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ESQUIZOFRENIA
ETIOLOGÍA, PRONÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Etiología
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA
FACTORES PREDISPONENTES
• Genéticos
Historia familiar de esquizofrenia
• Infección viral en el útero
• Complicaciones obstétricas
• Nacimiento en los meses de invierno
• Aumento del índice de problemas del
comportamiento durante la edad escolar
• Lesiones cerebrales
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ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA
FACTORES PRECIPITANTES
• Toma de drogas
• Acontecimientos de la vida?
Esquizofrenia
FACTORES PERPETUANTES
• Toma de drogas
• Emoción expresada
Recurrencia /
Cronicidad
• Síntomas negativos por falta de
estimulación
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FACTORES DE RIESGO
• Antecedentes familiares. Factores
genéticos
• Edad y sexo
• Nacimiento en invierno
• Patología perinatal
• Factores ambientales
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RIESGO VITAL DE ESQUIZOFRENIA PARA
FAMILIARES DE PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS
Relación
Prevalencia (%)
Gemelo monocigótico
50 %
Ambos padres
50 %
Uno de los padres y un hermano
17 %
Hermano o gemelo dicigótico
10 %
Uno de los padres
6%
Abuelo
4%
Tíos, tías, sobrinas, sobrinos
3%
Población general
<1 %
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1
2
3
4
5
6
SYN2
MTHFR
7
8
NRG1
DTNBP1
NOTCH4
GRM3
DRD3
TRAR4
EPNR
RGS4
ERBB4
DISC1
10
11
12
13
BDNF
18
19
C3
15
20
AKT1
G72
DAO
NOS1
21
16
CHRNA7
HTR2A
DRD2
17
14
22
ZDHHC8
PRODH
RTN4R
9
Y
X
COMT
APOE
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CAMBIOS ESTRUCTURALES
• Microscópicos
- Disminución tisular del sistema límbico
- Ausencia de gliosis
- Desorganización neuronal en el hipocampo
- Ausencia de correlación entre estos cambios y
la duración de la enfermedad
• Macroscópicas
• Dilatación ventricular y de surcos corticales
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CAMBIOS NEUROPATOLOGICOS
Cotter, D. et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:545-553.
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CAMBIOS ESTRUCTURALES
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CAMBIOS ESTRUCTURALES
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CAMBIOS FUNCIONALES
*
SANOS
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CAMBIOS FUNCIONALES
CONTROLES SANOS
CONTROLES
SANOS
PACIENTES CON
ESQUIZOFRENIA
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PRUEBAS A FAVOR DEL MECANISMO
“ALTERACIÓN DEL DESARROLLO”
•
El ensanchamiento ventricular se ve en pacientes
con primer episodio
•
Los estudios longitudinales indican que las
alteraciones no siguen progresando
•
Mayor incidencia de defectos del desarrollo de las
estructuras de la línea media
•
En algunos estudios se ha encontrado reducción
de tamaño cerebral y de cavidad craneal
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NEUROQUÍMICA DE LA ESQUIZOFRENIA
DOPAMINA
Hipótesis dual hiper/hipofunción dopaminérgica
• Hipofunción en cortex prefrontal
Síntomas negativos
• Hiperfunción en sistema límbico
Síntomas positivos
Receptores dopaminérgicos implicados
D2; potencialmente D3 y D4
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Ocupación de receptores D2 y bienestar
subjetivo
Lieuwe de Haan, M.D., et
al Am J Psychiatry
160:303-309, February
2003.
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NEUROQUÍMICA DE LA ESQUIZOFRENIA
SEROTONINA
• Los subtipos de receptores potencialmente
implicados son los 5-HT -2a y 5HT-3
• Posiblemente implicados en síntomas negativos
• Mecanismos serotonérgicos podrían ejercer una
acción reguladora de la neurotransmisión
dopaminérgica en sistema límbico y nigroestriatal
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FACTORES AMBIENTALES
•
Clase social baja
•
Hipótesis ambientales
- madre esquizofrénica
Fromm. Reichmann, 1948
- doble vínculo
Bateson, 1956
- interacción familiar irracional
Lidz, 1965
•
Podrían tener influencia sobre el inicio y la evolución
de la enfermedad
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FACTORES ETIOPATOGÉNICOS
CONCLUSIÓN
• Marcada evidencia para causas genéticas
• Aconteciminetos estresantes pueden desncadenar
el trastorno. No eventos específicos
• Posible presencia de factores durante la infancia
que aumentan la vulnerabilidad
• Puede existir un trastorno bioquímico,
probablemente dopaminérgico
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Formas de evolución
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HISTORIA NATURAL DE LA ESQUIZOFRENIA
Estadíos de la enfermedad
Premórbido
Prodrómico
1
2
Gestación 10 años
Nacimiento
20 años
Inicio/
Deterioro
Residual/
Estable
30 años
40- 50 años
3
4
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FORMAS DE EVOLUCIÓN
Continuo (puede
mostrar o no síntomas
negativos)
Síntomas positivos
Síntomas negativos
Episódico con síntomas
negativos progresivos
Episódico con
síntomas negativos
estables
Episódico
intermitente
Remisión completa
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CURSO DE LA ESQUIZOFRENIA
Enfermedad aguda con recuperación completa
20 %
Enfermedad aguda recurrente
20 %
Enfermedad crónica con inicio agudo
20 %
Enfermedad crónica con inicio insidioso
20 %
Suicidio
10-15 %
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Factores pronósticos
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Factores pronósticos
•
•
•
•
Inicio y curso
Psicopatología y tipo
Factores biológicos
Antecedentes personales
y familiares
• Atmósfera familiar
• Adaptación previa
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Según su inicio y curso previo
Buen pronóstico
•
•
•
•
Inicio agudo
Presencia de factores
precipitantes claros
Edad de inicio tardía
Ausencia de recaídas previas
Mal pronóstico
•
•
•
•
•
•
Inicio insidioso
Ausencia de factores
precipitantes
Edad de inicio temprana
Múltiples recaídas
Mayor duración de la
hospitalización
Ninguna remisión en 3 años
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Psicopatología y tipo
Buen pronóstico
•
•
•
Síntomas positivos
Paranoide y catatónica
Síntomas de trastorno del
estado de ánimo
Mal pronóstico
•
•
•
Síntomas negativos
Subtipo desorganizado e
indeferenciado
Historia de violencia
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Factores biológicos
Buen pronóstico
•
•
Sexo femenino
Sin alteraciones en las
pruebas de neuroimagen
Mal pronóstico
•
•
•
•
Sexo masculino
Alteraciones estructurales
Signos y síntomas
neurológicos
Alteraciones perinatales
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Antecedentes personales y familiares
Buen pronóstico
•
•
•
•
Personalidad adaptada
Sin antecedentes psiquiátricos
personales
Sin antecedentes familiares de
esquizofrenia
Historia familiar de trastornos
del estado de ánimo
Mal pronóstico
•
•
•
Personalidad esquizoide
Antecedentes psiquiátricos
personales
Historia familiar de
esquizofrenia
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Atmósfera emocional
Buen pronóstico
•
Familiares con baja emoción
expresada
Mal pronóstico
•
Familiares con elevada
emoción expresada
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Adaptación social
Buen pronóstico
•
•
•
•
•
Buena adaptación social,
sexual y laboral
Buenos sistemas de apoyo
(casado, vivir en pareja)
Sexualidad adaptada
Buena integración ocupacional
Alto nivel educativo del
paciente
Mal pronóstico
•
•
•
•
•
Escasa adaptación social,
sexual y laboral premórbida:
Pocos sistemas de apoyo
(soltero, divorciado o viudo)
Alteración de la capacidad de
contacto
Aislamiento social, conducta
autista
Clase social baja
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Diagnóstico diferencial
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
Trastornos psicótico breve
•
Trastornos esquizofreniforme
•
Trastornos esquizoafectivo
•
Trastornos delirante
•
Trastornos psicótico compartido
•
Trastornos debido a enfermedad médica
•
Trastorno inducido por sustancias
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DROGAS QUE PUEDEN INDUCIR A PSICOSIS
•
•
•
•
•
Anfetaminas
Cannabis
Alucinógenos
Cocaína
Alcohol
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Tratamiento
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TRATAMIENTO de la ESQUIZOFRENIA
• Fármacos antipsicóticos
• Intervención educativa y familiar
• Rehabilitación
A. Chinchilla, 1989 (162)
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FASES del TRATAMIENTO
• Fase aguda
• Éstabilización
• Estable
A. Chinchilla, 1989 (162)
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FASE AGUDA / HOSPITALIZACIÓN: OBJETIVOS
• Custodial
• Evaluar
• Tratar los síntomas psicóticos
• Alianza terapéutica
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Exámenes físicos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Constantes vitales
Peso, índice de masa corporal
Hemograma
Ionograma
Pruebas de función renal
“
“ hepática
Screening de enfermedades infecciosas
“
drogas
Prueba de glucemia
Prolactina
Evaluar síntomas de extrapiramidales
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Antipsicóticos clásicos, típicos, de 1ª
generación
• Fenotiazinas
•Clorpromazina
•Flufenazina (Modecate)
•Perfenazina
• Tioxantenos
•Zuclopentixol (Cisordinol)
• Butirofenonas
• Haloperidol
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Inconvenientes: efectos adversos
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DISEÑO DE ANTIPSICÓTICO DE SEGUNDA GENERACIÓN
• Incremento de la eficacia global
• Mayor eficacia en síntomas
negativos
• Mejorar la función cognitiva
• Baja incidencia de SEP
• Sin incremento de la prolactina
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Antipsicóticos atípicos
•
•
•
•
•
•
•
•
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Amisulpride
Sertindol
Seroquel
Ziprasidona
Aripiprazol
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Nyberg et al. 1996
Beasley et al. 1996
Olanzapina
Clozapina
Risper.(6/d)
Tioridazina
D2
Perfenazina
5-HT2
Haloperidol
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
% de ocupación (dosis ter.)
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Aripiprazol:mecanismo de acción
• Agonismo parcial D2
•
•
•
•
•
•
Reduce síntomas + como los clásicos
Mejora síntomas - y cognitivos
No induce sintomas extrapiramidales
No hiperprolactinemia
Reacciones cardiovasculares infrecuentes
Escaso incremento de peso
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Actividad intrínseca en receptores D2
Agonista completo
(dopamina)
Antagonista
(haloperidol,
risperidona
olanzapina, etc)
Agonista parcial
(Aripiprazol)
Tamminga et al. Curr Drug Target CNS Neurol Disord. 2002;1:141
Activación completa del receptor
Neurotransmisión
Sin activación del receptor
No Neurotransmisión
Activación parcial del receptor
Existe Neurotransmisión
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Risperidona decanoato
Flufenazina decanoato
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PREVENCIÓN RECAÍDAS
En primer episodio: 1 - 2 años
Varios episodios: 5 años
Conducta incontrolable: indefinido
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CRITERIOS PARA EL USO PRIMARIO DE TEC
• Cuando se da una de estas condiciones:
- Necesidad de una respuesta urgente
- Los riesgos de otros tratamientos sobrepasan a
los da la TEC
- Historia de la respuesta pobre a los fármacos
- Buena respuesta a la TEC en episodios previos
- Preferencia del paciente
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INDICACIÓN PRIMARIA DE LA TEC
EN ESQUIZOFRENIA
• Esquizofrenia con clínica de:
- Agitación y/o estupor catatónico y/o
desorientación
- Episodios agudos con severa agitación y gran
desorganización conductual y cognoscitiva
- Embarazo
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INDICACIÓN SECUNDARIA DE LA TEC
EN ESQUIZOFRENIA (II)
• Intolerancia a los antipsicóticos (Síndrome
neuroléptico maligno)
• Si existe sintomatología afectiva predominante
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REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA
• Servicios médico-psiquiátricos
- Atención primaria
- Centros de Salud Mental
• Albergues comunitarios
• Intervenciones psicosociales
- Entrenamiento en habilidades sociales
- Intervenciones familiares
- Grupos de autoayuda
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