TOXICIDAD CARDIACA RADIOINDUCIDA

TOXICIDAD CARDIACA
RADIOINDUCIDA
Antonio Arellano
SORT. ICO‐Badalona. HUGTIP
ACMCB – SCBO. 20 de Noviembre‐2012
Toxicidad cardiaca
•
Es muy rara la toxicidad aguda
por RT
– Pericarditis aguda (Mantle) (6
meses a 1 año)
• DD: Infiltración neoplásica
•
Poco frecuente la tardía
(aparentemente)
– Potencia (?) la toxicidad de la QT:
• Antraciclinas
• Capecitabina
• Ciclofosfamida CMF (HR: 1.85)
• HT?
• Trastuzumab
AP
LAT D
Daño potencial de RT (mortalidad, morbilidad clínica y subclínica). • Depende de la localización irradiada
– Mama izq.(RR:1.2‐3.5). Pulmón y esófago inf. Timomas. Mantle
• Depende de volumen cardiaco irradiado
– Coronarias, pericardio, válvulas, miocardio, sistema de conducción.
• Depende de dosis y fraccionamiento
• Depende del riesgo basal de coronariopatía
– Edad, diabetes, HTA (11.4), dislipemia, tabaquismo (HR:3.04), ant. familiares…
• Su importancia aumenta con probabilidad de larga supervivencia
•
•
– Niños, mamas, linfomas..
Causa: mecanismos de fibrosis
Otros temas: marcapasos…
Aumento de riesgo de toxicidad cardiaca después de RT en Ca. de mama izquierda
• Dosis corazón
– Media: 2.3‐3‐4.7‐7‐12‐13.3 Gy
– En parte: >20 Gy en el 50% de las pacientes
• Dosis en la descendente anterior izquierda
– Media: 7.6‐12‐23.6‐31.8 Gy
– En parte: >50Gy
• La variabilidad de la dosis depende de la anatomía del paciente y de la irradiación de Mamaria interna
• Enfermedad cardiaca aumentó:
–
–
–
–
Dosis <5 Gy : 15%
Dosis 5‐14 Gy:
Dosis >15 Gy: 108%
4% por cada Gy que aumenta la dosis media del corazón
• ¿Existe dosis Umbral?
• ¿Existe periodo de latencia?
Taylor CW, Bronnum D, Darby SC, et al: Cardiac doses estimates from Danisch and Swedisch breast cancer radiotherapy during 1977‐2001. Radiother Oncol 2011; 100: 176‐183
V5 y V20 corazón. RT mama izq
Dosis máxima
Dosis media
V5
33.9 Gy ± 7.7 Ð
3.9 Gy ± 1.3 26.5% ± 18.4 Ï
Ï
V20
IMRT
IMRT inversa
Tomoterapia
Ð
3D‐CRT
Schubert LK, Gondy V, Sengbusch, et al. Dosimetric comparison of left‐sided whole breast irradiation 3DCRT, forward‐planned IMRT, inverse‐planned IMRT, helical tomotherapy, and tomotherapy. Radiother Oncol 2011; 100:241‐246
Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía
RTOG/EORTC
CTCAV V4
1.
1.
Asintomático
y
y
2.
y
y
Con cambios en ECG
Rx: y fallo cardiaco congestivo
y Enfermedad pericárdica
y
3.
4.
y
Cambios en ECG
Anormalidades pericárdicas
Sintomático
No requiere tratamiento
Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf. pericárdica que responden al tratamiento Fallo cardiaco congestivo, ángor, o enf. pericárdica, arritmias que NO responden al tratamiento no quirúrgico
Asintomático o con síntomas menores
y
2.
Sintomatología moderada
y
y
3.
Tratamiento mínimo, local, no‐invasivo
Limitación de la actividad diaria (apropiada a la edad)
Sintomatología grave, sin riesgo vital inmediato
y
y
y
4.
Solo obsevaciones clínicas o con pruebas diagnósticas
No requiere tratamiento
Requiere hospitalización
Incapacidad
Limitación para autocuidarse
Consecuencias vitales
y
Requiere intervención urgente
Escala de Toxicidad Cardiaca Tardía
CTCAV V4
1. Enfermedad coronaria
a.
b.
c.
d.
Síndrome coronario agudo
Infarto de miocardio
Elevación de Troponinas I y T
Dolor torácico cardiaco
2. Insuficiencia cardiaca congestiva – Miocarditis
3. Cardiomiopatía restrictiva
4. Hipertensión pulmonar
5. Trastornos de la conducción cardiaca
6. Arritmia ventricular
7. Asistolia
8. Derrame pericárdico
9. Pericarditis constrictiva
10. Tromboembolismo
11. Complicaciones en el acceso venoso
Patologías más frecuentes
Tipos de Toxicidad cardiaca
y Enfermedad coronaria
y Ángor
y Infarto
y Miocardiopatías e insuficiencia cardiaca (FEVI)
y Reducción de grosor de las paredes ventriculares
y Fibrosis miocárdica
y Arritmias:
y BAV completo
y BRI
y Anomalías electrocardiográficas
y Lesiones valvulares
y Regurgitación mitral y/o aórtica y/o tricuspídea
y Estenosis aórtica
y Pericarditis constrictiva
Espectro de daños por RT, en el corazón
Estructura
Pericardio
Anormalidad
Pericarditis
Historia natural
yEfusión asintomática crónica
yPericarditis sintomática:
yCompromiso hemodinámico
yPericarditis constrictiva
yTamponade
Miocardio
Miocarditis
yDisfunción diastólica
yRestricción hemodinámica
ySíntomas de fallo cardiaco
congestivo
Patología
Engrosamiento fibroso y
producción de líquido
yFibrosis intersticial difusa
yDaño en la microcirculación
de capilares
yEstenosis progresiva
yRegurgitación
Fibrosis valvular
yCoronariopatía/Ateroesclerosis
yHipertensión pulmonar
Estenosis ostial y proximal:
yDescendente anterior
yCoronaria derecha
yCoronaria izquierda
y¿Circunfleja?
Sistema de
conducción
Todas las formas de bloqueos
cardiacos y retrasos de la
conducción
Fibrosis del sistema de
conducción
Disfunción
autonómica
Taquicadia supraventricular
Varabilidad de la frecuencia cardiaca
Endocardio
Sistema
vascular
Daño valvular
Arteritis
Mama izq vs Mama dha
Mama izquierda
Aumento de riesgo (95% IC)
Mortalidad
1.22 (1.06‐1.42)
Insuf Cardiaca Congestiva/FEVI
Ángor e Infarto de miocardio
1.25 (1.05‐1.49)
Pericarditis
1.61 (1.06‐2.43)
Enfermedad valvular
1.54 (1.11‐1.54)
Trastornos de conducción
McGale P, et al. Radiother Oncol 2011: 100: 167‐175
Incidence of heart disease in 35000 women treated with radiotherapy of breast cancer in Danmark and Sweden. Linfomas de Hodgkin. Toxicidad cardiaca
Largos supervivientes
• 2,2% a los 5 años
• 16% a los 20 años
Aumento del riesgo
Aumento del riesgo
#/10000 personas‐año
By‐pass coronarias
3.19
18,2
Intervención percutánea
1.55
19,3
Marcapaso o DEA
1.9
9,4
Cirugía valvular
9.19
14,1
Cirugía pericárdica
12.91
4,7
Galper SL, et al. Blood. 2011;117:412‐8
Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal
SPECT CARDIACO pre y post RT
• Defectos de perfusión cardiaca en 40‐ 50‐63% de las mujeres tras 6‐24 meses de RT.
• El volumen de ventrículo izquierdo irradiado se correlaciona con la toxicidad.
• RT del 1‐5% del VI: 10‐25% de pacientes defectos de perfusión.
• RT de >5% del VI: 50‐60% de pacientes defectos de perfusión.
• Los defectos de perfusión se correlacionaban con alteración de la motilidad del VI, pero no con la alteración del FEVI
Marks LB, Yu X, Prosnitz RG et al. The incidence and functional consequences of RT‐associated cardiac perfusion defects. IJROBP 2005; 63:214‐223
Mecanismo de la producción de fibrosis tras radioterapia
• Daño endotelial (capilares y coronarias)
• Reacción de inflamación aguda
– Activación de macrófagos y monocitos
Ð
– Secreción de citoquinas y factores de crecimiento
• (TNF, IL‐1,6,18, PDGF, TGF‐β factor quemotáctico de monocitos)
• Activación de los mecanismos de coagulación y depósito de fibrina
• Proliferación excesiva de las células endoteliales y fibrosis y engrosamiento de la capa media de los vasos (obstrucción)
Prevención de la toxicidad cardiaca post-radiación
1.
Minimizar la dosis en corazón (IMRT, control HDV,
“gating”)
–
–
2.
Tener en cuenta las características del paciente:
–
3.
Vigilar técnica de irradiación y restricciones
•
Órgano total: <20-30 Gy
•
V50: <30% Æ V35: <30%
Adecuados sistemas de posicionamiento
•
minimizar errores
•
Gating respiratorio
Edad, proximidad del corazón al PTV, tabaquismo,
enfermedad coronaria previa, HTA, historia familiar, parte
irradiada del corazón, marcapasos
Fármacos radioprotectores: ¿?
¿Prevención de fibrosis con fármacos?
•
•
•
•
•
•
Metilprednisolona
Ibuprofeno
Captopril
Amifostina
Superóxido‐Dismutasa
Pentoxifilina y alfa‐tocoferol
Reeves. Circulation 1982;65: 924‐927
Yarom. Radiat Res 1993;133: 187‐197
Kruse. Acta Oncol 2003;42:4‐9
Boerma. IJROBP 2008;72: 170‐177
Tratamiento de la toxicidad cardiaca
y Pericarditis aguda:
y AINES y corticoides
y Taponamiento pericárdico:
y Pericardiocentesis
y Pericardiectomía, si pericarditis constrictiva
y Control cardiológico para diagnóstico y tratamiento:
y Enfermedad coronaria
y Angiografía y reperfusión (angioplastias, stents, bypass)
y Insuficiencia cardiaca
y Dopamina y diuréticos
y Digoxina y diuréticos
Arterias coronarias
Reconocimiento en el TC de planificación
CARDIORISK
• Comprensión de los mecanismos bioquímicos y celulares del daño producido por la radioterapia en el corazón
• IRRADIACÓN FOCALIZADA del corazón
• 0.2 Gy, 2 Gy, 12 Gy
• Amsterdam y Dresden
• Ratones C57 Black y Apo‐E
Restricciones recomendadas, de dosis, en el corazón y coronarias
CORAZÓN (α/β: 2.5)
•D50% de complicaciones: 52 Gy
•V50 < 30%
•V25: 10%: 1% mortalidad cardiaca a los 15 años
•Restricciones de Pili para que mortalidad >1%
– (V30 < 20cc, V40 <10cc, V50 <2cc; D2cc <42Gy, D1cc<44Gy)
•Menos restrictivo V70 <33%, V55: <66%
•Dosis máxima:
•Dosis media:
CORONARIAS
•M
Modelos para estimar el riesgo de toxicidad
• Modelo LKB
• Modelo NTCP
– Basado en el concepto de subunidades funcionales
• Modelo RS
– Subunidades funcionales en serie (serialidad)
• gEUD
• Subunidades funcionales en serie: coronarias
– Toxicidad de dosis altas
• Subunidades funcionales en paralelo: miocardio
– Toxicidad de dosis bajas (3Gy)
Prevención y tratamiento de complicaciones por RT
Conclusiones
y Control dosimétrico
y Restricciones de dosis en OR
y Valoración del riesgo:
y Evitar lo innecesario
y Asumir lo imprescindible
y Control de calidad
y Irradiación prevista = Irradiación administrada
y Técnicas de sincronización en inspiración profunda
y Mejoran HDV (pulmón, corazón y esófago)
y Disminución de PTV, Alejan la pared ant del corazón, y Actitud de vigilancia. Utilización de escalas
y Tratamiento individualizado
y Multidisciplinar
Gracias
Información general de hoy 1
• Familiarícese con su nueva asignación
2
• Explore su nuevo entorno
3
• Conozca a sus nuevos compañeros
Objetivos de aprendizaje
•
•
•
•
Tecnología Procedimiento
Directivas
Beneficios NUEVO TRABAJO
Nuevo trabajo
Curva de aprendizaje tecnológico
Series 1; 3 años; 8
Series 1; 2 años; 5
Series 1; Nuevo emplead
o; 2
Series 1; 1 año; 3
Proyectos en los que trabajó
Trabajar hacia el dominio
Alcance el
dominio
Adquiera
experiencia
Familiarícese
Tiempo invertido