Tratado de Libre Comercio entre Centroamérica y Panamá Certificado de Procedencia (Instrucciones al reverso) Llenar a máquina o con letra de imprenta o modelo Este certificado no será válido si presenta enmiendas, tachaduras o entrelíneas 1. Nombre y domicilio del Reexportador: 2. Nombre y domicilio de la Zona Libre/Zona Franca: Teléfono: Teléfono: Fax: Fax: Correo Electrónico: Correo Electrónico: Número de Registro Fiscal: 3. Fecha de Ingreso de la mercancía a la Zona Libre/Zona Franca y numero de Registro: Número de Registro Fiscal: 4. Fecha de Salida de la mercancía a la Zona Libre/Zona Franca y numero de Registro: D M A Fecha : _ _ __/_ _ _/_ _ _ D M A Fecha : _ _ __/_ _ _/_ _ _ No de Registro: _______________ No de Registro: _______________ 5. No. Documentos de Ingreso a Zona Libre/Zona Franca 6. No. Documentos de Salida a Zona Libre/Zona Franca 7. País de origen de las mercancías según Certificado de Origen: 8. Nombre y domicilio del importador: 8. Nombre y domicilio del exportador: Teléfono: Teléfono: Fax: Fax: Correo Electrónico: Correo Electrónico: Número de Registro Fiscal: 10. Cantidad unidad de medida: 11. Descripción de las mercancías Número de Registro Fiscal: 12. Clasificación arancelaria: 13. Número y clase de Bultos: 14. Observaciones: 15. Nombre/ Firma y sello del Funcionario de la Zona Franca: Certifico que la mercancía que ampara este documento no ha sido objeto de transformación dentro de esta Zona Libre/Zona Franca. 18. Fecha de emisión: 16. 15. Nombre/ Firma y sello del Funcionario de Aduana: 17. Nombre / Firma y sello de la persona autorizada por la empresa reexportadora: Certifico que la mercancía que ampara este documento no ha sido objeto de transformación dentro de esta Zona Libre/Zona Franca. Declaro bajo fe de juramento o bajo promesa de decir verdad que la mercancía que ampara este documento no ha sido objeto de transformación dentro de esta Zona Libre/Zona Franca. La información contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado. Estoy consciente que seré responsable por cualquier declaración falsa o omisión hecha o relacionada con el presente documento. Me comprometo a conservar y presentar en caso de ser requeridos los documentos necesarios que respalden el contenido del presente certificado, así como a notificar por escrito a todas las personas a quienes entregue el presente certificado de cualquier cambio que pudiera afectar la exactitud de validez del mismo. D M A Fecha : _ _ _/_ _ _/_ _ _ No de Certificado: ____________________ Tratado de Libre Comercio entre Centroamérica y Panamá Certificado de Procedencia (Hoja anexa) (Instrucciones al reverso) Llenar a máquina o con letra de imprenta o modelo 10. Cantidad/ unidad de medida: 15. Nombre/ Firma y sello del Funcionario de la Zona Franca: Certifico que la mercancía que ampara este documento no ha sido objeto de transformación dentro de esta Zona Libre/Zona Franca. 18. Fecha de emisión: Este certificado no será válido si presenta enmiendas, tachaduras o entrelíneas 11. Descripción de las mercancías 12. Clasificación arancelaria 13. Número y clase de Bultos: 16. 15. Nombre/ Firma y sello del Funcionario de Aduana: 17. Nombre / Firma y sello de la persona autorizada por la empresa reexportadora: Certifico que la mercancía que ampara este documento no ha sido objeto de transformación dentro de esta Zona Libre/Zona Franca. Declaro bajo fe de juramento o bajo promesa de decir verdad que la mercancía que ampara este documento no ha sido objeto de transformación dentro de esta Zona Libre/Zona Franca. La información contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado. Estoy consciente que seré responsable por cualquier declaración falsa o omisión hecha o relacionada con el presente documento. Me comprometo a conservar y presentar en caso de ser requeridos los documentos necesarios que respalden el contenido del presente certificado, así como a notificar por escrito a todas las personas a quienes entregue el presente certificado de cualquier cambio que pudiera afectar la exactitud de validez del mismo. D M A Fecha : _ _ _/_ _ _/_ _ _ No de Certificado: ____________________