2016-2017 Solicitud y Escala de Precios

2016-2017 Solicitud y Escala de Precios
El Distrito Escolar de Woodburn reconoce la necesidad de algunos residentes que requieren de asistencia
financiera para participar en el Club de Actividades Después de Clases. Tenemos disponibles un número
limitado de inscripciones para aquéllos que califiquen.
Para Participar:
Complete la Solicitud
Forma de Impuestos (1040) O
Forma FSUP del departamento
de DHS


Regrésela a:
Club de Actividades Después de Clase
Salon #104. 965 N Boones Ferry Rd.
Woodburn, OR 97071
Escala de Tarifas Reducidas:
Pago Regular
Pago Reducido
Trimestre Escuela Primaria $120/$150
Todo el Año Escuela Primaria $400
Trimestre Escuela Secundaria $20
Todo el Año Escuela Secundaria $50
$60/$75
$200
$10
$25
Tarifas reducidas sólo serán aplicables para aquéllas familias que
califiquen
Oficina: (503) 982-4280
Participante(s) Nombre:____________________________________ Fecha(s) de Nacimiento:___________
Participante(s) Nombre:____________________________________ Fecha(s) de Nacimiento:___________
Participante(s) Nombre:____________________________________ Fecha(s) de Nacimiento:___________
Participante(s) Nombre:____________________________________ Fecha(s) de Nacimiento:___________
Domicilio:______________________________________________________________________________
Ciudad:_____________________________________Estado:___________________CP:_______________
Teléfono de Día :_______________________________Teléfono Nocturno:__________________________
Esta solicitud se desea utilizar para el sitio de la escuela :_________________Fecha de Inicio:___________
Nombre del padre :_______________________________________________________________________
Empleador:_____________________________________________________________________________
Nombre de la madre:_____________________________________________________________________
Empleador:_____________________________________________________________________________
Número de niños que habitan el hogar:_____________ Número de adultos en el hogar:_________________
Si existen circunstancias especiales, por favor descríbalas:_______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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INGRESO TOTAL ANUAL (DEBE ADJUNTAR FORMA FEDERAL DE IMPUESTOS – 1040 DE CADA PADRE Y
ADULTO EN EL HOGAR)___________________________________
_______________________________________________________________
Firma del padre o tutor
INGRESO DE IMPUESTOS:_______________________
FOR
OFFICE
USE ONLY
Scholarship valid Aug 2016 – July 2017 unless noted.
APPROVED SIGNATURE;______________________________
__________________________
Fecha
FSUP:___________________________
DATE APPROVED:________________