lista de medicamentos que requieren receta médica de cigna

Mayo 2016
LISTA DE MEDICAMENTOS QUE
REQUIEREN RECETA MÉDICA
DE CIGNA PERFORMANCE
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna
Performance – Plan de cuatro niveles
La elección del medicamento adecuado para usted depende de usted y su médico. Su lista
de medicamentos que requieren receta médica le ofrece una lista completa de medicamentos
de marca y genéricos que están cubiertos por su plan de farmacia.
En este documento encontrará una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia cubiertos
por su plan, en un formato fácil de leer. Todos los medicamentos que figuran en la lista de medicamentos que
requieren receta médica de Cigna han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Esta lista es una versión abreviada de la lista
de medicamentos de su plan de beneficios de farmacia. Dentro de esta lista verá: 1. Medicamentos divididos
en cuatro categorías (genéricos preventivos, otros genéricos y marcas preferidas, marcas no preferidas
y de especialidad) 2. Afecciones médicas y medicamentos por orden alfabético 3. Símbolos que le avisarán si hay
algún detalle importante relacionado con la cobertura.
Su lista de medicamentos que requieren
receta médica de cuatro niveles
La lista de medicamentos que requieren receta
médica de cuatro niveles divide los medicamentos
en cuatro categorías (o niveles):
1.er nivel: Los medicamentos genéricos preventivos
para determinadas afecciones, como diabetes, asma,
enfermedades cardíacas y colesterol, están disponibles
en el primer nivel. Generalmente pagará menos por
los medicamentos genéricos preventivos en virtud
de su plan. Si hay uno disponible, debe considerar
la posibilidad de cambiar por un genérico para tratar
su afección.
2.o nivel: Los demás medicamentos genéricos
y de marca preferida; a excepción de los
genéricos preventivos, los medicamentos de marca
preferida están disponibles en el segundo nivel.
Estos medicamentos suelen costar más que los
medicamentos genéricos preventivos, pero menos que
los medicamentos de marca no preferida en virtud
de su plan. Si hay uno disponible, debe considerar
la posibilidad de cambiar por un genérico para tratar
su afección.
3.er nivel: Los medicamentos de marca no preferida
son aquellos que suelen tener alternativas genéricas
y/o un medicamento de marca preferida dentro de la
misma clase de medicamento. Generalmente pagará
más por los medicamentos de marca no preferida
en virtud de su plan.
^ Si su médico considera que los medicamentos cubiertos en este momento no son
adecuados para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de autorizar la
cobertura de su medicamento.
4.o nivel: Los medicamentos de especialidad cubiertos
en el cuarto nivel son medicamentos más costosos
que pueden requerir algún tipo de manejo especial
y autorización, y generalmente se usan para tratar
afecciones como la esclerosis múltiple, la hepatitis C
y la artritis reumatoide.
Cómo leer la lista de medicamentos que
requieren receta médica de Cigna
Cada año, Cigna actualiza esta lista de medicamentos
para reflejar cualquier cambio en la lista de
medicamentos que requieren receta médica cubiertos.
Algunos ejemplos de cambios que pueden afectarle
incluyen que los medicamentos de marca pueden
cambiar de nivel o dejar de estar cubiertos. Además,
cualquier producto farmacológico nuevo aprobado por
la FDA (inclusive, a modo de ejemplo, medicamentos,
suministros o dispositivos médicos que están cubiertos
por planes de beneficios de farmacia estándares)
disponible en el mercado puede no estar cubierto^ los
primeros seis meses después de que el producto reciba
la aprobación de la FDA como medicamento nuevo.
Este documento incluye un resumen de los principales
cambios efectuados a medicamentos comunes con
vigencia a partir del 1 de enero de 2016.
Use la herramienta Prescription Drug Price Quote
(Cotización de precios de medicamentos que requieren
receta médica) en myCigna.com para calcular el
precio de un medicamento y ver las opciones de
menor costo disponibles para usted en su farmacia
minorista seleccionada y a través de Cigna Home
Delivery Pharmacy.
Tenga en cuenta que: Esta lista está sujeta a cambio.
Ofrecido por: Cigna Health and Life Insurance Company o Connecticut General Life Insurance Company.
827363SP p Performance 4Tier Lean 05/16
Los símbolos de la lista significan
Si algún medicamento de la lista está marcado con alguno de los siguientes símbolos, es posible que
su médico deba obtener una autorización (aprobación) de cobertura para ese medicamento.
PA:
Es posible que se requiera Autorización previa por diferentes motivos. Para conocer los requisitos
necesarios para obtener cobertura para algún medicamento en particular, no dude en llamarnos.
QL:
Límite de cantidad significa que es posible que obtenga cobertura por una cantidad limitada de un
medicamento en particular.
EDAD:
Requisito de edad significa que una persona debe pertenecer a un grupo de edad específico para
que un medicamento en particular esté cubierto.
ST:
Tratamiento escalonado es un programa de autorización previa que le exige que pruebe con otros
medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de otorgar cobertura para el
medicamento “ST”.
* Los medicamentos marcados con un asterisco se consideran medicamentos de especialidad.
Es posible que algunos planes cubran los medicamentos de especialidad según diferentes niveles
de beneficios o que exijan el uso de una farmacia de especialidad preferida. Consulte los
documentos de su plan para obtener más información.
^ Es posible que su plan no cubra este medicamento. Consulte sus materiales de inscripción o use la
herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que requieren
receta médica) en myCigna.com para averiguar si este medicamento está cubierto.
Nota importante
Cigna Home Delivery Pharmacy
Esta lista de medicamentos no cubre los medicamentos
incluidos en dos clases de medicamentos que
tienen alternativas que no requieren receta médica
(OTC, por sus siglas en inglés)**, tales como:
Cigna Home Delivery PharmacySM es un práctico
servicio de pedidos por correo para quienes toman
medicamentos regularmente. Ofrecemos:
› Medicamentos de mantenimiento de rutina
› Medicamentos utilizados para tratar afecciones
y medicamentos de especialidad
de acidez estomacal (p. ej., Nexium, Prilosec, Zantac
y cualquier genérico), y
› Farmacéuticos con licencia disponibles para
para tratar alergias (p. ej., Allegra, Clarinex, Xyzal
y cualquier genérico).
› Suministro de sus medicamentos para un máximo
ayudarle a responder preguntas las 24 horas del día,
los 7 días de la semana
› Medicamentos (antihistamínicos no sedantes)
de 90 días
› Envío a domicilio estándar gratis
› Servicio de recordatorio de renovaciones
** Consulte los materiales de su plan para ver la cobertura de estos productos aplicable a su caso.
myCigna.com
Para comenzar, llámenos al 800.835.3784.
Para obtener más información, visite la página
de Cigna Home Delivery en myCigna.com.
Nuestro sitio web para afiliados que puede ayudarle
a administrar su cobertura de medicamentos que
requieren receta médica. Cuando visite
myCigna.com, podrá:
La Reforma del Cuidado de Salud y usted
› Buscar los detalles de su plan de farmacia
específico
La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud
a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés),
comúnmente denominada “reforma del cuidado
de salud”, se sancionó el 23 de marzo de 2010.
Es posible que determinados medicamentos
preventivos (incluidos algunos medicamentos que no
requieren receta médica) estén disponibles para usted
sin que tenga que pagar una parte del costo. Para
conocer la información más actualizada, visite
InformedOnReform.com o Cigna.com y busque la
sección Preventive Services (Servicios preventivos)
dentro del vínculo Informed On Reform (Informado
sobre la Reforma).
› Ver su lista de medicamentos para investigar sobre
miles de medicamentos disponibles
› Comparar los precios de los medicamentos con la
herramienta Prescription Drug Price Quote
(Cotización de precios de medicamentos que
requieren receta médica)
› Hacerle preguntas a un farmacéutico
› Y mucho, mucho más.
Si tiene alguna pregunta
Ahorre tiempo con la comodidad
de Cigna Home Delivery Pharmacy
Llame al número gratuito que figura en la parte
de atrás de su tarjeta de identificación de Cigna.
Estamos para servirle.
3
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
LISTA DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN
RECETA MÉDICA DE PERFORMANCE – PLAN
DE CUATRO NIVELES
Genéricos
preventivos
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Genéricos
preventivos
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR
(cont.)
SIDA/VIH
Viread
clomipramine
diazepam
duloxetine
escitalopram
fluoxetine DR
fluoxetine
fluvoxamine
fluvoxamine ER
lorazepam
lorazepam intensol
paroxetine
Pristiq ER
sertraline
trazodone
venlafaxine
ALERGIA/ROCIADORES NASALES
Astepro
azelastine
Bactroban Nasal
budesonide
desloratadine
epinephrine (QL)
EpiPen 2-pak (QL)
EpiPen Jr 2-pak (QL)
fluticasone en spray
hydroxyzine
hydroxyzine pamoate
ipratropium
levocetirizine
mometasone en spray
olopatadine
Phenergan
promethazine
Veramyst
Adrenaclick (QL)
Beconase AQ (ST)
Dymista (ST)
Nasonex
Omnaris (ST)
QNASL (ST)
QNASL Children
Zetonna (ST)
Exelon
Mestinon 60 mg
Namenda
Namenda XR
Regonol
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR
alprazolam
alprazolam ER
alprazolam intensol
alprazolam ODT
alprazolam XR
amitriptyline
bupropion
bupropion SR
bupropion XL
buspirone
citalopram
Prozac (ST)
Prozac Weekly (ST)
Sarafem (ST)
Venlafaxine ER (ST)
Viibryd (ST)
Wellbutrin (ST)
Wellbutrin SR (ST)
Xanax
Xanax XR
Zoloft (ST)
ASMA/EPOC/AFECCIONES RESPIRATORIAS
albuterol sulfate
budesonide
ipratropiumalbuterol
levalbuterol
montelukast
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
donepezil
donepezil ODT
memantine
Mestinon en jarabe,
180 mg
pyridostigmine
pyridostigmine ER
rivastigmine
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Aplenzin (ST)
Ativan
Brintellix/Trintellix
(vortioxetine) (ST)
Brisdelle (QL)
Celexa (ST)
Effexor XR (ST)
Fetzima (ST)
Forfivo XL (ST)
Irenka (ST)
Pexeva (ST)
4
Advair Diskus
Advair HFA
Anoro Ellipta
Asmanex Twisthaler
Atrovent HFA
Breo Ellipta
Combivent Respimat
Flovent Diskus
Flovent HFA
Proair HFA
Proair Respiclick
Pulmicort
Pulmicort Flexhaler
QVAR
Serevent Diskus
Spiriva
Spiriva Respimat
Stiolto Respimat
Striverdi Respimat
Symbicort
Ventolin HFA
Alvesco
Arnuity Ellipta
Asmanex HFA
Dulera
Incruse Ellipta (ST)
Proventil HFA
Pulmicort
Tudorza Pressair (ST)
Xopenex HFA
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
preventivos
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Genéricos
preventivos
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
E HIPERACTIVIDAD
Adderall XR
dexmethylphenidate
dexmethylphenidate ER
dextroamphetamineamphet ER
dextroamphetamineamphetamine
Focalin 2.5 mg (ST)
Focalin XR
guanfacine ER
Metadate ER
methylphenidate ER
methylphenidate
methylphenidate CD
methylphenidate LA
Strattera
Vyvanse
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/
PARA EL CORAZÓN (cont.)
Adderall (ST)
Aptensio XR (ST)
Concerta (ST)
Daytrana (ST)
Focalin 5, 10 mg (ST)
Metadate CD (ST)
Methylin (ST)
Quillichew ER (ST)
Quillivant XR (ST)
Ritalin (ST)
Ritalin LA 10 mg
Ritalin LA 20, 30, 40,
60 mg (ST)
nifedipine
nifedipine ER
propranolol
propranolol ER
ramipril
taztia XT
telmisartan
telmisartan-HCTZ
valsartan
valsartan-HCTZ
verapamil ER
verapamil
verapamil SR
DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
aspirindipyridamole ER
clopidogrel
jantoven
warfarin
MODIFICADORES DE LA SANGRE/
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
Droxia
tranexamic acid en vial
Promacta 12.5 mg
(PA)
Azor
Benicar (ST)
Benicar HCT (ST)
Bystolic
Coreg CR
Corlanor (PA)
digitek
digox
digoxin
Entresto (PA)
flecainide acetate
isosorbide mononitrate
isosorbide mononitrate ER
Multaq
Nitro-dur 0.3, 0.8 mg/h
Nitrostat
propafenone
propafenone ER
Tekturna
Tekturna HCT
Tikosyn
Tribenzor
Brilinta
Effient
Eliquis
Xarelto
Coumadin
Pradaxa
CÁNCER
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/
PARA EL CORAZÓN
afeditab CR
amlodipine
amlodipinebenazepril
amlodipinevalsartan
amlodipinevalsartan-HCTZ
atenolol
atenololchlorthalidone
benazepril
benazepril-HCTZ
candesartan
cartia XT
carvedilol
clonidine
diltiazem ER
diltiazem CD
diltiazem
dilt-XR
enalapril
hydralazine
irbesartan
labetalol
lisinopril
lisinopril-HCTZ
losartan
losartan-HCTZ
matzim LA
metoprolol succinate
metoprolol
nadolol
nifedical XL
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
anastrozole
exemestane
Gleostine
hydroxyurea
letrozole
mercaptopurine
tamoxifen citrate
Bidil
Cozaar (ST)
Diovan (ST)
Diovan HCT (ST)
Edarbi (ST)
Edarbyclor (ST)
Exforge
Exforge HCT
Hemangeol
Inderal LA
Inderal XL
Innopran XL
Lotrel
Micardis (ST)
Nitro-dur 0.1, 0.4,
0.6 mg/h
Nitrolingual
Nitromist
Nitronal
Norvasc
Ranexa (ST)
Toprol XL
Arimidex
Fareston
Femara
Lonsurf (PA)
Tagrisso 80 mg (PA)
MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL
amlodipineatorvastatin
atorvastatin
calcium
fenofibrate
fenofibric acid
Lofibra 54 mg
lovastatin
niacin ER
omega-3 acid
ethyl esters
pravastatin
rosuvastatin
simvastatin
Welchol
Zetia
Antara
Crestor (ST)
Livalo (ST)
Lofibra 67, 134, 160,
200 mg
Lovaza
Vascepa (ST)
Vytorin (ST)
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS
Es posible que todos los productos anticonceptivos estén cubiertos si usted cumple
con determinados requisitos en cuanto al género.
Beyaz
Estrostep FE
blisovi 24 FE
Loestrin FE
blisovi FE
drospirenone-ethinyl
estradiol
estarylla
gianvi
gildess 24 FE
5
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
preventivos
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Genéricos
preventivos
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS (cont.)
PRODUCTOS DENTALES
gildess FE
junel FE
junel FE 24
larin 24 FE
larin FE
Lo Loestrin FE
lomedia 24 FE
loryna
Loseasonique
Microgestin 24 FE
microgestin FE
Minastrin 24 FE
mono-linyah
mononessa
nikki
norethin-eth estraferrous fum
norgestimateethinyl estradiol
Nuvaring
ocella
previfem
Seasonique
sprintec
syeda
tarina FE
tilia FE
tri-estarylla
tri-legest FE
tri-linyah
tri-lo-estarylla
tri-lo-marzia
tri-lo-sprintec
trinessa
Trinessa LO
tri-previfem
tri-sprintec
vestura
zarah
chlorhexidine gluconate
Clinpro 5000
denta 5000 plus
Prevident
dentedad l
Prevident 5000 Plus
doxycycline hyclate
Fluorabon
Fluor-a-day
fluoride
fluoridex daily defense
Fluoridex Sensitivity Relief
fluoritab
flura-drops
ludent fluoride
oralone
paroex
peridex
periogard
Prevident
Prevident 5000
sf
sf 5000 plus
sodium fluoride
triamcinolone acetonide
DIABETES
glimepiride
glipizide
glipizide ER
glipizide XL
metformina
metformin ER
pioglitazonemetformin
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO
benzonatate
bromfed dm
brompheniraminepseudoephed-DM
hydrocodone
bt-homatropine
hydrocodonechlorpheniramne ER
hydrocodone-homatropine
hydromet
promethazine-codeine
Tussicaps
tussigon
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Flowtuss
Hycofenix
Tussionex
Tuzistra XR
6
BD syringes & needles
Glucagon Emergency
Kit (QL)
Glucedad n HypoKit (QL)
Humalog
Humulin
Invokamet
Invokana
Janumet
Janumet XR
Januvia
Kombiglyze XR
Lantus
Lantus SoloStar
Levemir
Levemir FlexTouch
Novofine/
NovoTwist needles
Novolin
Novolog
OneTouch Test Strips
Onglyza
SymlinPen
Trulicity (QL)
Victoza
Bydureon (QL)
Byetta
Farxiga (ST)
Fortamet
Glucophedad
Glucophedad XR
Jardiance (ST)
Riomet
Tanzeum (QL)
V-Go
Xigduo XR (ST)
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
preventivos
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Genéricos
preventivos
DIURÉTICOS
acetazolamide
Edecrin
chlorthalidone
eplerenone
furosemide
hydrochlorothiazide
spironolactone
triamterene-HCTZ
AFECCIONES OCULARES (cont.)
Aldactone
Dyazide
Lasix
Maxzide
Samsca
Tobradex en pomada
tobramycin
tobramycindexamethasone
Travatan Z
Vigamox
PRODUCTOS FEMENINOS
fem pH
gynazole 1
Miconazole 3
terconazole
zazole
MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS
Dermotic
Cipro HC
Ciprodex
fluocinolone acetonide en
aceite
neomycin-polymyxinhydrocort
AVC
Relagard
Terazol
AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
alosetron
(requisitos de género)
anucort-HC
Apriso
Asacol HD
balsalazide
Canasa
Carafate en suspensión
chlordiazepoxide-clidinium
Creon
Delzicol
dicyclomine
Dipentum
dronabinol
esomeprazole
famotidine
GoLytely
hemmorex-HC
hydrocortisone
lansoprazole-amoxicillinclarithromycin
(paq. combo)
lansoprazole
Lialda
mesalamine
metoclopramide
metoclopramide ODT
Nexium en paquete
omeprazole
omeprazolesodium bicarbonate
ondansetron
ondansetron ODT
pantoprazole
Pentasa
phenadoz
procto-med HC
procto-pak
proctosol-HC
proctozone-HC
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Cialis
(PA, requisitos de género)
Muse
(PA, requisitos de género)
Viagra
(PA, requisitos de género)
AFECCIONES OCULARES
Alphagan P 0.1%
Azasite
azelastine
Azopt
Betoptic S
brimonidine
ciprofloxacin
dorzolamide-timolol
erythromycin
fluorometholone
gatifloxacin
gentak
gentamicin sulfate
ketorolac tromethamine
latanoprost
Lotemax en gotas y gel
Moxeza
neomycin-polymyxindexameth
ofloxacin
olopatadine
Pataday
Patanol
polymyxin b sultrimethoprim
prednisolone acetate
Restasis
Simbrinza
timolol
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Acuvail
Alphagan P 0.15%
Alrex
Bepreve
Besivance
Combigan
Cystaran
Durezol
Ilevro
Lastacaft
Lotemax en pomada
Lumigan
Nevanac
Pazeo
Prolensa
Tobradex en gotas
Tobradex ST
Xalatan
Zioptan (ST)
Zirgan
Zylet
7
Aciphex (ST)
Aciphex Sprinkle
Amitiza
Carafate
en comprimidos
Dexilant (ST)
Diclegis
Donnatal
Linzess
Lotronex (requisitos de género)
Movantik (PA)
Moviprep
Nexium en
cápsulas (ST)
Osmoprep
Pancreaze
Pertzye
Prepopik
Prevacid (ST)
Protonix en
comprimidos (ST)
Protonix IV, en
suspensión
Pylera
Ravicti (PA)
Rectiv
Sancuso (QL)
sfRowasa
Suprep
Transderm-Scop
Viberzi
Viokace
Zegerid (ST)
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
preventivos
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Genéricos
preventivos
AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
(cont.)
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
EDAD NTES HORMONALES (cont.)
Synthroid
testosterone
testosterone cypionate
Unithroid 75 mcg
westhroid
WP thyroid
promethazine
promethegan
rabeprazole
ranitidine
sucralfate
ursodiol
Zenpep
EDAD NTES HORMONALES
Androderm (QL)
Androgel (QL)
Armour Thyroid
budesonide EC
cabergoline (QL)
covaryx
covaryx H.S.
Cytomel 50 mcg
desmopressin acetate
en comprimidos,
spray, solución
dexamethasone
dexamethasone intensol
Divigel
Duavee
EEMT
EEMT H.S.
Enjuvia
estradiol
estradiolnorethindrone acetate
Estring
estrogenmethyltestosterone
levothyroxine
levoxyl
liothyronine
lopreeza
medroxyprogesterone
methylprednisolone
millipred
(en comprimidos)
millipred DP
mimvey
mimvey LO
nature-throid
NP thyroid
prednisolone
prednisolone ODT
prednisolone
prednisone
prednisone intensol
Premarin
Premphase
Prempro
progesterone
Activella
Alora
Climara
Climara Pro
Combipatch
Cytomel 5, 25 mcg
Deltasone
Depo-Testosterone
Elestrin
Entocort EC
Estrace
Estrace
Estrogel
Evamist
Femring
Menostar
Minivelle
Osphena
Rayos (ST)
Striant (QL)
Testopel
Tirosint
Triostat
Uceris
Unithroid 5, 50, 88,
100, 112, 125,
137, 150, 175,
200, 300 mcg
Vagifem
Vivelle-Dot
INFECCIONES
acyclovir
Albenza
amoxicillin
amoxicillin ER
amoxicillin-clavulanate ER
amoxicillin-clavulanate
atovaquone
atovaquone-proguanil
avidoxy
azithromycin
cefdinir
cefixime
cefprozil
Ceftin 125 mg/5 ml
en suspensión
cefuroxime
cephalexin
Cipro
ciprofloxacin
clarithromycin
clarithromycin ER
clindamycin
clindamycin palmitate
clindamycin pediatric
clindamycin phosphate
Dapsone
Daraprim (PA)
doxycycline
doxycycline IR-DR
Eryped 400
erythromycin
famciclovir
fluconazole
hydroxychloroquine
itraconazol
levofloxacin
linezolid (PA)
metronidazole
minocycline
minocycline ER
mondoxyne nl
Morgidox en cápsulas
moxifloxacin
8
Alinia
Bactrim
Bactrim DS
Ceftin en
comprimidos
Cleocin
Clindesse
Dificid (PA)
Diflucan
E.E.S.
Eryped
Ery-tab
Metrogel-vaginal
Minocin
Monurol
Noxafil
Nuvessa
PCE
Plaquenil
Sitavig (QL)
Sulfatrim
Suprax
Urelle
Uretron D-S
Uribel
Urogesic-blue
UTA
Valtrex
Vibramycin en
cápsulas y jarabe
Xifaxan
Zithromax
Zmax
Zovirax
Zyvox (PA)
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
preventivos
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Genéricos
preventivos
INFECCIONES (cont.)
NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS (cont.)
nitrofurantoin
nitrofurantoin mono-macro
nystatin
penicillin v potassium
Stromectol
sulfamethoxazoletrimethoprim
Tamiflu (QL)
terbinafine
tinidazole
valaciclovir
Valcyte
valganciclovir
vancomycin
vandazole
voriconazole (PA)
Prefera OB
Prenate
Renvela en comprimidos
Select-OB + Dha
Vitafol
Vitamedmd
vitamin d2
Vitapearl
zavara
Makena (PA)^
acetaminophen-codeine
acitretin
allopurinol
baclofen
butalbitalacetaminophen caffeine
calcipotrienebetamethasone dp
capacet
carisoprodol
celecoxib (QL)
Colcrys
Cuprimine
cyclobenzaprine
Depen
diclofenac
diclofenac ER
diclofenac
sodium-misoprostol
dihydroergotamine
mesylate (QL)
endocet
etodolac
etodolac ER
fentanyl (QL)
fioricet
glydo
hydrocodoneacetaminophen
hydromorphone ER (QL)
hydromorphone
ibuprofen
indomethacin
ketorolac
tromethamine (QL)
klofensaid II
Addyi (requisitos
de género)
Ferriprox
Horizant (ST)
Hyper-Sal
Kuvan (PA)
Nebusal
Nuedexta
Syprine
NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS
pnv-DHA
prena1 pearl
prenatal plus
prenatal vitamin
plus low iron
preplus
rulavite DHA
virt-pn DHA
zatean-pn DHA
b-12 compliance
b-12 kit
calcitriol
calcium acetate
ciferex
Citranatal
cyanocobalamin
en inyección
folic acid
Fosrenol
Klor-Con M10, M15, M20
k-sol
K-tab ER 20 meq
Mephyton
multivitamin with fluoride
Nestabs DHA
Ob Complete
ortho d
potassium chloride
Actonel (ST)
Atelvia (ST)
Evista
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
VARIOS
naltrexone
pulmosal
revia
sodium chloride
Revesta
Velphoro
PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
alendronate
ibandronate en
comprimidos
raloxifene
risedronate
risedronate DR
INFERTILIDAD
clomiphene citrate^
Crinone^
Endometrin^
serophene^
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Auryxia
Concept DHA
Dermacinrx Purefolix
Durachol
Feriva 21-7
Ferralet 90
Integra Plus
Klor-Con 8, 10 meq
K-tab ER 8, 10 meq
Mvc-fluoride
Nascobal
Noxifol-d3
Phoslyra
Physicians EZ
Poly-vi-flor
Prenatabs FA
Renedad l
Renvela en paquete
en polvo
9
Abstral (PA)
Actiq (PA)
Alsuma (QL)
Amrix
Analpram HC
Belbuca (QL)
Butrans (QL)
Cambia (ST)
Celebrex (ST, QL)
Colchicine
D.H.E. 45 (QL)
Duredad sic (QL)
Emla
Enstilar
Fentora (PA)
Fexmid
Flector (ST, QL)
Frova (QL)
Gralise
Hysingla ER (ST, QL)
Imitrex (QL)
Indocin
Lazanda (PA)
Lidoderm
Lidovex
Livixil Pak
Lorzone
LP Lite Pak
Migranal (QL)
Mitigare
Onzetra Xsail (QL)
Opana
Opana ER (ST, QL)
Oxaydo
Parafon Forte Dsc
Pennsaid (ST)
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
preventivos
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Genéricos
preventivos
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD
INFLAMATORIA (cont.)
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
ENFERMEDAD DE PARKINSON
amantadine
Azilect
benztropine
bromocriptine
carbidopa-levodopa
carbidopa-levodopa ER
pramipexole
pramipexole ER
ropinirole ER
ropinirole
leflunomide
Percocet
lidocaine
Procort
lidocaine viscous
Relpax (QL)
lidocaine-prilocaine
Roxicodone
lorcet
Sumavel Dosepro
(QL)
lorcet HD
Taclonex
lorcet plus
Tivorbex (ST)
lortab
Vivlodex (ST)
margesic
Voltaren (ST)
meloxicam
Xartemis XR (QL)
metaxall
Zecuity (QL)
metaxalone
Zipsor (ST)
metocarbamol
Zohydro ER (ST, QL)
morphine sulfate
morphine sulfate ER (QL) Zomig (QL)
Zomig ZMT (QL)
nabumetone
Zorvolex (ST)
naproxen
naproxen sodium CR
naproxen sodium ER
Nucynta (QL)
Nucynta ER (QL)
oxycodone
oxycodone ER (QL)
oxycodone-acetaminophen
Oxycontin (QL)
oxymorphone
oxymorphone ER
primlev
Proctofoam-HC
relador pak
rizatriptan (QL)
Savella
Subsys (PA)
sumatriptan (QL)
tizanidine
tramadol (QL)
tramadol ER (QL)
Treximet (QL)
Uloric
vanatol LQ
verdrocet
vicodin
vicodin ES
vicodin HP
zolmitriptan (QL)
zolmitriptan ODT (QL)
Mirapex
Mirapex ER
Neupro
Rytary
Sinemet
Sinemet CR
ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS
aripiprazole
aripiprazole ODT
haloperidol
olanzapine
olanzapine ODT
olanzapine-fluoxetine
paliperidone ER
quetiapine
risperidone
risperidone ODT
Seroquel XR
ziprasidona
Abilify
Abilify Maintena
Fanapt (ST)
Invega (ST)
Invega Sustenna
Invega Trinza
Latuda (ST)
Rexulti (ST)
Saphris (ST)
Seroquel (ST)
TRASTORNOS CONVULSIVOS
carbamazepine
carbamazepine ER
clonazepam
divalproex
divalproex ER
epitol
gabapentin
Keppra
Lamictal
Lamictal ODT
Lamictal XR start kit
lamotrigine
lamotrigine ER
lamotrigine ODT
levetiracetam
levetiracetam ER
Lyrica
oxcarbazepine
roweepra
Tegretol XR 100 mg
topiramate
topiramate ER 50 mg
Vimpat
10
Aptiom
Banzel
Carbatrol
Depakote
Depakote ER
Dilantin
Fycompa
Keppra XR
Lamictal
Lamictal XR
Onfi
Oxtellar XR
Phenytek
Qudexy XR
Spritam
Tegretol
Tegretol XR
200, 400 mg
Topamax
Topiramate ER
Trileptal
Trokendi XR
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
preventivos
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
Genéricos
preventivos
AFECCIONES CUTÁNEAS
acitretin
acyclovir
adapalene (PA, edad)
avar
avar-E
Azelex
Benzaclin gel con bomba
bp 10-1
calcipotriene
calcitrene
Carac
claravis (QL)
clindacin ETZ
clindacin P
clindamycin phosphate
clindamycin-benzoyl
peroxide
clobetasol propionate
clodan en champú
clotrimazolebetamethasone
Cordran (ST)
cormax
Denavir
desonide
diclofenac
Differin (PA, edad)
econazole nitrate
Exelderm en solución
Finacea
fluocinonide
Fluoroplex
fluorouracil
imiquimod
Kenalog (ST)
ketoconazole
Locoid en loción
Metrogel
metronidazole
mupirocin
myorisan (QL)
Naftin
neuac
Noritate
nystatin-triamcinolone
permethrin
rosadan
rosanil
Rosula en toallitas
Santyl
sodium
sulfacetamide-sulfur
ss 10-2
sss 10-5
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
AFECCIONES CUTÁNEAS (cont.)
Absorica (QL)
Acanya
Aczone
Aldara
Atralin (PA, edad)
Avar
Avar LS
Avar-E LS
Avita en crema
(PA, edad)
Benzaclin gel
Cleocin T
Clindedad l
Clindamax
Clobex (ST)
Desonate (ST)
Desowen (ST)
Drysol
Duac
Efudex
Elidel (ST)
Epiduo
Epiduo Forte
Evoclin
Exelderm en crema
Jublia (ST)
Kerydin (ST)
Locoid en
crema, pomada,
solución (ST)
Lokara
Luzu
Metrocream
Metrolotion
Olux (ST)
Onexton
Picato
Plexion
Retin-A (PA, edad)
Retin-A Micro
(PA, edad)
Rosula en enjuague
Sklice
Soolantra
Sumadan
Sumaxin
Sumaxin TS
Temovate (ST)
Tolak
Topicort (ST)
Tretin-X (PA, edad)
Veltin
Verdeso (ST)
Ziana
Zovirax
Zyclara (ST)
sulfacetamide
sodium-sulfur
sulfacleanse 8-4
tacrolimus
Tazorac
tretinoin (PA, edad)
tretinoin microsphere
(PA, edad)
triamcinolone acetonide
trianex
triderm
zenatane (QL)
zencia
Zovirax
TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES
eszopiclone
modafinil (PA)
Silenor
temazepam
zolpidem
zolpidem ER
Ambien (ST)
Ambien CR (ST)
Belsomra (ST)
Edluar (ST)
Intermezzo (ST)
Nuvigil (PA)
Zolpimist (ST)
DEJAR DE FUMAR
bupropion SR
Chantix
Nicotrol
Nicotrol NS
Zyban
ALCOHOLISMO O FARMACODEPENDENCIA
buprenorphine
buprenorphine-naloxone
(PA)
Suboxone (PA)
Bunavail (PA)
Zubsolv (PA)
MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
Envarsus XR
AFECCIONES URINARIAS
doxazosin
terazosin
11
cevimeline
dutasteride
Elmiron
finasteride
Jalyn
oxybutynin
oxybutynin ER
phenazopyridine
potassium citrate ER
tamsulosin
Thiola
tolterodine
Avodart
Detrol (ST)
Detrol LA (ST)
Enablex (ST)
Myrbetriq (ST)
Rapaflo
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
preventivos
Otros genéricos
Marcas
y marcas preferidas no preferidas
AFECCIONES URINARIAS (cont.)
tolterodine ER
Toviaz
VESIcare
^Es posible que su plan no cubra este medicamento. Consulte sus materiales de inscripción o use
la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que
requieren receta médica) en myCigna.com para averiguar si este medicamento está cubierto.
12
MEDICAMENTOS DE ESPECIALIDAD
Nombre del medicamento
A
Actemra* (PA)
Actimmune* (PA)
Adcirca* (PA)
adefovir dipivoxil*
Adempas* (PA)
Afinitor Disperz* (PA)
Afinitor* (PA)
Ampyra* (PA)
Apokyn* (PA)
Aranesp* (PA)
Astagraf XL*
Atripla*
Aubagio* (PA)
Avonex* (PA)
azathioprine*
B
D
Daklinza* (PA)
desmopressin acetate
en vial*
E
Egrifta* (PA)
Emend* (QL)
Enbrel* (PA)
enoxaparin* (QL)
entecavir*
Entyvio* (PA)
Epogen* (PA)
Epzicom*
Erivedge* (PA)
Esbriet* (PA)
Exjade*
Extavia* (PA)
Baraclude*
Berinert* (PA)
Bethkis*
bexarotene*
Bosulif* (PA)
Botox* (PA)
V
C
G
capecitabine*
Cayston* (ST)
Cellcept*
Cerdelga* (PA)
Cerezyme* (PA)
Cholbam* (PA)
Cimzia* (PA)
Cinryze* (PA)
Complera*
Copaxone* (PA)
Cosentyx* (PA)
Cotellic* (PA)
Cystagon*
Firazyr* (PA)
Follistim AQ* ^
fondaparinux* (QL)
Forteo*
Fragmin* (QL)
Ganirelix Acetate*^
Gattex* (PA)
Genvoya*
Gilenya* (PA)
Gilotrif* (PA)
glatopa* (PA)
Gleevec* (PA)
Granix*
H
H.P. Acthar* (PA)
Harvoni* (PA)
Humatrope* (PA)
Humira* (PA)
I
ibandronate en
vial/jeringa*
Ibrance* (PA)
Iclusig* (PA)
imatinib mesylate* (PA)
Imbruvica* (PA)
Inlyta* (PA)
Intelence*
Intron A* (PA)
Isentress*
J
N
Neoral*
Neulasta* (PA)
Neupogen*
nevirapine ER*
nevirapine*
Nexavar* (PA)
Ninlaro* (PA)
Northera* (PA)
Norvir*
O
Kaletra*
Kalydeco* (PA)
Kineret* (PA)
Kuvan 100 mg* (PA)
Opsumit* (PA)
Orencia* (PA)
Orenitram ER* (PA)
Orfadin*
Orkambi* (PA)
Orthovisc* (PA)
Otezla* (PA)
Otrexup* (PA)
L
P
Jadenu*
Jakafi* (PA)
K
lamivudine*
lamivudine-zidovudine*
Letairis* (PA)
Lupron Depot* (PA)
Lupron Depot-Ped* (PA)
Lynparza* (PA)
M
Menopur*^
methotrexate*
Mirena*
Moderiba*
Monovisc* (PA)
mycophenolate mofetil*
mycophenolic acid*
Myfortic*
Plegridy* (PA)
Pomalyst* (PA)
Praluent* (PA)
Prezcobix*
Prezista*
Procrit* (PA)
Procysbi* (PA)
Prograf*
Prolia* (PA)
Promacta 25, 50, 75 mg*
(PA)
Pulmozyme* (PA)
MEDICAMENTOS DE ESPECIALIDAD
Nombre del medicamento
R
T
Z
Rasuvo* (PA)
Rebif Rebidose* (PA)
Rebif* (PA)
Remicade* (PA)
Remodulin* (PA)
Repatha* (PA)
Revlimid* (PA)
Reyataz*
tacrolimus*
Tagrisso 40 mg* (PA)
Tarceva* (PA)
Targretin*
Targretin*
Tasigna* (PA)
Tecfidera* (PA)
temozolomide* (PA)
Thalomid* (PA)
Tivicay*
Tobi Podhaler*
Tobi*
tobramycin*
Tracleer* (PA)
tranexamic acid en
comprimidos*
Trexall*
Triumeq*
Truvada*
Tykerb* (PA)
Tyvaso* (PA)
Zavesca* (PA)
Zelboraf* (PA)
Zorbtive* (PA)
Zykadia* (PA)
Zytiga* (PA)
S
Sabril*
Saizen* (PA)
Sandostatin LAR
Depot* (PA)
Selzentry*
Sensipar*
Serostim* (PA)
Simponi Aria* (PA)
Simponi* (PA)
sirolimus*
Skyla*
Somatuline Depot* (PA)
Somavert* (PA)
Sovaldi* (PA)
Sprycel* (PA)
Stelara* (PA)
Stivarga* (PA)
Strensiq* (PA)
Stribild*
Sustiva*
Sutent* (PA)
Sylatron* (PA)
Synagis* (PA)
Synvisc* (PA)
Synvisc-One* (PA)
V
Varubi* (QL)
Viekira Pak* (PA)
Viread*
Vivitrol*
Votrient* (PA)
X
Xalkori* (PA)
Xeljanz XR* (PA)
Xeljanz* (PA)
Xeloda*
Xenazine* (PA)
Xgeva* (PA)
Xolair* (PA)
Xtandi* (PA)
Xyrem* (PA)
* Estos medicamentos deben obtenerse en una farmacia de especialidad preferida. Podrá despachar únicamente su primera receta en una farmacia minorista de la red. Todas las renovaciones
posteriores deben obtenerse a través de una farmacia de especialidad preferida. Para maximizar sus beneficios, todos los demás medicamentos están disponibles a través de Cigna Specialty
Pharmacy Services, en una farmacia minorista de la red o a través del consultorio de su médico, de ser necesario.
^ Consulte los materiales de su plan para determinar si su plan cubre este medicamento para tratar la deficiencia de la hormona humana de crecimiento.
TABLA DE MEDICAMENTOS NO CUBIERTOS
Su plan de Cigna no cubre los medicamentos que se enumeran a continuación sin la aprobación previa de Cigna.
Esto significa que si usa alguno de estos medicamentos, es posible que deba pagar el costo total del
medicamento en la farmacia.
Consulte a su médico para ver cuál de las alternativas genéricas o de marca preferida cubiertas enumerada en esta
lista de medicamentos podría ser adecuada para usted.
AFECCIÓN/USO COMÚN/
CLASE DE MEDICAMENTO
MEDICAMENTO NO CUBIERTO^
ALTERNATIVAS GENÉRICAS Y/O
DE MARCA PREFERIDA
Cymbalta
duloxetine
Lexapro
escitalopram
Wellbutrin XL
bupropion XL (comprimido de liberación
prolongada en 24 horas)
MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL
Lipitor
atorvastatin
DIABETES
ACCU-CHEK, Contour, FreeStyle, todas las
demás tiras reactivas
Tiras reactivas OneTouch (p. ej., Ultra; Verio)
Afrezza
Humalog
Apidra
Novolog
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/
TRASTORNO BIPOLAR
Apidra SoloStar
alogliptin-pioglitazone
Januvia
Oseni
Janumet/Janumet XR
Onglyza
Kombiglyze XR
Tiazolidinedionas genéricas
(p. ej., pioglitazone)
Glumetza
Metform ER (genérico de Glucophedad XR)
metformin ER
Glyxambi
Invokana/Invokamet
Janumet/Janumet XR
Januvia
Kombiglyze XR
Onglyza
alogliptin-metformin
Janumet/Janumet XR
Jentadueto
Kombiglyze XR
Kazano
alogliptin
Janumet/Janumet XR
Nesina
Januvia
Tradjenta
Kombiglyze XR
Onglyza
Toujeo SoloStar
Lantus
Tresiba
Lantus SoloStar
Levemir
Levemir FlexTouch
Medicamentos NO CUBIERTOS en su lista de medicamentos^
AFECCIÓN/USO COMÚN/
CLASE DE MEDICAMENTO
MEDICAMENTO NO CUBIERTO^
ALTERNATIVAS GENÉRICAS Y/O
DE MARCA PREFERIDA
AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
Prevacid
Inhibidores de la bomba de protones de venta
con receta genéricos (p. ej., lansoprazole)
EDAD NTES HORMONALES
Axiron
Androgel
Fortesta
Productos tópicos genéricos de testosterona
Natesto
Testim
Vogelxo
Genotropin
Humatrope (PA)
Norditropin
Saizen (PA)
Nutropin AQ
Omnitrope
Zomacton
INFECCIONES
Acticlate
Adoxa
Productos genéricos
(p. ej., doxycycline; minocycline)
Adoxa Pak
Doryx
Minocin en cápsulas
Monodox
Oracea
Solodyn
Vibramycin en cápsulas
INFERTILIDAD
Bravelle
Follistim AQ (PA)
Gonal-F
Gonal-F RFF
Gonal-F RFF REDI-JECT
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Betaseron
Extavia (PA)
ALIVIO DEL DOLOR Y
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
Duexis
Medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos genéricos
(p. ej., celecoxib, meloxicam)
Vimovo
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Los planes de beneficios de salud varían, pero en general, para que un medicamento esté cubierto, debe tener la
aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y debe ser recetado
por un profesional de atención médica, comprado en una farmacia con licencia y médicamente necesario. Si su
plan brinda cobertura para determinados medicamentos que requieren receta médica sin que tenga que pagar
ninguna parte del costo, es posible que deba usar una farmacia de la red para que le despachen la receta. Si usa
una farmacia que no participa en la red de su plan, es posible que no se le cubra la receta o que el reembolso
quede sujeto a las disposiciones sobre copago, co-seguro o deducible de su plan. Consulte los documentos de su
plan para conocer los costos y detalles completos de la cobertura de medicamentos que requieren receta médica
de su plan.
Por lo general, los planes no otorgan cobertura para los siguientes casos, a excepción de lo exigido por ley o por
los términos de su plan específico:
1. Cualquier medicamento que pueda adquirirse sin
receta (OTC, por sus siglas en inglés) y no requiera
receta médica según lo establecido por la ley
federal o estatal, y cualquier medicamento que sea
una alternativa farmacéutica a un medicamento
que no requiere receta médica, a excepción de la
insulina. (Como ejemplos se pueden mencionar
Benadryl, Maalox, Sudafed PE, disponibles
sin receta).
2. Medicamentos que se consideren equivalentes
desde el punto de vista terapéutico, según lo
determinado por el Comité de Farmacia
y Terapéutica de Cigna, en los que al menos uno
de los medicamentos de la clase pueda adquirirse
sin receta médica. (Como ejemplos se pueden
mencionar los equivalentes con receta al Allegra,
Claritin y Zyrtec disponibles sin receta [Allegra D,
Clarinex, Xyzal], y los equivalentes con receta al
Prevacid, Prilosec y Zantac disponibles sin receta
[Aciphex, Kapidex, Nexium, Axid, Pepcid, Zantac]).
3. Medicamentos para la infertilidad inyectables
y cualquier medicamento inyectable que requiera
supervisión de un profesional de atención médica
y que no sea considerado normalmente como un
medicamento autoadministrado. A continuación se
incluyen ejemplos de medicamentos supervisados
por un profesional de atención médica:
medicamentos inyectables usados para tratar la
hemofilia y el virus respiratorio sincitial (RSV, por
sus siglas en inglés), medicamentos inyectables
para quimioterapia, y medicamentos para
trastornos endocrinos y metabólicos.
4. Cualquier medicamento que sea experimental o se
encuentre en investigación, según la definición
incluida en la descripción resumida del plan.
5. Medicamentos aprobados por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA) utilizados
con fines diferentes de los aprobados por la FDA,
a menos que el medicamento esté reconocido para
el tratamiento de la indicación particular en alguno
de los compendios de referencia estándar (la
publicación United States Pharmacopoeia-Drug
Information [Información sobre medicamentos
de la Farmacopea de los Estados Unidos] o la
base de datos American Hospital Formulary
Service-Drug Information) o en literatura médica.
Literatura médica significa estudios científicos
publicados en una revista médica profesional
nacional revisada por colegas médicos.
6. Cualquier dispositivo, aparato y suministro que
requiere o que no requiere receta médica
(como materiales para estoma).
7. Productos anticonceptivos implantables.
8. Medicamentos de fertilidad.
9. Medicamentos usados para el tratamiento de una
disfunción sexual, que incluye, a modo de ejemplo,
disfunción eréctil, eyaculación tardía, anorgasmia
y disminución de la libido.
10. Cualquier vitamina que requiera receta médica
(que no sean vitaminas prenatales), suplementos
alimenticios y productos con flúor.
11. Medicamentos que se utilicen con fines estéticos,
como medicamentos para reducir las arrugas, para
estimular el crecimiento del cabello, así como
medicamentos para controlar la transpiración
y cremas para reducir las manchas de la piel.
12. Pastillas dietéticas o supresores del apetito
(anorexígenos).
13. Productos que requieren receta médica para dejar
de fumar.
14. Edad ntes de inmunización, productos biológicos
para inmunización para la alergia, sueros
biológicos, sangre, plasma sanguíneo y otros
derivados hematológicos o fracciones sanguíneas
y medicamentos usados para profilaxis en caso
de viaje (prevención de enfermedades
relacionadas con los viajes).
15. Reemplazo de medicamentos que requieren receta
médica y suministros relacionados debido
a pérdida o robo.
Exclusiones y limitaciones (cont.)
16. Medicamentos usados para mejorar el
desempeño atlético.
17. Medicamentos que debe tomar el afiliado o que se
le deben administrar mientras sea paciente en un
hospital con licencia, instalaciones de cuidados
especiales, un hogar de ancianos u otra institución
similar, que opere o permita que operen en su
establecimiento instalaciones para despachar
productos farmacéuticos.
18. Recetas que tengan más de un año desde la fecha
de emisión original.
19. Cualquier producto farmacológico nuevo
aprobado por la FDA (inclusive, a modo de
ejemplo, medicamentos, suministros o dispositivos
médicos que están cubiertos por planes de
beneficios de farmacia estándares) disponible en
el mercado los primeros seis meses después de
que el producto reciba la aprobación de la FDA
como medicamento nuevo u otra aprobación
aplicable de la FDA.
De conformidad con la legislación estatal de Texas y Louisiana, los afiliados con planes de beneficios afectados que reciban cobertura
para medicamentos que se eliminen de la lista de medicamentos que requieren receta médica durante el año del plan seguirán teniendo
cobertura para esos medicamentos en el mismo nivel de beneficios hasta la fecha de renovación de su plan. Para averiguar si estos
mandatos del estado se aplican a su plan, llame a Servicio al cliente.
Cigna se reserva el derecho de efectuar cambios a la Lista de medicamentos sin notificación.
Es posible que su plan cubra medicamentos adicionales; consulte sus materiales de inscripción
para conocer más detalles. Cigna no se responsabiliza por ninguna decisión relacionada con
los medicamentos tomada por el médico o el farmacéutico. Es posible que Cigna reciba pagos
de fabricantes de determinados medicamentos de marca preferida y, en algunas ocasiones,
de determinados medicamentos de marca no preferida, los cuales podrán o no compartirse con
su plan, según los convenios existentes con Cigna. Según el diseño del plan, las condiciones del
mercado, la medida en la cual los pagos del fabricante sean compartidos con su plan y otros
factores existentes a la fecha del servicio, el medicamento de marca preferida podrá o no
representar el medicamento de marca de más bajo costo dentro de su clase de medicamento
para usted y/o su plan.
Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance
Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Behavioral Health, Inc., Cigna Health Manedad ment, Inc., Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. “Cigna
Home Delivery Pharmacy” se refiere a Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. Formularios de pólizas: OK: HP-APP-1 y otras (CHLIC), GM6000 C1 y otras (CGLIC); TN: HP-POL43/HCCER1V1 y otras (CHLIC). El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.
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