tratar tanto la adicción como la
enfermedad mental.
Objetivos realistas, y alcanzables a largo plazo. En ocasiones es
preferible plantearse como objetivo a corto plazo la disminución del
consumo, como técnica para reducir el daño. No debe excluirse del
tratamiento a los consumidores activos, ya que la abstinencia debe ser
un objetivo de tratamiento, no un prerrequisito para la inclusión.
Programa de atención individualizada, donde se realizarán
intervenciones motivacionales, que han demostrado facilitar una elevada
tasa de cumplimiento terapéutico y éxito del tratamiento en psicóticos
duales. Hay evidencias científicas para incluir la entrevista motivacional
en el tratamiento a estos pacientes, junto con contratos conductuales y
entrenamiento en habilidades sociales.
Controles de orina semanales.
Entrenamiento en habilidades sociales, ya sea individualmente o en
grupo.
Asesoramiento familiar.
Entrenamiento en habilidades conductuales para la prevención de
recaídas.
Como se desglosa en las conclusiones de todos los estudios, para un
tratamiento óptimo a las personas con patología dual se hace imprescindible el
trabajo en equipo desde un punto de vista multidisciplinar. En este sentido, el
paciente dual requiere una atención específica e integral por parte del equipo
de enfermería. El papel del mismo incluye tratar tanto la drogodependencia
como la psicosis. La implantación generalizada en los dispositivos asistenciales
de los planes de cuidados proporciona una metodología estandarizada para
proporcionar los cuidados. Como condición intrínseca a esta metodología, y
como consecuencia de la complejidad de los pacientes a los que nos referimos,
la estandarización de los cuidados debe ser dinámica y flexible, en función de
las necesidades que surjan. La planificación y el abordaje integral proporciona
a la enfermería un papel importante en la ejecución y la toma de decisiones
dentro del equipo.
Las funciones de la enfermería se centran llevar a cabo el proceso de atención
de enfermería mediante la valoración del paciente desde un punto de vista
holístico, la emisión de diagnósticos, planificación de los cuidados y su
ejecución, sin olvidar una evaluación continua del proceso. Entre las
actividades a destacar, la enfermera de salud mental sería la responsable de:
• Crear una relación terapéutica con el paciente, basada en la confianza
en el profesional.
• Favorecer la adhesión al tratamiento.
• Supervisar la toma de la medicación prescrita.
• Realizar análisis de orina semanales para detectar el posible consumo
de sustancias.
• Valoración del estado psicopatológico para la detección precoz de
recaídas en el consumo y/o descompensación psicótica.
• Psicoeducación en salud mental y abuso de sustancias, mediante
intervenciones motivacionales. Las técnicas motivacionales intentan
estimular la motivación al cambio y favorecer el posicionamiento hacia
hábitos sanos, enfatizando los puntos de vista del paciente y su libertad
de escoger.
• Entrenamiento en habilidades sociales.
• Consejo familiar.
• Participación en la toma de decisiones dentro del equipo terapéutico,
como elemento clave dentro del tratamiento de la persona.
• Evaluación regular del estado físico del paciente, detectando problemas
médicos mediante control de constantes, antropometría, análisis de
sangre y orina y vacunación si es necesario.
• Educación para la salud en temas relacionados con hábitos de vida
higiénico-dietéticos saludables.
Conclusiones
Como se ha indicado, cerca del 50% de los pacientes con esquizofrenia
desarrollan una adicción a sustancias a lo largo de su vida, y esta comorbilidad
empeora sustancialmente el curso de la esquizofrenia desestabilizando la
enfermedad, dificultando la adherencia al tratamiento, y añadiendo problemas
de inestabilidad psicosocial, problemas legales y enfermedades médicas.
La patología dual se ha asociado a mayor gravedad psicopatológica y
psicosocial, con importantes repercusiones sanitarias. Además, el tratamiento
al paciente dual con esquizofrenia es más complejo que la suma de las
intervenciones a personas con esquizofrenia y con drogodependencia por
separado.
En cuanto a los problemas de financiación asociados a la implantación del
modelo integrado, las autoridades responsables de la red de Salud Mental
deberían proveer de recursos económicos a los servicios que quisieran
implantar este modelo de tratamiento, para formar a los profesionales e iniciar
los programas asistenciales.
Como conclusiones para proponer el tratamiento integrado como el más eficaz
para tratar a estos pacientes, se deben tener en cuenta las siguientes
premisas:
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Los programas de tratamiento integrado deben ser accesibles. Las
derivaciones desde los recursos de la red deben ser flexibles.
Es de vital importancia el vínculo terapéutico con todos los profesionales
del equipo multidisciplinar.
Los programas de tratamiento integrado deben basarse en objetivos
realistas a largo plazo, como la minimización de consumo, y trabajando
la motivación para lograr la abstinencia.
Los programas de tratamiento deben ser intensivos, con supervisión del
tratamiento farmacológico, controles semanales de tóxicos en orina y
funciones de acompañamiento y atención a su situación social.
Los programas deben asegurar la continuidad de los cuidados.
Los programas de tratamiento integrado han de ser ejecutados por un
equipo multidisciplinar capaz de atender las necesidades
biopsicosociales de la persona.
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