INCONTINENCIA FECAL - Clínica de Gastroenterología.
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INCONTINENCIA FECAL Laboratorio de Motilidad Digestiva Dras. Verónica Umpierre, Laura Reyes, Ana Pose • Definición • Mecanismo de continencia y defecación • Etiología • Valoración diagnóstica • Tratamiento Definición • La incontinencia fecal se define como la pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente la liberación del contenido fecal o gas. • Es un síntoma de gran trascendencia social y representa una incapacidad importante para la persona que lo padece. • Su gravedad puede variar desde una filtración que ensucia la ropa interior hasta la evacuación completa del recto. • La exacta incidencia es desconocida. • Es más frecuente en mujeres que en hombres. • Prevalencia del 2% en la población general, en personas mayores aprox 60%. Centro CEMODI 1992-2002 197 pacientes: 144 mujeres (73%) 53 hombres (27%) Causa única: 73% Injuria del esfínter 28%: obstétrica, quirúrgica, ambas y secundaria a traumatismo Alteración del tránsito intestinal 24%: diarrea y rebosamiento Rectitis 8% Descenso perineal 5% Trastornos neurológicos 4% Causa múltiple: 20% Idiopática: 7% Iade B. Causas de incontinencia anorectal en un centro de referencia (CEMODI) Arch Med Interna 2005; 4:964:96-100 • Mujeres • Hombres 92% >40 años 33% injuria del esfínter (64% causa obstétrica) 30% <20 años 70% por rebosamiento 43% > 60 años, no se evidenció causa preponderante Incontinencia severa 68% leve 32% Lab. Motilidad Digestiva Clínica de Gastroenterología Marzo 2005 – Julio 2006 37 pacientes 33 mujeres 4 hombres Indicaciones: Incontinencia 18 pac Constipación 15 pac Otros 4 pac Incontinencia: hipotonía anal 18/18 disminución de la sensación rectal 5/18 antecedente de trauma obstétrico 14/18 Factores necesarios para mantener la continencia fecal Compliance rectal Heces formadas Angulo anorectal Esfínter normal Almohadilla hemorroidal Percepción de la sensación defecatoria La distensión del recto Sensación defecatoria Requiere indemnidad ¾ Nervios pélvicos ¾ Medula ¾ SNC Supresión de los mecanismos de continencia (Voluntario) Reposo Pujo Requiere la relajación del Puborrectal Contracción del Elevador del piso pélvico Expulsión Sinergia abdomino pélvica •Propulsión •Relajación de la mecanismos de resistencia Supere el gradiente de presión de barrera esfinteriana Defecación Acto complejo Requiere indemnidad • SNC • SNA • SNE • Reservorio rectal • Musculatura abdominopélvica Etiología Debilidad del esfínter anal: • Iatrogénico: Trauma obstrético Quirúrgico (hemorroidectomía, fistulectomía, infección anorectal) • No traumáticas: Esclerodermia Afinamiento del EAI – sin causa Neuropatía: Injuria por estiramiento, trauma obstétrico, diabetes mellitus Alteraciones anatómicas del piso pélvico: • Fístula, prolapso rectal, síndrome del periné descendido Enfermedades Inflamatorias: • CUC, Crohn, proctitis por radiación Enfermedades del SNC: • Demencia, stroke, tumores cerebrales, lesiones de la médula espinal, esclerosis múltiple Diarrea: • SII, diarrea postcolecistectomía INCONTINENCIA Fecha:___/___/___ Nombre:___________________________________ Edad:____ Sexo:____ Ocupació Ocupación:_______________________ Edad de comienzo de la incontinencia:________ Hábito intestinal:______________________ Consistencia de la materia fecal: líquida_____ Nº de depo.: _______/dí _______/día semilí semilíquida____ pastosa_____ _______/semana Sensación defecatoria: sólida_____ escí escílabos_____ labos_____ sólido/lí Habilidad para diferenciar: lido/líquido/gas Urgencia defecatoria: SI (Pé (Pérdida de gases o SI durante el ejercicio: ejercicio: nunca___ raramente___ algú algún dí día___ frecuentemente___ siempre___ Sólo a la noche___ Sólo en el dí día___ (Pé (Pérdida de gases o NO materias sin sensació sensación) MF lí líquida___ quida___ MF só sólida___ lida___ en reposo: reposo: nunca___ raramente___ algú algún dí día___ frecuentemente___ siempre___ día/noche___ Gas___ Gas___ Uso de apósitos: Sólo en el dí día___ Uso de antidiarreicos: Limitaciones: Tipo___________________ Sólo a la noche___ nunca___ raramente___ algú algún dí día___ frecuentemente___ siempre___ física___ nunca___ raramente___ algú algún dí día___ frecuentemente___ siempre___ Terapia previa para incontinencia: Dieta____ Fecha______ NO Ensuciamiento: SI NO materias con sensació sensación) Consistencia del contenido perdido: SI NO dí día/noche___ Frecuencia_____________ social___ SI Biofeedback____ Cirugí Cirugía____ Resultados__________________ NO AP: Diabetes SI NO tiempo de evolució evolución_____ Abuso de laxantes Enf. Neuromusculares Enf. Gastrointestinales Redioterápia abd-pélvica Antecedentes quirúrgicos: Tipo____ medicació medicación____________________ control metabó metabólico__________ SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO abdominal fecha:________ _________________________ rectal tipo:_____ Relación de la cirugía con la disfunción: No____ posible_____ directamente relacionada_______ AGO: Nº de partos_______ Nº partos vaginales_______ Partos traumá Desgarros______ traumáticos SI NO Peso RN al nacer______ Trabajo de parto prolongado_____ Relació no posible Relación del parto con la disfunció disfunción: Nº de episiotomí episiotomías_______ Forceps______ Forceps______ directamente relacionado Examen Físico: Inspecció Inspección visual: visual: excoriacció SI excoriacción Deformaciones ninguna minima Ano entreabierto SI Reflejo cutá SI cutáneo anal Hemorroides externas SI Hemorroides internas SI Procidencia rectal SI Fisura SI Fístula SI Examen digital: tono: normal digital: Estenosis anal: no leve Presió fair Presión de contracció contracción: normal Relajació con tensió normal Relajación del puborectal tensión: Prolapso: NO SI Prolapso manifiesto: NO SI Cistocele: SI NO Cistocele: Rectocele: SI NO Rectocele: NO moderada ausente NO NO NO NO NO NO NO disminuí disminuído moderada severa pobre indiferente paradó paradójica anterior derecho izquierdo cm:_____ Exámenes realizados: Fecha Resultados posterior Score de Incontinencia FRECUENCIA Tipo de incontinencia Sólida Liquida Gas Uso apósitos Alt. Estilo vida Nunca Raramente Algún día Frecuentemente Siempre 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 Raramente < de 1 vez por mes Algún día <1/semana >1/mes Frecuentemente <1/día >1/semana Siempre >1/día 0 = Perfecto 20 = Incontinencia completa Score según grado de severidad Presentación Sensibilidad Uso de paños Limitación F/S Score (S/L/G) (1-12) Score total: Leve Moderada Grave Severa Diurna Percibe No usa No 1-5 6-10 11-15 16-20 1 1 0 0 A B C D Nocturna No percibe Usa Parcial 2 2 1 1 D/N 3 Total 2 Valoración diagnóstica • Edad • Probable etiología • Severidad de los síntomas • Impacto en la calidad de vida • Respuesta a tto médico • FCC • Manometría ano-rectal • Ecografía endoanal • Defecografía • Latencia del Nervio Pudendo • Electromiografía • RM endoluminal • Electro sensibilidad y sensibilidad térmica de la mucosa anal Manometría ano-rectal Contracción voluntaria Pujo Tos RRAI Hipotonía anal No defiende con la tos • FCC • Manometría ano-rectal • Ecografía endoanal • Defecografía • Latencia del Nervio Pudendo • Electromiografía • RM endoluminal • Electro sensibilidad y sensibilidad térmica de la mucosa anal Ecografía endoanal Normal Lesión de ambos esfínteres en el sector anterior • FCC • Manometría ano-rectal • Ecografía endoanal • Defecografía • Latencia del Nervio Pudendo • Electromiografía • RM endoluminal • Electro sensibilidad y sensibilidad térmica de la mucosa anal Tratamiento • Modificación del hábito intestinal • Tratamiento farmacológico • Biofeedback • Tratamiento quirúrgico • Otras opciones: Estimulación del nervio sacro Biofeedback • Mostrar al paciente el registro fisiológico que se le está haciendo, de forma que pueda percatarse de la función que desarrolla y pueda intentar modificarla bajo control. • La señal puede ser visual o auditiva • Se muestra la actividad del EAE y se intenta que el paciente aumente la fuerza de las contracciones voluntarias, en respuesta a la distensión rectal. • El empleo de esta modalidad considera la recuperación de 3 aspectos de la función anorrectal: la capacidad de contracción del esfínter anal externo, la capacidad de percepción de la distensión rectal y la coordinación entre la sensación rectal y la contracción esfinteriana. Las condiciones para la inclusión de pacientes son: • Manometría previa en la que se aprecie mínima contracción de los esfínteres, así como mínima sensibilidad a la distensión del balón intrarrectal. • Edad superior a 4 años. • Colaboración del paciente y voluntad de aprendizaje. Historia clínica Ex Físico Manometría Presiones normales Presiones bajas Esfínter normal Eco endoanal Diarrea Impactación fecal Patología ano-rectal Esfínter normal Lesión esfínter LNP EMG LNP EMG Tto médico BFK Normal Disfun EAI Tto médico BFK Anormal Incont idiopática Prolap rectal oculto (neurológica) Tto médico BFK Estimul Nervio Sacro Tto Q Tto Q Normal Neuropatía Tto Q Tto Q
