Manejo de la hipoglucemia asintomática en neonatos a término

Reproducido del Best Practice: 2006;10(1)
ISSN: 1329-1874
Actualizado: 14-06-07
Manejo de la hipoglucemia asintomática en
neonatos a término sanos por enfermeras y
matronas
Evidence based information sheets for health professionals
Recomendaciones
Las recomendaciones realizadas por la Organización
Mundial de la Salud en 1997 están sustentadas por los
resultados de la revisión sistemática, y se resumen en:
• La lactancia temprana y exclusiva es segura para
cumplir las necesidades nutricionales de los neonatos a
término sanos en todo el mundo. Los neonatos a
término sanos no desarrollan hipoglucemia “sintomática”
como resultado de una alimentación inadecuada o
insuficiente (Grado A)
• Los neonatos a término sanos que toman leche
materna a demanda no necesitan controles de glucemia
rutinarios y no necesitan alimentos o líquidos
suplementarios (Grado A)
• Es necesaria la protección térmica (mantenimiento de
la temperatura corporal normal) además de la lactancia
para prevenir la hipoglucemia (Grado A)
Recomendaciones adicionales:
• Si existe alguna sospecha de que el neonato está
sufriendo una hipoglucemia debería dársele de mamar
(Grado A)
• Dada la importancia de la termorregulación en el
neonato, debería promoverse el contacto piel a piel
(método canguro) durante las primeras 24 horas de vida
(Grado A)
• Aunque es importante mantener la temperatura
corporal del neonato, debería tenerse cuidado para
asegurar que el niño no se calienta en exceso (Grado
B)
Fuente de información
Este Best Practice Information Sheet
es fruto de una revisión sistemática
que amplía una revisión de 1997
realizada por la Organización
Mundial de la Salud.2
La información sobre los estudios
incluidos en estas revisiones puede
encontrarse en los documentos
originales.
El informe de la revisión sistemática
está disponible en el Instituto Joanna
Briggs
www.joannabriggs.edu.au
Antecedentes
La hipoglucemia neonatal, en sí
misma, no es una condición clínica
pero puede ser indicativa de una
enfermedad subyacente o un fallo a la
hora de la adaptación fisiológica al
mundo extrauterino. La hipoglucemia
puede conducir a la muerte si no se
detecta a tiempo, y los efectos a nivel
cerebral, a largo plazo, aún no están
claros.
Hace casi 70 años que se reconoció,
por primera vez, la hipoglucemia en
los neonatos y niños más mayores
pero su importancia aún está rodeada
de controversia, al igual que su
definición y manejo.
La capacidad para la medición y
captación de bajos niveles de glucosa
a través de micro muestras y en el
mismo lugar de cuidado (“point of
care”), y una sociedad cada vez más
litigiosa, han dado lugar a una
definición de hipoglucemia
considerablemente más alta que la
propuesta por Hartmann y Jaudon en
1937.3
La preocupación de que la
hipoglucemia sin ningún signo clínico
asociado (asintomática) puede dar
lugar a un subdesarrollo cerebral ha
llevado a definir la hipoglucemia como
una concentración de glucosa en
sangre de más de dos desviaciones
estándar por debajo de la media para
poblaciones tanto de niños sanos a
término como de niños nacidos con
bajo peso.
Grados de Recomendación
Los siguientes grados de recomendación derivan
de los Niveles de Efectividad establecidos por el
Instituto Joanna Briggs3
Grado A Efectividad demostrada para su
aplicación
Grado B Grado de efectividad establecido
que sugiere su aplicación
Grado C Grado de efectividad establecido
que indica considerar la aplicación
de sus resultados
Grado D Efectividad
limitaciones
establecida
Grado E Efectividad no demostrada
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con
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Definiciones
En este Best Practice Information Sheet se
utilizan las siguientes definiciones:
Hipoglucemia La definición de los niveles
“normales” de glucosa en sangre sigue
siendo controvertida y depende más de los
criterios individuales y de las prácticas de
lactancia materna que de los valores
“anormales” establecidos. Los niveles de
glucosa en la sangre fluctúan mucho
durante los primeros días de vida siendo
más bajos durante las primeras 24 horas.
Método canguro Se basa en tres
componentes principales: contacto piel a
piel, lactancia exclusiva y apoyo para
mantener a la madre y al niño en contacto
físico.
Reflejo de Moro Reflejo o respuesta
involuntaria, reflejo del paracaídas.
Tríada de Whipple Presencia de los tres
criterios considerados como claves para
diagnosticar la hipoglucemia en un niño: 1.
la presencia de signos clínicos
característicos; 2. coincidentes con
concentraciones bajas de glucemia
medidas con precisión a través de métodos
sensibles y exactos; 3. resolución de los
signos clínicos en un periodo que puede ir
de unos minutos a unas horas una vez que
la glucemia ha sido reestablecida.
Euglucemia Nivel normal de glucosa en la
sangre.
Existe cierta preocupación sobre el hecho
de que la tendencia a establecer niveles de
glucosa innecesariamente altos lleve a la
administración de glucosa intravenosa a
neonatos sanos en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN) causando
dolor al neonato, trauma emocional a los
padres, mayores costes hospitalarios, y
separación del niño y la madre en un
momento crucial para el inicio de la
lactancia materna y del establecimiento del
vínculo materno infantil.
2
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Signos de hipoglucemia
Los signos clínicos de hipoglucemia
neonatal no son específicos y están
asociados con otros desórdenes o
problemas comunes en la etapa neonatal.
Estos signos incluyen: llanto anormal o
exagerado, hipotermia, poco control de la
temperatura, diaforesis, succión escasa o
rechazo a la alimentación, temblores,
reflejo de moro exagerado, irritabilidad,
letargo, hipotonía, espasmos, cianosis,
palidez, taquipnea, apnea, movimientos
anormales de los ojos, taquicardia,
insuficiencia cardiaca congestiva y
afección respiratoria.
La tríada de Whipple se considera como
el criterio clave para el diagnóstico de
hipoglucemia. Sin embargo, la aplicación
de los criterios de Whipple a los neonatos
es problemática ya que la sintomatología
puede no hacerse evidente incluso con
concentraciones extremadamente bajas
de glucosa.
Objetivos
El propósito de este Best Practice
Information Sheet es proporcionar una
visión general sobre el manejo de la
hipoglucemia asintomática en los
neonatos a término sanos, en base a los
resultados de dos revisiones.
Tipos de Intervención
La revisión sistemática se centró en
estudios que incluían neonatos sanos a
término (37-42 semanas de gestación) con
un tamaño apropiado para la edad
gestacional en las primeras 72 horas de
vida y que proporcionaban información
sobre tres categorías de intervención en la
prevención de la hipoglucemia y
reestablecimiento/ mantenimiento de los
niveles de glucemia por encima del umbral
establecido (según determinado por el
estudio particular): tipo de alimentos,
calendario de alimentación, y
termorregulación. Existía falta de
evidencia sobre la efectividad de la
monitorización o sobre los resultados a
nivel de desarrollo, y la evidencia es
insuficiente para el éxito de la lactancia.
Calidad de la Investigación
Los autores de la revisión sistemática
afirmaron que la mejora de la metodología
de estudio y un informe estandarizado de
los resultados ayudarían a la
interpretación de los datos de la
investigación. Tres fueron los estudios
excluidos de esta revisión porque el
informe de los datos era inadecuado o
porque la metodología utilizada era pobre
o inadecuada. Además, la evaluación de
la calidad de algunos de los estudios se
vio afectada por errores a la hora de
especificar el método de aleatorización
utilizado.
Efectividad del tipo de
alimentos para prevenir la
hipoglucemia
Tres estudios investigaron la lactancia
materna exclusiva, uno investigó la
lactancia materna frente a las fórmulas
adaptadas y otro investigó el efecto de la
lactancia frente a la lactancia materna
suplementada con agua glucosada.
Los estudios que investigaron el efecto de
la lactancia materna a demanda sobre los
niveles de glucosa en la sangre concluyeron
que los niños alimentados exclusivamente
de leche materna tienen un suplemento
adecuado de glucosa en las primeras 24
horas de vida, ya que las madres producen
suficiente calostro, siendo ésta la única
fuente externa de suplemento de glucosa.
A pesar de un aumento medio en los
niveles de glucemia durante las dos horas
posteriores a la toma en los neonatos
alimentados con fórmulas adaptadas frente
a los niños alimentados mediante lactancia
materna, ambos grupos mantuvieron
niveles de glucemia medios que estaban
dentro del rango normal.
El estudio que investigó la práctica de
administrar agua glucosada en los primeros
días de vida evidenció que los niños que
recibían exclusivamente lactancia materna
tenían niveles medios significativamente
más bajos de glucemia a las 12 horas del
nacimiento en comparación con los niños
que recibían agua glucosada al 5% a
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demanda. A las 24 y 48 horas estas
diferencias fueron insignificantes.
Existe alguna evidencia de que, a más largo
plazo, la práctica de suplemento de agua
glucosada acorta la duración de la lactancia
materna, posiblemente como resultado de
una producción de leche insuficiente.
Efectividad del tipo de
alimentos en el
reestablecimiento y
mantenimiento de los
niveles de glucosa en la
sangre
Tres estudios investigaron la lactancia a
demanda y un estudio investigó el efecto
de la lactancia frente a la lactancia
suplementada con agua glucosada.
Los niños de los tres estudios de lactancia
materna a demanda restablecieron y
mantuvieron los niveles normales de
glucemia por medio de la lactancia
materna. Desde las seis horas después
del parto los niños lactantes con
hipoglucemia asintomática alcanzaron
niveles normales de glucemia y
mantuvieron estos niveles a las 24 y 48
horas.
Todos los niños lactantes con
hipoglucemia asintomática de un estudio
alcanzaron niveles normales de glucosa
en la sangre después de un alimento
adicional. Individualmente los niños no
mostraron diferencias significativas en los
niveles de glucemia en momentos
diferentes de la monitorización de los
mismos.
En las primeras 24 horas después del
nacimiento se encontraron niveles más
bajos de glucemia en los niños
alimentados con lactancia materna
exclusiva que en los niños que recibieron
suplemento de agua glucosada, pero
estas diferencias no fueron significativas a
las 48 horas de vida.
Tabla 1: Categorías de niños que pueden correr riesgo de
hipoglucemia
Neonatos > 4 kg o < 2 kg
Niños nacidos antes de 37 semanas completas de gestación
Niños de bajo peso para la edad gestacional (BPEG) (< 10º percentil de peso)
Niños de alto peso para la edad gestacional (APEG) (> 90% percentil de peso)
Niños con retraso de crecimiento intrauterino (RCI)
Niños de madres diabéticas o con diabetes gestacional
Neonatos con sospecha de sufrir sepsis
Neonatos con síntomas que sugieren hipoglucemia, como taquipnea, hipotonía,
espasmos, letargo, inestabilidad de temperatura, apnea, escasa succión o rechazo a
comer, etc.
Efectividad de la pauta de
tomas para prevenir
hipoglucemia
Cuatro estudios investigaron el efecto de
la pauta de horarios para la toma y la
iniciación de la alimentación sobre la
incidencia de la hipoglucemia.
Uno de los estudios demostró que no
existía correlación entre la pauta de la
primera toma y los niveles de glucosa en
la sangre una hora después del
nacimiento.
Otro estudio demostró que el intervalo
entre las tomas no era un determinante
principal de los niveles de glucemia, y que
los niños que no fueron alimentados
durante las primeras seis horas de vida
mantenían niveles de glucemia
comparables a los de los niños de madres
multíparas monitorizados durante los 30
minutos siguientes a la toma de lactancia
materna.
El autor de uno de los dos estudios que
investigaron el efecto de la iniciación de la
alimentación durante la primera hora de
vida sugiere que la temprana iniciación de
la lactancia podría explicar por qué se
produjo una incidencia mucho menor de
hipoglucemia en comparación a la
incidencia más alta encontrada en
estudios publicados anteriormente. El
hecho de que el muestreo tuviera lugar
después de la toma, y no antes de la
misma, puede también explicar esta
diferencia.
Los autores de estos estudios concluyen
que las tomas previas al establecimiento
de la lactancia materna en mujeres
primíparas (subida de la leche) no son
necesarias. La lactancia, iniciada de forma
temprana y asociada con una succión
frecuente asegura una glucemia adecuada
en el neonato en las primeras 48 horas de
vida, sin necesidad de alimentos
complementarios en un neonato sano.
Efectividad de la
termorregulación para prevenir
la hipoglucemia
Dos estudios demostraron que los
neonatos a los que se les puso en
contacto piel con piel con la madre
inmediatamente después del nacimiento
mantenían temperaturas corporales más
altas.
Uno de los estudios concluyó que estos
niños mantenían una frecuencia cardiaca
y respiratoria menor así como unos
niveles de glucemia más altos, sugiriendo
que el contacto piel con piel es óptimo
para la adaptación del neonato a la vida
extrauterina, ayudando a mantener la
temperatura corporal y los niveles
adecuados de glucemia en el niño recién
nacido a término sano.
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Implicaciones para la práctica
El problema de definir valores “normales” de glucemia es planteado en todos estos
estudios. Uno de los autores sugiere que cada niño tiene sus propios niveles de
glucosa en plasma, influenciados por patrones individuales de adaptación
metabólica. En este estudio los niños que tenían niveles “bajos” de glucemia
(definidos como < 2,6 mmol/L) a las 3 horas de vida los mantuvieron a las 72 horas
de vida.
La incidencia general de hipoglucemia en neonatos ha sido estimada entre 1 y 5 por
cada 1000 nacidos con vida, pero puede ascender al 30% en los grupos de “alto
riesgo”. La recomendación actual de los expertos es que se reserve la
monitorización de la glucemia para los casos de niños en situación de riesgo (Tabla
1) ya que la hipoglucemia en el neonato sano normal es generalmente un estado
transitorio que se resuelve solo sin necesidad de intervención alguna. La glucemia
no debería medirse demasiado prematuramente después del nacimiento ya que los
valores bajos de glucemia son normales en los recién nacidos.
No existe evidencia de que los niveles bajos de glucemia entre niños sanos
lactantes a término que están haciendo bien las tomas sean perjudiciales. Es
necesaria, sin embargo, una monitorización estrecha si la situación se repite o
persiste más allá de 48 horas y no se resuelve con alimentación suplementaria, ya
que esto sugiere que puede existir un trastorno endocrino o metabólico.
Referencias
1. Hewitt VM, Watts R, Robertson J,
Haddow G. Nursing and midwifery
management of hypoglycaemia in
healthy term neonates: a systematic
review. International Journal of
Evidence Based Healthcare. 2005;
3(7):169-205.
2. World Health Organisation.
Hypoglycaemia of the newborn: review
of the literature. Geneva: World Health
Organisation; 1997.
3. Hartmann AF, Jaundon JC.
hypoglycaemia. J Pediatr 1937; 11:1-36
4. The Joanna Briggs Institute. Systematic
reviews - the review process, Levels of
evidence. Accessed on-line 2006
http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/a
pproach.php#B
Los niños a término sanos nacidos después de un embarazo y parto normal y que
no presentan signos clínicos de hipoglucemia no requieren monitorización de la
glucemia. La monitorización de los niveles de glucosa en la sangre en niños
normales a término es necesaria sólo si existen signos clínicos obvios (hipoglucemia
sintomática).
En otro estudio se evidenció que en el
80% de los casos en que los niños
mostraron tener niveles de glucemia < 2,2
mmol/L en las primeras 24 horas, los
niños mantenían temperaturas por
encima de los 37,7º C. Los niños recién
nacidos son muy termolábiles, siendo los
niños prematuros y de bajo peso
gestacional los más vulnerables. En
general, los neonatos necesitan un
entorno más cálido que los adultos para
mantener una temperatura corporal por
encima de los 36,5°C (97,7°F).
4
Agradecimientos
Este Best Practice Information Sheet ha
sido elaborado por el Western Australian
Centre for Evidence Based Nursing and
Midwifery, centro colaborador del Instituto
Joanna Briggs. Muchas gracias a los
autores de la revisión sistemática, por dar
autorización para utilizar su trabajo, a los
revisores externos y al apoyo del
Departamento de Salud y al Western
Australian Nurses Memorial Charitable
Trust.
Además este Best Practice Information
Sheet ha sido revisado por personas
nominadas por los Centros colaboradores
internacionales del Instituto Joanna
Briggs.
Versión original traducida al castellano por:
Lucía García Grande.
Traducción revisada por: Teresa González Gil.
Bajo la coordinación del Centro Colaborador
Español del Instituto Joanna Briggs para los
Cuidados de Salud Basados en la Evidencia
Traducido y difundido por:
“The procedures described in Best Practice
must only be used by people who have
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procedure relates. The applicability of any
information must be established before relying
on it. While care has been taken to ensure that
this edition of Best Practice summarises
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