CUESTIONARIO DE PRIMERA VISITA
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Thomas Perry, M.D., FACC CUESTIONARIO DE PRIMERA VISITA Nombre y apellido ____________________________________ Edad _____________ Fecha de hoy ________________ 1. Que sintomas o problemas medicos le codujeron a esta visita? _______________________________________ 2. Marque si ha tenido cualquer de estos durante el ultimo mes: Dolor del pecho _____ Palpitaciones _____ Hinchazon _____ Tos _____ Falta de aire _____ Mareos o caidas _____ Agruras _____ Asma _____ 3. Cual es/fue su ocupacion? ____________________________________________ Ano Jubilado? ______________ 4. Que distancia puede caminar? ______________________________________________________________________ 5. Alguna vez ha visto a un cardiologo? _________________________________________________________________ 6. Ha tenido un cateterismo, u otro procedimiento del corazon? ____________________________________________ 7. Ha visto alguna vez al Dr Perry? _____________________________________________________________________ 8. Que doctores ha visto en los ultimos dos anos? (Nombre y especialidad) ____________________________________ 9. Ha tiendo algunas operaciones? _____________________________________________________________________ 10. Ha tiendo algunas internvenciones no quirurgicas? _____________________________________________________ 11. Cuando fue su ultima vista a la sala de emergencia o internacion? ________________________________________ 12 Ha tenido alguno de los siguientes: Diabetes Si ___ No ___ Alto cholesterol Si ___ No ___ Alta presion Si ___ No ___ Uso de insulina Si ___ No ___ 13. Fuma o masca tabaco? Si ___ No ___ Cuanto por semana? _________________________________________ 14. Alcohol Si ___ No ___ Cuanto por semana? ______________________________________________________ 15. Cafeina Si ___ No ___ Cuanto por dia? __________________________________________________________ 16. Usa cocaina, mariguana, u otras drogas? _____________________________________________________________ 17. Historial de familia: Padres o hermanos con enfermedad del Corazon o derrame cerebral antes de la edad de sesenta? __________________________________________________________________________________________ 18. Marque cualquier sintoma/problema que le molesta: Dolor de cabeza ___ Obesidad ___ Sangrando vaginal ___ Vision nublada ___ Perdida de peso o apetito ___ Problemas al orinar ___ Perdida del oido ___ Nausea o vomito ___ Comezon o prurito ___ Depresion ___ Dolor abdominal ___ Problemas psiquiatricos ___ Insomnio ___ Dificultad de tragar ___ Disfuncion sexual ___ Debilidad ___ Estrenimiento ___ Anemia ___ Dificultad al caminar ___ Diarrea ___ Problemas de la tiroides ___ 19. Medicinas que esta tomando actualmente, incluso sin receta: Nombre de la medicina Dosis Frecuencia Cuando empezo (p.e.atorvastatin) (40mg) (uno por dia) (Agosto 2014) _____________________ ________________ ___________________ ______________ ____________________ ________________ ___________________ ______________ ____________________ ________________ ___________________ ______________ ____________________ ________________ ___________________ ______________ ____________________ ________________ ___________________ ______________ ____________________ ________________ ___________________ ______________ ____________________ ________________ ___________________ ______________ ____________________ ________________ ___________________ ______________ ____________________ ________________ ___________________ ______________ 20.Cuando y donde fue su ultimo analisis de sangre? ______________________________________________________ 21. Cual farmacia usa usted, y donde se ubica? ___________________________________________________________ 22. Alergias: medicinas que no puede tolerar, y las reacciones: ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Rev 5.14.15
