Respuesta

EMPLEO DE LOS
ANTIDEPRESIVOS
Conceptos Básicos:
• Respuesta a un tratamiento: Reducción de al menos el 50
•
•
•
•
% en la puntuación de cualquier escala utilizada para la
valoración (Hamilton, BDI, Montgomery-Asberg etc.).
Remisión: Desaparición de la clínica, deja de cumplir
criterios diagnósticos o puntúa por debajo de la linea de
corte de las escalas (<m 7 en el HDRS de 17 items).
Recuperación-curación: Mantenimiento de la remisión
durante al menos 6 meses.
Recaída: Reaparición de los síntomas tras la mejoría o
remisión, durante el periodo de duración supuesta del
episodio.
Recurrencia: Reaparición de los síntomas tras la
remisión.
CONCEPTOS BÁSICOS DE LA DEPRESIÓN
Remisión
Curación
6 - 12 meses
50 %
Recaída
Recurrencia
Respuesta
Tratamiento
Esquema tomado de Kupfer
Subtipos de T. Depresivo
Ciclotimia
Episodio D. Mayor.
Duración Mínima 2 años
2 s. a 12-18 m.
Distimia
Episodio Depresivo
en Distimia (Doble
Depresión)
T. Depresivo
Breve
Recurrente
Conceptos Básicos en la Depresión
• El paradigma inicial era que era una enfermedad episódica,
que debía ser tratada puntualmente.
• El nuevo paradigma es que tiene una naturaleza crónica o
recurrente en la gran mayoría de los casos (Los episodios
únicos son una excepción):
–
–
–
–
50-75 % tienen más de un episodio.
Los que tienen 3 o más episodios son formas recurrentes.
20 % son formas crónicas (Distimias).
El trastorno Bipolar es recurrente en más del 90-95 % de los casos.
• El viejo paradigma era utilizar la menor dosis posible que
mejorase el cuadro clínico (Respuesta), y reducir la dosis una
vez obtenida una cierta mejoría, manteniendo un total de 4 a 6
meses.
• El nuevo paradigma es tratar hasta la remisión y mantener el
tratamiento a la dosis que sirvió para obtenerla, durante un
periodo 12-24 meses o incluso toda la vida si hay factores de
recurrencia.
Conceptos Básicos de la Depresión
• Un tratamiento antidepresivo consigue:
– Un 50 – 60 % de respuesta.
– Un 30-40 % de remisión.
– Los que presentan una respuesta parcial (Con síntomas
residuales), tienen más riesgo:
•
•
•
•
De tener recaídas o recurrencias.
De presentar resistencia a los tratamientos.
De cronificarse.
De presentar disfunción social, laboral o interpersonal.
• Ciertas formas no responden bien a la
psicoterapia:
– Trastorno Bipolar.
– Formas endógenas, melancólicas o con síntomas
somáticos, o psicóticas.
Conceptos Básicos de la Depresión
• La depresión es neurotóxica:
– Atrofia del hipocampo y otras regiones correlaciona
con la duración de depresión sin tratamiento adecuado.
– Disminución del BDNF en la depresión como
responsable entre otros de la atrofia
– Reversión del descenso del BDNF con tratamiento:
– 1º TEC
– 2º Psicofarmacológico.
– 3º Psicoterapia, ejercicio, relaciones sociales etc.
• Una rápida respuesta inicial correlaciona con un
buen pronóstico y viceversa.
– Los síntomas residuales pronostican recurrencias y
resistencia.
• Debemos tratar la depresión como el cáncer.
Nuevas Recomendaciones:
• Tratar la depresión INTENSAMENTE desde el
inicio, hasta obtener la remisión.
• No hay depresiones leves que no ameriten un
tratamiento psicofarmacológico.
• Prevenir recaídas y recurrencias.
• Minimizar el tiempo de duración de la depresión
no tratada y de los síntomas.
• Eso requiere el empleo de los antidepresivos más
eficaces AL INICIO (DUALES O
COMBINACIONES).
Cambios en el volumen del
hipocampo asociado a la depresión
Atrofia del hipocampo en la depresión1
Normal2
Depresión2
1. Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(1):115-118.
2. Images courtesy of J Douglas Bremner, MD, Yale University.
Existe una correlación entre el volumen del hipocampo
y la duración de la Depresión no tratada*
Volumen total del hipocampo (mm3)
38 Pacientes ambulatorios mujeres con depresión recurrente en remisión
6000
R2=,28
*P=,0006
N=38
5500
5000
4500
4000
3500
3000
0
1000
2000
3000
Días de depresión no tratada
4000
Los antidepresivos podrían tener un efecto neuroprotector
* Relación inversa significativa entre el volumen total del hipocampo y la duración de la depresión sin tratamiento.
Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518.
Interacción entre el Hipocampo y el
eje del estrés
• La disfunción del
hipocampo puede
contribuir al deterioro
cognitivo y a la alteración
neuroendocrina
observada en la depresión
(↑
↑ cortisol y de
catecolaminas)1, 2
Hipotálamo
-
Hipocampo
CRF
Hipófisis
ACTH
Corteza
Adrenal
Glucocorticoides
Dexametasona
1.
2.
Sheline YI. Biol Psychiatry. 2000;48(8):791-800.
Manji HK, et al. Nat Med. 2001;7(5):541-547.
Nestler et al. Neuron. 34 (1):13-25 (2002).
Las consecuencias sistémicas de la
depresión
2. Las glándulas suprarrenales
segregan una cantidad
excesiva de catecolaminas
y cortisol
ACTH
1. El hipotalamo estimula la
glándula pituitaria, que
segrega de forma
excesiva ACTH, que
regula de forma continua
las glándulas
suprarrenales
3. Un aumento de catecolaminas
puede llevar a la isquemia
miocárdica, disminuir la
variabilidad de la frecuencia
cardiaca y contribuir a las
arritmias ventriculares
4. Un aumento de las
catecolaminas causa la
activación plaquetaria; un
aumento de citoquinas e
interleuquinas puede también
5. El Cortisol antagoniza la insulina contribuir a la aterosclerosis y
contribuyendo a la dislipidemia, posible hipertensión
diabetes tipo 2 y obesidad; los
aumentos del cortisol también
suprimen el sistema inmune
Adapted from: Musselman DL, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(7):580-592.
Depresión y enfermedad cardiovascular
BDI: Beck
Depression
Inventory
% sin mortalidad cardiaca
Los pacientes con depresión presentan un alto riesgo de ECV1 y la
depresión empeora el pronóstico de las ECVs y la mortalidad2,3
Supervivencia tras un IAM en relación con la presencia de
depresión (BDI) durante la hospitalización
No depresión
Depresion leve
Depresion moderada
o severa
2
1
1
4
3
5
Años tras IAM
1. Conrad A, et al. Journal of Psychiatric Research 42 (2008) 769–777. 2. Circulation 1995; 91(4): 999
3.Lesperance F et al, Circulation. 2002;105:1049-1053
Serotonina y noradrenalina
aumentan el BDNF
5-HT
Cascada
intracelular
NE
neurosynapto- plasticity
genesis
PKA
cell
survival
CaMK
BDNF
CREB
CREB
Adapted from: Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology:
Neuroscientific Basis and Practical Applications. 3rd ed. 2008.
neurogenesis
Copyright permission granted by Neuroscience Education Institute
27
El tratamiento antidepresivo puede
normalizar los niveles de BDNF
1. Aydemir O, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005;29:261-265.
Volumen del hipocampo (mm3)
Diferencias estructurales en el hipocampo de
pacientes con remisión vs. sin remisión
4.5
Con remisión, hipocampo izquierdo
Con remisión, hipocampo derecho
Sin remisión, hipocampo izquierdo
Sin remisión, hipocampo derecho
4.0
3.5
3.0
Con remisión Sin remisión Con remisión Sin remisión
(N=18)
(N=12)
(N=18)
(N=12)
Hemisferio
izquierdo
Frodl T, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(4):492-499.
Hemisferio
derecho
El tratamiento antidepresivo puede
normalizar los niveles de BDNF
Antidepressant Treatment
Antidepressant Treatment
*P-value is for difference between baseline and follow-up in treated patients who responded clinically
2. Gonul AS, et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005;255:381-386.
30
Survival Distribution Function
Los síntomas residuales son el
principal predictor de recaidas
Recovery
With
Previous
Episodes
1-3
121
Median
Weeks
Well
224
no symptoms
3+
34
79
1+ mild symptoms 1-3
57
34
1+ mild symptoms 3+
25
28
no symptoms
1.0
0.8
n
0.6
0.4
0.2
0.0
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Weeks to First Relapse With Any Depressive Episode (Major, Minor, Dysthymic)
Survival Distribution Function = cumulative proportion of cases surviving to given time interval
Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.
Conclusiones finales I
• La Depresión:
– frecuentemente tiene un curso crónico y progresivo
– se asocia a alteraciones neurobiológicas cada vez más
conocidas.
• El tratamiento antidepresivo podría tener una función
neuroprotectora y limitar la afectación neuronal ligada a la
Depresión
• Alcanzar la remisión es el factor más relacionado con un
buen pronóstico a largo plazo de un episodio depresivo
1. Frodl TS, et al. Arch Gen Psych 2008; 65(10):1156-1165
Conclusiones finales II
Cada vez existen más evidencias, tanto
clínicas como neurobiológicas, sobre la
importancia de tratar de forma efectiva la
depresión desde el principio. El tratamiento
temprano con antidepresivos puede prevenir
los cambios neurobiológicos que empeoran
el pronóstico de la depresión1
1. Frodl TS, et al. Arch Gen Psych 2008; 65(10):1156-1165
ANTIDEPRESIVOS HETERO (TRI)CÍCLICOS (ATC)
Antidepresivos Tricíclicos
-Imipramina
-Amitriptilina
-Clomipramina
-Nortriptilina
-Maprotilina
-Doxepina
-Lofepramina
-Trimipramina
-Amineptino
-Amoxapina
-Dosulepina
Nombre comercial
-Tofranil
-Tryptizol
-Anafranil
-Martimil
-Ludiomil
-Sinequan
-Deftan
-Surmontil
-Survector
-Demolox
-Prothiaden
Efectos secundarios de los antidepresivos
tricíclicos
• Efectos anticolinergicos: Sequedad de boca,
estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa,
sedación, síndrome confusional, temblor, taquicardia,
hipotensión ortoestática.
• Efectos adrenolíticos: hipotensión ortoestática,
bloqueo cardíaco, arritmias graves, sedación
• Efectos antihistamínicos: sedación, ganancia de
peso, síntomas psicóticos.
• Otros efectos adversos:
– Disfunción sexual
– Ictericia colostática
– Aumento de peso
Contraindicaciones:
•
•
•
•
•
Infarto reciente.
Glaucoma de ángulo estrecho.
Adenoma Prostático.
Toxicidad cardiaca (Amytriptilina).
Arritmias (Tienen un efecto quinidínico).
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
(IMAO)
IMAO
Nombre comercial
IMAO clásicos
-Iproniazida
-Nialamida
-Fenelcina
-Marsilid
-Niamid
-Nardelzine
Inhibidores de la MAO A
-Moclobemida
-Manerix
Inhibidores de la MAO B
-Selegilina
-Plurimen
Efectos secundarios de los IMAO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipotensión ortoestática
Hepatotoxicidad
Hipomania
Edema de extremidades resistentes al tratamiento
con diuréticos
Disfunción sexual
Alteraciones del sueño
Alucinaciones
Polineuropatía
Crisis hipertensivas graves si interacionan con
alimentos ricos en tiramina o determinados fármacos.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
ISRS
-Fluoxetina
-Fluvoxamina
-Sertralina
-Paroxetina
-Citalopram
-Escitalopram
Nombre comercial
-Adofen
-Reneuron
-Prozac
-Dumirox
-Aremis
-Besitran
-Motival
-Frosinor
-Seroxat
-Casbol
-Prisdal
-Seropran
-Cipralex
-Esertia
Efectos secundarios de los ISRS
• Nerviosismo, ansiedad, insomnio
• Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos,
diarreas, boca seca.
• Cefaleas
• Anorexia, perdida de peso
• Mareos, vertigos, temblores
• Somnolencia
• Hipersudación
• Disfunción sexual
INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIÓN
NORADRENALINA (NARI)
Reboxetina
Irenor
Norebox
E.A.: Insomnio y agitación
ANTAGONISTAS DE NORADRENALINA Y
SEROTONINA (NaSSA)
Mirtazapina (*)
Rexer/Rexer Flas
Vastat Flas
E.A.:Somnolencia,, aumento de peso y estreñimiento
(*) análogo de la mianserina
MIANSERINA
• Antidepresivo tetracíclico.
• Antagonista de la serotonina y de los receptores
adrenérgicos alfa2.
• Efectos secundarios: sedación, aumento de
apetito y peso, depresión de MO en ancianos.
• Contraindicaciones: IR, hepatopatía grave.
• Interacciones: benzodiacepinas (sedación),
alcohol y ACO.
INHIBIDORES DUALES DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y
NORADRENALI (IRSN)
Venlafaxina
Duloxetina
Vandral
Dobupal
Cymbalta
Xeristar
E.A.: Intolerancia digestiva (25%)., aumento de la tensión arterial y estimulación
FARMACOS DE ACCIÓN DUAL:
ANTAGONISTAS DE LOS RECPETORES 5HT2 E INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN
DE SEROTONINA (SARI)
Trazodona
Deprax
E.A.:Somnolencia y náuseas
INHIBIDORES DUALES DE LA
RECAPTACIÓN DE Da Y Na
• Bupropion: único representante.
• Acción antidepresiva similar a ISRS y
Venlafaxina.
• Acción específica sobre astenia-letargiacansancio, somnolencia y falta de interés o
motivación.
• Ef 2º: Insomnio, cefaleas, nerviosismo.
• Riesgo de Crisis Convulsivas.
• Contraindicaciones: En Trastornos Alimenticios
(AN, BN), uso con IMAOs, epileptógenos.
AGOMELATINA
• Agonista de receptores melatoninérgicos 1 y 2.
• Bloqueante del receptor serotoninérgico 5HT-2C
• Efecto indirecto de liberación de dopamina y
noradrenalina en cortex frontal.
• Regulador de ritmo circadiano alterado en
depresión y efecto antidepresivo de perfil
activador.
• No aumenta peso ni afecta sexualidad.
• Insomnio y activación inicial, mareos, cefalea.
• Precisa control periódico de función hepática.
Uso antidepresivos en pacientes somáticos
Cardiopatía
Insuficiencia respiratoria
ISRS, moclobemida, trazodona
Evitar ATC sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina
Epilepsia
IMAO, ISRS, trazodona
Evitar maprotilina, bupropion y fluvoxamina
Diabetes
Evitar ATC. Evitar fluvoxamina
Parkinsonismo
Amitriptilina, doxepina, ISRS, nortriptilina, trazodona,
moclobemida. Evitar amoxapina
ISRS,
trazodona
Demencia
ISRS,
trazodona
Glaucoma
Ulcus péptico, colo irritable Doxepina, amitriptilina
Evitar ATC
Estreñimiento crónico
Dosis bajas de los fármacos
Hepatopatías
ISRS.
Insuficiencia renal
Precaución: Venlafaxina
Hipertensión arterial
ISRS, trazodona. Evitar paroxetina
Uropatía obstructiva
ISRS, bupropion
Alcoholismo
Modificado Depresión. semFYC
USO RACIONAL DE LOS ATD
• EL OBJETIVO ES LA REMISION
• Dosis eficaces.
• Duracion suficiente:
– Episodio Único : 12 meses mínimo (Tras la remisión)
– Tres o más episodios o Episodio grave: 5 años-toda la
vida.
• Dosis de mantenimiento: La misma que consiguió
la remisión.
• Reducción gradual 20 % cada 2-4 semanas.
EMPLEO EN SITUACIONES
ESPECIALES
• Riesgo de Suicidio: Remitir al psiquiatra, usar
ATDs de baja toxicidad (ISRS o duales modernos)
• Niños y Adolescentes: No está demostrada su
eficacia (Salvo Fluoxetina y Fluoxetina-sertralina
para TOC). Uso cauto control sobre ideación
suicida emergente.
• Ancianos: Dosis bajas dentro de las eficaces,
aumento paulatino, evitar heterocíclicos.
Tratamiento de la depresión
resistente
• Si tras 3-4 semanas de monoterapia el tratamiento
ha fallado, se debe:
–
–
–
–
Confirmar el diagnóstico
Añadir psicoterapia.
Tener en cuenta situación psicosocial.
Adicción o potenciación: añadir sustancias sin actividad
antidepresiva propia que pueden aumentar la del fármaco
antidepresivo.
– Combinación de dos antidepresivos con diferentes mecanismos
de acción.
– Sustitución: cambiar el grupo de antidepresivo.
Pridmore S., Turnier-Shea Y.
University of Tasmania. Australia. Abril 2004
Cómo Potenciar el Efecto
Antidepresivo
• Cuando a las 3-4 semanas no se ha observado respuesta
alguna, o si a las 6 semanas no hay una respuesta completa
(Remisión):
• Considerar primero la adecuación del tratamiento: Dosis,
duración, indicación etc.
• Potenciar con: Litio, T3, Psicoestimulantes, ácido fólico.
• Considerar cambio de antidepresivo a otro de perfil
diferente.
• Considerar combinación de antidepresivos de perfil
complementario.
Asociaciones utilizadas en casos
resistentes
• Combinaciones de ISRS con Mianserian,
bupropion o Mirtazapina en comparación con
combinaciones de IMAOs+Tricíclicos, IMAOs +
ISRS, Tricíclicos+Tricíclicos, ISRS+ISRS,
ISRS+Tricíclicos.
• Producen resultados positivos y pocos riesgos y
son recomendados para depresiones resistentes y
disminución del periodo de latencia.
Gandara Martín J.L., Aguera Ortiz L, y col.38
Hospital General Yague, Burgos. 2002
• La combinación de Citalopram y Bupropion
en el tratamiento de la depresión resistente
en más efectivo que la monoterapia. Bien
tolerado y no presenta más efectos
secundarios que la monoterapia.
Lam RW, Hossie H. & Co. Department of Psychiatry of British Columbia,
Vancouver. Canada. Marzo 2004
• Estudio sobre la eficacia de combinaciones de
Mianserina + Tricíclicos.
• Se deben buscar combinaciones de efetos
noradrenérgicos y serotoninérgicos, o
combinaciones de diferentes mecanismos de
acción (Duloxetina + mianserina o mirtazapina).
Taleb M., Gorwood P. & Co
Service dee Psychiatrie, Hospital Rene-Dubos, Pontoise. 1996