trastornos psicoticos en la infancia

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
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TRASTORNOS PSICÓTICOS EN LA INFANCIA
ESQUIZOFRENIA EN LA ADOLESCENCIA.
AUTORES: DR. ANDRÉS FERDMAN Y DRA. CARMEN OLGA ANIDO
TRASTORNOS PSICOTICOS EN LA INFANCIA
AUTORES:
DRES. ANDRÉS FERDMAN Y CARMEN OLGA ANIDO
El concepto y la clasificación de las psicosis de la infancia, que fueron objeto de un
buen número de controversias, resultantes de visiones doctrinarias y de experiencias
clínicas diferentes, constituyen hoy un amplio grupo de manifestaciones mórbidas, a
veces muy diversas sintomatológicamente, que resultan de factores etiológicos
variados.
Ajuriaguerra (1971) conceptúa la psicosis como "un trastorno de la personalidad,
resultante de un desorden de la organización del yo y de la relación del niño con el
mundo circundante"
Winnicot definía "la personalidad que se va por pedazos"
Las desorganizaciones psicóticas aparecen con más frecuencia entre los 5 y 12
años.
Para Mises y Moniot (1970) aparecen entre los 3 años y la pubertad.
El término esquizofrenia se utilizó para todas las formas de psicosis infantil, así
considerado por los criterios establecidos a partir del DSMIII, (sigue el mismo modelo
que el del adulto).
No se debe olvidar, el hecho de que el niño,como organismo en evolución, presenta
funciones intelectuales y afectivas inmaduras, de modo que la patología adopta
características propias según la edad que se considere.
CUADRO CLÍNICO
En el período premórbido se describen las conductas extrañas, con mayor frecuencia.
La forma de comienzo de estos trastornos es variable: brusco o progresivo.
Las formas agudas se caracterizan por excitación psicomotriz, accesos excito-ansiosos, manifestaciones confuso-oníricas (pudiendo estar relacionado con un episodio
infeccioso).
Generalmente el inicio es insidioso y progresivo, y se caracteriza por trastornos de la
conducta, retraimiento autista, trastorno del humor atípico.
La importancia de los factores traumáticos en el desencadenamiento de estos trastornos ha sido interpretada de varias formas.
La proporción en relación con el sexo es mayor para el sexo masculino.
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DESCRIPCIÓN CLÍNICA: SINTOMATOLOGIA
Se destaca una variada sintomatología:
1º TRASTORNOS DE LAS RELACIONES CON EL EXTERIOR Y
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO:
Se caracterizan por retraimiento del mundo exterior, falta de interés, relaciones
superficiales, falta de entusiasmo, de energía, y un cierto laconismo en las palabras,
Una impresión de impenetrabilidad y frialdad. El aislamiento es progresivo, sin
sufrimiento.
Los pacientes presentan satisfacción en las actividades reducidas, focalizadas y
estereotipadas, que puede llegar a la apatía y el apragmatismo.
Los fenómenos obsesivos, ritualistas y perseverativos son frecuentes.
La ambivalencia afectiva se caracteriza entre la hostilidad y una dependencia muy
grande, entre el temor al contacto con los objetos y las personas y una cierta viscocidad; o incluso por una lucha entre el bien y el mal; las contradicciones se revelan
en los mecanismos de proyección.
Los trastornos de conductas son constantes.
La presentación de estos niños es extraña, debido a una actitud amanerada, casi
caricaturesca, o a un seudocontacto, o bien a una actitud inhibida o a un negativismo
con comportamiento oposicionista.
Las conductas de tipo fóbico son muy frecuentes. Las conductas de tipo obsesivo no
son raras-conducta ritual, rígida, que se fija progresivamente en modos de conducta
estereotipados gestuales o verbales.
Estos componentes fóbicos y obsesivos interfieren en las actividades más
corrientes: conducta alimentaria, vestidos, juegos, etc. pero generalmente en estos
niños se encuentra un contraste entre actitudes temerosas, fóbicas y reacciones
agresivas, entre determinada predilección por objetos (coleccionismo o por animales, y crisis impulsivas de destrucción, agresión y crueldad, entre determinadas
ideas de limpieza y de orden y una negligencia del vestido y corporal.
2º TRASTORNOS DEL CURSO DEL PENSAMIENTO:
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Se manifiestan en forma de lentitud, falta de fluidez, pensamiento viscoso, disipación
del relato, asociaciones extrañas, despropósitos y dificultades para recibir lo que
dicen los demás. Presenta dificultades de atención y de retención mnésica, dificultad
para asimilar conceptos más o menos abstractos o que necesiten una planificación
demasiado definida. Hay una alteración de la asociación del pensamiento y un
bloqueo del mismo.
Las tendencias al aislamiento y los trastornos del curso del pensamiento, pueden
producir un empobrecimiento considerable de la escolaridad. Sin embargo, en
algunos casos se observan discordancias en los resultados: algunos niños tienen
capacidades excepcionales en clasificación, cálculo, matemáticas, se complacen en
la abstracción o en un racionalismo mórbido, mientras que otros lo sitúan en forma
imaginativa o en forma de problemas metafísicos.
3ª MODIFICACIUONES TÍMICAS
Los trastornos del humor son frecuentes, se manifiestan por una tendencia
depresiva (forma apática con desinterés, acompañada pocas veces de tentativa de
suicidio),por fases de hiperactividad monótona o hiperexcitación pueril y absurda
(necesidad de hacer el payaso),o a veces, de forma episódica, por crisis de agitación
ansiosa de apaarición imprevista con o sin reacciones heteroagresivas o
autoagresivas como la automutilación. Pueden aparecer las crisis impulsivas. A
veces la ansiedad se pone de manifiesto por el contenido de la vida fantasmática de
muerte y devoración.
4º SENTIMIENTOS Y ESTADOS DELIRANTES
Los autores admiten que las ideas propiamente delirantes sólo aparecen en el niño
mayor de 6 años, en los niños menores se observan más bien sentimientos
delirantes.
En cualquier edad, el niño puede presentar trastornos de desrealización o despersonalización.
El fenómeno de inhibición intelectual, se asocia a menudo con un estado de perplejidad: la realidad es difusa, los objetos y las personas han perdido su característica
de estabilidad y sus límites precisos, los niños no encuentran su lugar en el mundo
de los fenómenos e incluso sienten su personalidad como extraña, presentan
trastornos corporales de tipo cenestopático o viven con un temor de vivir una
aniquilación.
Estos niños presentan dificultades para tener una conciencia del cuerpo integrada y
estable. El cuerpo se siente como roto, fragmentado, desintegrado y falto de límites
precisos. La confusión puede tener relación tanto con el sexo como con la talla del
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cuerpo.
Los sentimientos delirantes son frecuentes: Levy-Bruhl denominó "la participación"
en la cual los objetos, los seres y los fenómenos pueden ser a la vez ellos mismos y
otra cosa que ellos mismos.
Laroche señala "despersonalización transitivista", en la cual se observa confusión
entre el Yo y el no-Yo.
Las ideas delirantes son del tipo de persecución y fantásticas.
Se observa más frecuente " el delirio de imaginación" (impresión de omnipotencia,
de poseer un poder de destrucción), "el delirio de ensueño" (relato fantástico con
temas de grandeza, de filiación, a menudo fuera del tiempo y del espacio presente).
Los delirios sistematizados pueden aparecer antes de la pubertad.
El síndrome alucinatorio se describe por su mayor simplicidad, falta total de
organización y de sistematización del contenido delirante.
Se encuentran alucinaciones auditivas (órdenes, amenazas, consejos),visuales
(visiones religiosas, visiones de personajes muertos, de monstruos), olfativas y
táctiles. Debe excluirse de este cuadro el síndrome de tipo hipnagógico, frecuente en
el niño.
En una fase posterior de la evolución de la enfermedad, el síndrome alucinatorio
pueden encontrarse rudimentos del síndrome de automatismo mental, síndrome de
Kandinsky-Clérambault: los pacientes se quejan de ser invadidos por un flujo de
ideas múltiples, de tener un vacío en la cabeza y de notar sensaciones mal preci sadas de posesión y de exposición de su pensamiento íntimo.
5º DESORGANIZACIONES PSICOMOTORAS
Los trastornos motores se caracterizan por "las actitudes torpes" del niño, por una
especie de manierismo unido con un parasitismo mímico.
A veces se observan movimientos anormales:
estereotipias gestuales, movimientos estereotipados de manos;
actividades rituales; enlentecimiento o excitación psicomotriz.
El síndrome catatónico propiamente dicho es poco frecuente.
6º TRASTORNOS DEL LENGUAJE
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Los trastornos del lenguaje son de varios tipos:
a-son el reflejo del pensamiento esquizofrénico y se caracterizan por la
incoherencia y la discordancia del relato
b-el reflejo de un tipo de pensamiento elíptico, hermético, simbólico del psicótico.
c-logorrea inconsistente
d-lenguaje entrecortado de dificultades
e-lenguaje en clave, abstracto
f-neologismos
g-soliloquios
h-jerga
i-mutismo secundario
j-inversión pronominal
k-ecolalia
El niño esquizofrénico no utiliza el lenguaje para transmitir un mensaje, sino lo trata
como un objeto que puede manipular, del que se apropia y del que se sirve para
apropiarse de la situación.
7º TRASTORNOS EN RELACIÓN CON EL NIVEL INTELECTUAL
El estudio de estos niños psicóticos por el método de Piaget e Inhelder pone en
evidencia algunos hechos:
-su reticencia particular respecto a los fenómenos aleatorios y a razonar en
términos probabilistas
-la inferioridad de sus operaciones físicas en relación con las operaciones
lógico-aritméticas
-sus dificultades a situarse en el punto de vista de los demás
-dificultad a establecer una relación entre significado y significante
-alteración del funcionamiento de la función simbólica.
* El descenso del C.I. estaría relacionado con la alteración de los contactos
con la realidad, de las relaciones interpersonales o del contacto social.
8º OTROS TRASTORNOS
-Trastorno de sexualidad
-Trastorno del sueño
-Trastorno de alimentación: selectivos
-Trastornos esfinterianos
-Síndrome convulsivo
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es importante recordar que en los niños con trastornos psicóticos hay imposibilidad
de alcanzar los niveles esperados de funcionamiento para la edad cronológica.
1-TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO:
no aparecen los cuadros alucinatorios o delirantes, como ocurre en las esquizofrenias.
2-TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME:
está caracterizado como psicosis aguda, es reactivo al estrés.
3-DESÓRDENES PSICÓTICOS NO ESPECIFICADOS:
son de duración breve, vuelven al estado premórbido.
4-SÍNDROMES DELIRANTES ORGÁNICOS:
por abuso de sustancias tóxicas o trastornos metabólicos, disfunciones del sistema
nervioso central, epilepsia, infecciones incluyendo H.I.V
5-RETRASO MENTAL CON TRASTORNO DE CONDUCTA:
se relacionan con las personas de acuerdo a su edad mental y usan el lenguaje que
poseen para comunicarse con los otros.
6-TRASTORNO MIXTO DEL LENGUAJE EXPRESIVO-RECEPTIVO:
Poseen comunicación no verbal. Tienen problemas articulares más frecuentes. Las
conductas autistas están ausentes o son leves. Poseen juego simbólico.
7-AFASIA ADQUIRIDA POR SINDROME CONVULSIVO:
niño con desarrrollo normal hasta perder lenguaje expresivo. Poseen comunicación
no verbal y juego simbólico.
8-HIPOACUSIA:
el niño presenta una conducta normal con su familia. Sólo responde a los ruidos
intensos. El diagnóstico se realiza con estudios complementerios: Audiometría.
Potencial evocado.
9-MUTISMO SELECTIVO:
el niño solamente habla con un discurso ,acorde a su edad cronológica ,en el seno
de su familia.
10-TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD:
el niño contesta respuestas acorde a su edad cronológica, antes de haberse
completado las preguntas. Se mueve en exceso, corre, salta en situaciones en que
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es inapropiado hacerlo. Tiene dificultades para mantener la atención en tareas
escolares o en el juego.
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ESQUIZOFRENIA EN LA ADOLESCENCIA
Este trastorno se presenta generalmente en la adolescencia (a partir de los 15 a 25
años), aunque en algunos casos hace su aparición en la infancia o en la vida adulta
tardía; de curso crónico asociado a un grave deterioro de las funciones cognitivas y
adaptación psicosocial.
Este grupo de enfermedades mentales graves se ha considerado, en la tradición
psicopatológica,"funcionales", en contraposición a las psicosis orgánicas (agudas o
crónicas), estas últimas caracterizadas por déficit cognitivos asociados a alteraciones cerebrales objetivables.
La prevalencia de la esquizofrenia se estima en un 0,5 al 1% de la población general.
La frecuencia es igual en ambos sexos. No obstante las características de la enfermedad difieren según el sexo.
Las mujeres presentan cuadros de inicio más tardío, se cree que puede haber
factores hormonales protectores.
Las hormonas sexuales masculinas y femeninas tienen una influencia importante en
el sistema dopaminérgico, que estaría vinculado con los síntomas esquizofrénicos.
Pese a la importancia de los factores biológicos, no se puede descartar que factores
psicológicos o socioculturales puedan influir en esta diferencia entre hombres y
mujeres.
CUADRO CLÍNICO
El inicio puede ser brusco o insidioso: Generalmente hay una fase prodrómica en la
que, lenta y gradualmente, se desarrolla una serie de síntomas y signos. Los más
frecuentes son el aislamiento social, la pérdida de interés en los estudios o en el
trabajo y el deterioro de la higiene y del aseo.
Los familiares suelen tener dificultad para interpretar estos comportamientos como
manifestaciones de una enfermedad, pueden pensar que el adolescente está pasando "una etapa difícil", propia de la edad,-o atribuyen el descenso de su rendimiento a desidia u holgazanería.
La aparición de conductas extrañas o de síntomas de la fase activa permite la detección de la enfermedad.
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Hay una gran variedad de manifestaciones de la enfermedad.
En los últimos años se acostumbra a distinguir entre síntomas positivos y negativos.
Los síntomas positivos reflejan un exceso o distorción de funciones psíquicas
normales(las alucinaciones, el delirio y los trastornos formales del pensamiento).
Los síntomas negativos reflejan una disminución o pérdida de las funciones
normales( el aplanamiento afectivo, la alogia, la apatía, la anhedonia, y el déficit de
atención).
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
1º TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:
La mayoría de los pacientes presentan un conjunto de ideas delirantes bien aisladas
u organizadas de forma sistemática.
La temática delirante es variada: temas místico religioso, hipocondríacos, persecutorios.
Probablemente la actividad delirante dependa de tres fenómenos del pensamiento
descritos en la fenomenología clásica:
I-
II-
III-
El convencimiento subjetivo de control del pensamiento. El paciente
refiere que algo o alguien ejerce un dominio sobre sus ideas,bien
sustrayéndolas(robo del pensamiento),bien dándolas a conocer (difusión del
pensamiento).
Sentimientos o ideas de pasividad. Es un fenómeno subsidiario del anterior. Se caracterizan por la sensación y el convencimiento de que los movimientos del cuerpo, las propias emociones y el pensamiento dependen de algo o de alguien fuera del yo del individuo. Con frecuencia, los pacientes refieren la existencia de un grupo o una máquina especial que los persigue y domina todos sus actos, por lo que ellos, pasivamente deben actuar.
Percepción delirante: se define como un significado anormal de autorreferencia inducido por una percepción normal. El paciente atribuye por ejemplo,
a un ruido, un valor de "mensaje" especial, por el cual el paciente explica los
fenómenos anteriores.
Estos trastornos generales del pensamiento son particularmente llamativos en las
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fases iniciales de la enfermedad, atenuándose con el tiempo. Parece que no llegan a
desaparecer por completo.
IV.
Interceptación (bloqueo) del pensamiento: implica que el pensamiento se
detiene en forma súbita y sin previo aviso.El paciente podría dejar de hablar
en medio de una frase y permanecer callado durante varios minutos.
2º TRASTORNO DE LA COGNICIÓN:
Las alteraciones de la estructura del pensamiento relativamente independientes de
la temática delirante son:
I-Alogia (pensamiento ilógico): fenómeno caracterizado por un discurso incomprensible por la pérdida de conexión lógica entre las palabras. Parece deberse a genuina dificultad para pensar.
II-Asociación laxa: se caracteriza por la emergencia de relaciones gramaticales
idiosincrásicas.
III-Pobreza de contenido: caracterizado por una expresión verbal muy pobre y vaga
en ausencia de alteraciones del nivel de conciencia.
3º TRASTORNOS DEL LENGUAJE:
En el paciente esquizofrénico el lenguaje carece de propósito. En las palabras se
registran pérdida del significado simbólico, imposibilidad de mantener el contexto
semántico correcto, uso inadecuado y creación de nuevos términos.
En lo que respecta a las frases se comprueban fallas de asociación y ubicación. la
comunicación verbal es anormal e incomprensible.
Se destaca la imposibilidad de emplear conceptos abstractos.
Las conductas accesorias del lenguaje y las entonaciones también podrían ser
anormales. Los gestos habituales podrían desaparecer.
Podría advertirse aprosodia productiva y receptiva, es decir, imposibilidad de comprender o aplicar las inflexiones emocionales usuales.
La modulación inapropiada del énfasis y el volumen daría lugar a un tono de voz
muy alto o muy bajo o con acentuación incorrecta.
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Se destaca el mutismo, la inhibición del lenguaje y la verbalización, los neologismos, el lenguaje pomposo y la ecolalia (El paciente repite con exactitud las palabras
de otra persona).
4º TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN:
Se revelan en función del interrogatorio del paciente.
Las alucinaciones auditivas son características de la esquizofrenia. Consisten en
voces audibles que dialogan entre sí sobre la conducta del enfermo. Su contenido
puede ser variable, pero son más frecuentes las voces amenazantes o peyorativas.
A menudo el paciente habla con esas voces.
Además la alucinaciones podrían consistir en sonidos identificables o no.
Se presentan alucinaciones visuales, táctiles, olfatorias y gustativas.
Las alucinaciones cenestésicas consisten en diversas sensaciones corporales
como quemazón, desplazamiento de fluídos, cambios de posición de órganos internos.
Aunque en la esquizofrenia se producen alucinaciones de todo tipo, cuando no son
auditivas es preciso descartar la posibilidad de toxicidad o patología cerebral.
Percepciones inusuales: El paciente podría desconocer su entorno habitual y en
ocasiones tiene una sensación de lejanía y falta de contacto con el mundo a través
de los cinco sentidos.
5º TRASTORNOS DEL YO:
La despersonalización y la desrealización se originan en la desaparición de las
fronteras del yo. El paciente no sabe con certeza dónde termina su cuerpo, su mente
y su influencia y dónde comienza los de los demás.
El enfermo podría sentirse fusionado con los objetos externos(un árbol, otra
persona) o desintegrado por completo.
No sorprende entonces que los pacientes duden del sexo a que pertenecen o de su
orientación. Estos síntomas no deben confundirse con el transvestismo, la transexualidad o la homosexualidad.
6º TRASTORNOS DE LOS AFECTOS:
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La evaluación de las alteraciones de la afectividad es dificultosa y a menudo se complica por las diferencias culturales. Es preciso conocer las creencias y percepciones
de cada cultura, para distinguirlas de los delirios.
a- Aplanamiento afectivo:
El trastorno más típico y característico es el aplanamiento afectivo: consiste en la
incapacidad para expresar sentimientos y emociones, más que la ausencia de ellos.
Algunos pacientes pueden referir de forma espontánea, la sensación de vacío
afectivo o de falta de emoción.
b- Respuestas inapropiadas:
Las reacciones emocionales del enfermo no concuerdan con las circunstancias(podría comentar un tema penoso con una sonrisa o contestar con ira una
pregunta).Cabe recordar que los afectos exteriorizados podrían no reflejar sus
emociones internas.
c- Emociones extrañas:
El paciente podría sentir exaltación, omnipotencia, unidad con el universo, éxtasis
religioso, terror a la desintegración de la personalidad o el cuerpo o ansiedad apocalíptica.
d- Sensibilidad emocional:
En los pacientes se comprueba particular sensibilidad a los traumas emocionales.
El menor rechazo o agresión los hiere.
e- Ambivalencia:
Ambivalencia: la definición de Bleuler:"...la tendencia de la psiquis esquizofrénica
a dotar a los contenidos más diversos de un indicador positivo y otro negativo
al mismo tiempo...", incluye tres tipos de ambivalencia: afectiva, volitiva e
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intelectual.
7º TRASTORNOS DE LA CONDUCTA:
El comportamiento extraño del paciente esquizofrénico incluye manierismos,
ecopraxia (repetición de las acciones de los demás), actos estereotipados (reiteración de las mismas acciones durante períodos breves o prolongados),
negativismo, obediencia automática, catalepsia cérea o rígida(plasticidad que
permite que el paciente se mantuviera en una posición anómala e incómoda durante
mucho tiempo),y posturas anormales.
8º TRASTORNOS DE LA ADAPTACIÓN SOCIAL:
En la esquizofrenia negativa la adaptación familiar, escolar y laboral es muy pobre.
9º TRASTORNO DE LA ALIMENTACIÓN:
Se destacan la anorexia, la bulimia o la pica.
Los antipsicóticos (haloperidol, risperidona, olanzapina, etc.) generan obesidad.
El curso de la esquizofrenia es muy variable, mientras algunos sujetos sufren
exacerbaciones o remisiones, otros permanecen crónicamente enfermos.
EVOLUCION
Alrededor de un tercio de los pacientes presentan una evolución favorable,
De éstos alrededor de un 10% tienen una remisión completa del cuadro.
Otro tercio de los pacientes manifiestan síntomas significativos, que a menudo requieren hospitalizaciones sucesivas, pero pueden desenvolverse en la sociedad.
Finalmente un tercio de los pacientes sufren un deterioro considerable del
funciona-miento y requieren hospitalizaciones frecuentes.
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DSM IV
ESQUIZOFRENIA
A- Síntomas característicos:
Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (p. ej.,descarrilamiento frecuente o incoherencia)
(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
B- Disfunción social/laboral:
Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más
áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o
el cuidado de uno mismo, están claramente debajo del nivel previo al inicio del
trastorno(o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a
alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C- Duración:
Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período
de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o
menos si se ha tratado con éxito)y puede incluir los períodos de síntomas
prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los
signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o
más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej.,creencias
raras, experiencias perceptivas no habituales).
Subtipos de esquizofrenia
Los subtipos de esquizofrenia están definidos por la sintomatología predominante en
el momento de la evaluación.
F20.0x Tipo paranoide [295.30]
F20.1x Tipo desorganizado [295.10]
F20.2x Tipo catatónico [295.20]
F20.3x Tipo indiferenciado [295.90]
F20.5x Tipo residual [295.60]
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1-MANÍA:
Los accesos maníacos en adolescentes y jóvenes adultos,pueden confundirse con
un primer brote esquizofrénico, en particular la manía confusa con predominio de
distor-siones cognitivas (más que fuga de ideas típica), ilusiones (más que
alucinaciones genuinas), gran agitación psicomotora e irritabilidad y/o conducta
heteroagresiva.
Con tratamiento adecuado el cuadro suele ceder en 2 o 3 semanas.
En el trastorno bipolar, los episodios de euforia psicótica ceden por completo para
dar paso a un curso netamente fásico o bipolar.
2-PSICOSIS ESQUIZOAFECTIVAS :
Se hasn descrito tres variantes clínicas:
a) pacientes esquizodepresivos,caracterizados por episodios con síntomas aparentes de esquizofrenia,de paranoia y de melancolía alternantes sin intervalo libre.
b) pacientes esquizomaníacos con sintomatología de esquizofrenia y manía.
c) pacientes mixtos caracterizados por episodios con sintomatología mixta
(esquizofrenia, paranoia, manía y melancolía)con intervalos libres y clara evolución
en fases.
Los pacientes remiten los síntomas con tratamiento de litio y/o carbamacepina.
3-PSICOSIS PSICOGÉNICAS:
Son cuadros delirantes-alucinatorios, caracterizados por inicio agudo, y la presencia
de factores estresantes ambientales, que remiten bajo tratamiento antipsicótico en
pocas semanas sin dejar secuela.
La escuela psiquiátrica francesa describió un cuadro equivalente a este concepto, la
bouffé delirante, distinguiendo dos formas:
a) genuina, sin desencadenante psicosocial
b) reactiva, que se desarrolla como respuesta a un acontecimiento vital
estresante.
4-TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
Con frecuencia son reactivos a experiencias traumáticas.
Presentan: conducta motora compleja, fuga(>24h), ilusiones, alucinaciones visuales
y auditivas-narrativas, insight.
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5-PSICOSIS RELACIONADAS CON EL USO DE SUSTANCIAS:
Se destacan los siguientes rasgos clínicos: memoria, concentración, atención y nivel
de vigilancia alterados. Alucinaciones visuales , trastornos cognitivos, distorción de
la imagen corporal y del espacio-tiempo frecuentes. Pensamiento delirante ocasional. Afectividad lábil. Juicio de realidad oscilante, parcialmente conservado.
Respuesta a los antipsicóticos rápida.
6-TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS:
Los síntomas de alteración anímica deben ser importantes y preceder a la aparición
de las manifestaciones psicóticas.
7-TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA:
se puede distinguir porque la historia clínica, la exploración física y los exámenes de
laboratorio indican que los síntomas psicóticos son consecuencia directa de una
enfermedad médica, por ejemplo en síndrome de Cushing, encefalitis.
8-TRASTORNOS OBSESIVOS GRAVES:
En los que los pensamientos y rituales obsesivos se puden confundir con auténticos
delirios.
9-Trastorno de Personalidad Esquizotípico:
Las áreas cognitivas se encuentran conservadas, existe una falta de interés en las
relaciones humanas.
ETIOLOGIA
La búsqueda de causas etiológicas ha incluido los factores de riesgo ambientales:
>la desnutrición materna
>las infecciones virales durante períodos críticos del desarrollo fetal
>hipoxia fetal
>otras complicaciones obstétricas
>el nacimiento en épocas invernales
>el uso de drogas psicoactivas
HIPOTESIS GENETICA
El riesgo de morbilidad por esquizofrenia durante el curso de de la vida es para la
población general de un 0,8%.
Este riesgo se incrementa a un 3 a 5% en parientes de segundo grado o en medio
hermanos, al 9 a 12% en hermanos y gemelos dicigóticos y al 40/50% en gemelos
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monocigóticos de pacientes esquizofrénicos o en hijos de dos parientes esquizofrénicos ,sugiriendo una fuerte base genética de la enfermedad.
La heredabilidad de la esquizofrenia es de alrededor del 80% pero la búsqueda de
los genes que portan la susceptibilidad a la enfermedad es dificultosa particularmente por tratarse de una enfermedad de base multigénica.
Los factores de susceptibilidad genética y las adaptaciones fisiológicas consecuentes llevan a la perturbación de la misma función: la señalizacion entre neuronas .
HIPOTESIS ANATOMICA
No se detectaron groseras perdidas celulares o gliosis.
Recientes investigaciones se han concentrado en cambios en la conectividad neuronal y los microcircuitos en las capas de la corteza,-mostrando un incremento de grupos neuronales arracimados y disminución de la densidad del neuropilo y de las espinas dendríticas en las neuronas piramidales de la corteza prefrontal.
Estos hallazgos marcan una disminución en los inputs sinapticos excitatorios a las
neuronas piranidales, tanto de los provenientes de la propia corteza como de estructuras subcorticales (tálamo).
En abril de 2007 se ha publicado en Proceedings of the National Academy of Science (PNAS) un trabajo realizado en ratones, por cientificos argentinos residentes en
EE.UU.: Gabriel Cortas, Patricio O Donnell y Daniela Brunner ,quienes informan que
el cuadro psicótico podría generarse a partir de defectos en la sustancia blanca del
cerebro (mielina).
HIPOTESIS DEL NEURODESARROLLO
Ha surgido una teoría que sostiene que la esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo. La lesión primaria cerebral o el proceso patológico tienen lugar durante el
desarrollo del cerebro, mucho antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente. (Weinberger,1995).
El período critico de sinaptogénesis y poda (pruning) se extiende desde antes del
nacimiento y a todo lo largo de la adolescencia en la corteza cerebral de los primates.
Los factores epigenéticos pueden influenciar tanto en la expresion génica de componentes PSYN como la subsecuente función neuronal. Las alteraciones de la eficacia sináptica impactan en la organización y refinamiento de los circuitos en las
fases del desarrollo sináptico que son dependientes de expectativa de experiencias
o de la ejecución de las mismas.
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Fase 4 del desarrollo sinpático es un período en que el número de sinapsis es
estable y se extiende desde la niñez hasta la pubertad (Burgeois, 2001).
En este periodo la reorganización ocurre a través del balance entre sinapsis que se
encuentran en espinas vs. las que ese encuentran en los troncos dendríticos (shafts)
sin cambio en el número total de sinapsis.
Fase 5 se inicia en la pubertad de los humanos y primates y corresponde al periodo
pruning en que se eliminan normalmente del 30 al 40 % de las sinapsis llevando a
un estado complementario estable (adulto).
La disregulación de la expresión génica de PSYN lleva a una alteración de circuitos
neurales específicos durante la adolescencia y pubertad, lo que genera mecanismos
mal adaptativos, para la estabilización sináptica y función de los circuitos.
Esto alteraría en los pacientes esquizofrénicos la capacidad de mantener tanto la
frecuencia como la duración de las descargas dentro de la corteza y entre las estructuras corticales y subcorticales, como las redes córtico-estriatales y tálamo-corticales
que conforman los distintos circuitos coórtico-estrio-tálamo-corticales (Carlsson).
HIPOTESIS PATOFISIOLOGICA
Hace más de cuarenta años se formula la hipótesis hiperdopaminérgica que tuvo un
curso fluctuante hasta recibir recientemente la primera validación directa:
>los pacientes esquizofrénicos liberan más dopamina en la unión sináptica en respuesta a la estimulación por anfetamina que los pacientes no esquizofrénicos.
>dicho incremento se acompaña de un empeoramiento de la sintomatología psicótica positiva.
>Estos cambios ocurren en regiones específicas y es muy probable una explicación
hipodopaminérgica para los síntomas negativos.
CONCLUSION:
La esquizofrenia es una alteración de una vía final común involucrada en las mecánicas de la transmisión sináptica que genera déficits funcionalmente conservados de
la maquinaria presináptica.
Las alteraciones de la señalización via proteínas G revela los cambios adaptativos
de los componentes post-sinápticos que reflejan la disfunción de la maquinaria
presináptica.
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En la esquizofrenia, por predisposiciones genéticas y ambientales (endofenotipos),
un sistema dopaminérgico disregulado, descarga (firing) y libera dopamina (DA) de
manera independiente de la clave y del contexto y las saliencias dictadas por contexto son usurpadas por estímulos endógenos que otorgan saliencia a estímulos
aberrantes. Zieher (2003)
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Nomenclatura,Clasificacion y Diagnostico_R.Montenegro,J.C.
Ferralli,Evelina S.de Costa_Marzo de 2002.
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>La Nación, Sección Salud, 24 de abril 2007.