MONITOREO DE PRESiÓN INTRAVENTRICULAR EN PACIENTES

( Neuroeje Vol. 9 N 2 1
MONITOREO DE PRESiÓN
INTRAVENTRICULAR EN PACIENTES
CON HIDROCEFALIA Y DEMENCIA
Dr. Miguel A. Esquivel Miranda*
Palabras clave: Hidrocefalia con presión normal. demencia senil. atrofia cerebral. presión Intracraneana.llquldo cefalorraquTdeo.
RESUMEN
SUMMARY
En vista de la dificultad clínica en el diagnóstico
de pacientes con demencia senil se realizaron
mediciones intraventriculares en tres pacientes
seniles con cuadro sugestivo de hidrocefalia a
tensión normal encontrando que sólo uno presentó alteraciones en elmonitoreo de la presión intraventricular característico de esta patología. Concluyendo que eldiagnóstico clínico ytomogrófico
muchas veces no es suficiente, apoyando esto la
necesidad de estudios complementarios, como
medición de la presión intraventricular.
In view of the cfinic difficulties found in the
diagnosis of patients with demential senility, intraventricular monitoring was performed in three
senile patients who showed hydrocephaly with
normalpressure. It was found that only one patient
showed afferations in the intraventricular pressure
monitoring wich is characteristic of this pathology.
The conclusion was the cfinic and tomographical
diagnostic is not always sufficient, thus enforcing
the necessityofmore complementarystudiessuch
as intraventricular pressure measurements.
INTRODUCCiÓN
Con frecuencia son referidos
pacientes a los servicios de neurocirugía con el diagnóstico de
hidrocefalia a tensión normal
para colocarles una válvula
ventriculo-peritoneal.
Si bien es cierto cfinlcamente
estos pacientes presentan manifestaciones claramente establecidas que se basan en la tríada de: demencia. Incontinencia de esfínteres. trastornos en la
marcha(1); sesabetambién que
el cuadro no es siempre tan florido. se ha demostrado que la
hidrocefalia a tensión normal
Residente de Clrugla
Servicio de NeuroclrugTa.
Hospital México
puede manifestarse sólo con dos
de los elementos antes citados
(2).
Pero además el diagnóstico
diferencial con demencia senil
por atrofia de la masa encefálica es tan sutil, que puede ser
confundida con relativa facilidad (2.3.4).
La hidrocefalia a tensión normal con frecuencia se sustenta
en base a un diagnóstico cfinico
y con la ayuda de una tomografía axial computarizada (TAC).
sin embargo esto aún no es cien
por ciento confiable (3. 4).
La colocación de una válvula ventriculo-peritoneal en estos pacientes no es totalmente
inocua, se ha reportado que
pueden presentarse hematomas subdurales. higromas. infección del cateter de derivación y alteraciones del sistema
de derivación (304).
Portal motivo se realizó la medición de la presión intraventrlcular (PIV) en tres pacientes con
el diagnóstico cfinico de hidrocefalia a tensión normal y con el
apoyo tomográfico que demostraba aumento del tamaño
ventricular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se escogieron tres pacientes.
dos varones y una mujer de
edades seniles, los cuales fueron referidos con el diagnóstico
presuntivo de hidrocefalia a
NeuroeJe Vol. 9 N"]
tensión normal. Los tres con hIstoria de demencia,trastornos en
el control de esfínteres y problemas a la marcha, apoyados todos por un TAC que mostraba
hidrocefalia.
Se les denominó con los números 1,2 Y3 en el momento de
realizar el estudio.
A los tres pacientes se les preparó para colocar un cateter
en el ventrículo lateral derecho
en la sala de operaciones, monitorizándose luego la presión
intraventricular, con un manómetro similar al que se utiliza para medición de presiones venosas profundas, colocando el nivel cero a la altura de la apófisis
mastoides, se midió cada hora
en la Unidad de Cuidado Intensivo Neuroquirúrglco, por más
de cincuenta horas a cada paciente.
Se obtuvieron las mediciones
horarias para ser colocadas en
un gráfico y analizadas en forma individual y en conjunto.
historia de aproximadamente 7
años de evolución caracterizada por trastornos de conducta,
desorientación, agresividad,
asociando luego trastornos de
la marcha y en los últimos dos
años empeoró su estado demencial y presentó trastornos en
el control de esfínteres. El paciente 15 días antes se le colocó
una válvula de derivación ventñculo-peritoneal. empeorando
luego su condIción neurológica, por lo que se decide quitarla
y realizarle el monitoreo de la
PIV.
Paciente 3: femenina, 80
años. oficios domésticos, con 2
años de evolución, caracterizados por trastornos de la marcha
y del equilibrio, Mvejiga neurogénica'" y cuadro demencial
que agrava en los últimos meses. EEG normal. Una cisternografía isotópica fue compatible
con hidrocefalia a tensión normal. El gama de cerebro se
reportó como normal.
RESULTADOS
Se expondrá un breve resumen crrnico para ilustrar el padecimiento actual de cada uno
de ellos.
Paciente 1: masculino, 73
años, sacerdote, con historia de
6 meses de evolución, que inicia
con trastornos de la marcha
asociados en los últimos meses a
incapacidad para controlar esfínteres, imposibilidad para laborar, pérdida de la memoria y
frases incoherentes: referido por
cuadro demencial y un TAC que
mostraba dilatación ventricular.
Paciente 2: masculino, 63
años, chofer, hipertenso, con
Se ilustran las presiones intraventriculares y se evalúan en
formas individual y comparada
entre los diferentes pacientes.
El paciente 1muestra un gráfico, donde se hace evidente
que d través del período que
incluyó el monltoreo existen
cambios abruptos de la presión
intraventricular, pasando en
pocas horas de presiones que
van desde 26 cm de H20 hasta 4
cm de H20, observándose fácilmente la Imagen de picos y bajos. que muestran la variabilidad
de las presiones en este paciente y manteniendo sus presiones
J
en niveles que oscilan entre los
15 y20 cm de H20 (ver además
gráfico 4).
Los pacientes 2 y 3 por el contrario muestran una grófica cuyas presiones Intraventrículares
muestran valores más constantes, sin elevaciones abruptas de
la presión, dejando entrever una finea en el gráfico que se
puede denomInar, con tendencia plano (ver además gráfico
4).
El paciente 2 muestra presiones que oscilan entre Jos 2 cm
de H20 a 11 cm de H20, manteniendo presiones homogéneas que frecuentemente se encuentran entre los 6 y 10 cm de
H20.
El paciente 3 evidencia al
Igual que el anterior. presiones
que oscilan entre 1cm de H20 y
11 cm de H:p, presentando sólo
un descenso abrupto de la presión en una ocasión, pasando
de 10 a 1 cm de H20, pero sin
alcanzar presiones intraventriculares elevadas y manteniendo en su mayoña presiones que
oscilan entre 6 y 10 cm de H20.
Al sobreponerlos gráficos,una
comparación visual entre los
pacientes 1 y 2 hace más evidente la signIficativa diferencia
entre ellos, permitiendo ver como el pacIente 1 presentó presiones intraventriculares que
asemejan espigas y descensos.
a diferencia de los otros dos cuyas imágenes se asemejan más
a una meseta. que se hace más
evidente al obtenerse un promedio de las diferentes presiones en cada paciente (ver gráfico 4).
5J
( NeuroeJe Vol. 9 NOl
MEDICION DE PIV DEL PACIENTE 1
NEUROCIRUGIA H.M.
Del 23 al 26-8-90
DISCUSióN
El aporte tecnológico en el
diagnóstico de la hidrocefalia a
presión normal ha sido fundamental, la aparición de nuevos
instrumentos han facilitado un
diagnóstico más certero de esta patología (2,3).
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MEDICION DE PIV DEL PACIENTE 2
NEUROCIRUGIA H.M.
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MEDICION DE PIV DEL PACIENTE 3
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Si bien es cierto que la hidrocefalia a tensión normal fue definida con claridad desde el
punto de vista clínico a medIados de la década de los sesenta
y cuya descripción se basaba
en la ya conocida tríada de
trastornos en la marcha, demencia e incontinencia de esfínteres (5), también es cierto que
el diagnóstico diferencial con
patologías como lasdemencias
de origen atrófico en ocasiones
son sumamente difíciles (2,3A).
Inclusive estudios han demostrado que sólo uno de cada dos
pacientes presenta la tríada
clásica (2) y considerando además que la respuesta al tratamiento quirúrgico en los pacientes con demencia de origen atrófico puede ser menos favorable y poco predecible (2,3), el
papel de los diferentes estudios
de gabinete se ha convertido
en un aspecto fundamental en
el diagnóstico y manejo de estos pacientes.
La tomografía computarizada (TAC) es fa prueba que por
excelencia permite visualizar la
dilatación ventricular, de hecho
es una prueba esencialmente
morfológica (2,4), permite la
medición de diferentes áreas
que determinan con exactitud
el tamaño de los ventrículos. Sin
embargo se ha visto que el sólo
tamaño ventricular no constituye por si un criterio para la selección del paciente Quirúrgico.
(2,4,6,7)
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Ilustran la hidrocefalia importante en los tres pacientes. de características simétricas. se nota que
la diferencia en la imagen del paciente 1 es poco significativa con relación a los pacientes 2 y 3
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MEDICiÓN COMPARATIVA DE LOS PACIENTES 1 Y 2
PIV NEUROCIRUGIA H.M.
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- TIpo 1.característico cerebral.
que muestra una presión
basal normal y fluctuaciones de la misma de muy escasa magnitud.
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•
rante la fase de movimientos extraoculares r6pidos del sueño.
momentos en que se Incrementa el volumen vascular cerebral
total. En relación a estas ondas
se han descrito dos tipos de trazo:
Paciente 1
Paciente 2
Cabe mencionar que el
TACtambién permite visualizar
con facilidad la presencia de
atrofia cortical lo que es un elemento que contribuye a guiar
con m6s facilidad el diagnóstico diferencial (2).
La hidrocefalia a tensión normal fisiopatológlcamente se ha
achacado a un defecto en la
absorción del nquido cefalorraquídeo (1.5.7). es por esto que
los estudios de din6mica del LCR
son pilares en el diagnóstico de
esta patología. Se clasifican en
pruebas para la medición de la
compllance y la medición de la
resistencia a la absorción a través de un test manométrico de
Infusión; este último consiste en
el comportamiento de la presión Intracraneana durante la
introducción de suero fisiológico o LCR artificial a nivel lumbar
o ventricular (6.7 .8.9). Esto en
condiciones normales produce
una elevación paulatina de la
presión para estabilizarse luego
en una meseta donde se mantiene constante durante todo el
curso de la Infusión. de existir
una dificultad para la absorción
del ffquido cefalorraquídeo Jo
meseta se alcanza a presiones
muy elevadas.
El registro prolongado de una
presión intracraneana (PIC) evidencia que los enfermos con
hidrocefalia a tensión normal
mantienen registros. donde
existen frecuentes incrementos
cuya morfología fue descrita
como ondas A y B(2,3). La onda
A descrita como Incrementos de
la Pie aparecen de forma brusca llegando hasta los 80 mm de
Hg y manteniéndose por m6s
de 5 minutos. Las ondas B son
elevaciones de la PIC frecuentemente noctumas y alcanzan
los 40-50 mm de Hg apareciendo en forma de trenes. con una
frecuencia de 1 a 2 por minuto
(2), Estas ondas son el resultado
de las variaciones en el volumen
de alguno de los componentes
del sistema cerebroespinal. por
mecanismos de compensación
volumétrica agotados. es decir
con baja compliance (2). Se ha
observado que las ondas de
presión son m6s frecuentes du-
"
- TIpo 2. característico de la hidrocefalia normotensiva.
con presión de salida normalo elevada y fluctuaciones en forma de ondas A y
m6s frecuentemente de ondasB.
Aunque resulta evidente que
las presiones recogidas en este
estudio son Intervalos mucho
mayores. nos permiten evidenciar que estos pacientes mantienen presiones intraventriculares de características diferentes.
En los resultados del estudio como se mencionó anteriormente
es evidente que el paciente 1
presenta fluctuaciones en su PIV.
que pueden asemejarse a las
ondas antes descritas cuando
se realiza un registro prolongado de PIC. y que cuyas características sustentarían la sospecha
de que este paciente es portador de una hidrocefalia a tensión normal.
Por el contrario los datos obtenidos en los pacientes 2 y 3
pueden asemejarse a los registros descritos para pacientes con
atrofia cerebral. pues estos pacientes al igual que un registro
prolongado de PIC. muestran
un trazo cuyas presiones basales son constantes y con fluctuaciones de pequeña magnitud.
(8
Neu,oeJe Vol. 9 N"'
En relación a estos pacientes
es importante mencionar que al
paciente 1se le colocó una válvula de derivación ventrículoperitoneo!. presentando este una franca mejoría y recuperando casi en un 100% sus condiciones neurológicas. Al paciente 2
en relación al registro obtenido
y al antecedente de haberle
sido colocado previo al estudio
una vólvulo de derivación ventrículo-peritoneal que fue suspendida al empeorar su condición. se concluyó que su patología no pertenece al síndrome
de hidrocefalia a tensión normal.
CONCLUSION ES
La decisión de colocar una
válvula de derivación ventrícuIo-peritoneal en pacientes con
historia cnnica sugestiva de hidrocefalia a tensión normal. debe ser hasta donde sea posible
sustentada por estudios de gabinete que permitan obtener
mayor seguridad en el diagnóstico.
Es necesario tener claro que
la diferencia con otras patologías y principalmente con demencia por atrofia cerebral
puede llegar a ser dificil
SaberqueelTAC.estudiomás
asequible a los neurocirujanos y
neurólogos en este país. no es
de por sí concluyente en el
diagnóstico de hidrocefalia a
tensión normal como se comprueba en este estudio. pues los
tres pacientes presentaban estudios muy semejantes.
BIBLlOGRARA
1.
2.
3.
4.
Es indudable que el contar
con equipo adecuado para
hacer mediciones de la PIC en
estos pacientes es de gran utilidad. mós aún si se toma en
cuenta el ser poco invasivo y
como se demuestra en este estudio. permite obseNar diferencias sustanciales en estos pacientes en el comportamiento
de sus presiones intracraneanas.
que permite un mejor manejo y
principalmente decidir con más
certeza el paciente tributario
para colocar una válvula de
derivación.
J
5.
6.
7.
8.
9.
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