Solicitud de exención de atención médica

REQUEST FOR EXEMPTION FROM MEDICAL CARE AND TREATMENT
SOLICITUD DE EXENCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO
I request the exemption from all medical treatment for
and/or
me
my child en route to, from, and during the attendance
Solicito la exención de todo tratamiento médico para mí
hijo
o mi
en camino a, desde, y durante la asistencia al
to Camp _______________________, operated by the
campamento _______________________, operado por el
______________________ Council, Boy Scouts of America. I
concilio _____________________, Boy Scouts of America.
understand that a medical evaluation and screening by a
Entiendo que una evaluación médica y el examen por parte de
licensed health-care practitioner is necessary to reduce
un profesional de la salud con licencia son necesarios para
the possibility of exposing other camp participants to a
reducir la posibilidad de exponer a otros participantes del
communicable disease.
campamento a una enfermedad transmisible.
In consideration of these exemptions, I understand that I accept
En consideración a estas exenciones, entiendo que acepto
complete responsibility for the health of
completa responsabilidad por mi salud
me and/or
my
o la de mi hijo
y por
child, and I hereby release and agree to hold harmless the Boy
medio de la presente libero y acuerdo eximir a la organización
Scouts of America and any of its officers, agents, and
Boy Scouts of America y a cualquiera de sus funcionarios,
representatives from any liability that might arise during Scouting
agentes y representantes, de cualquier responsabilidad que
activities by virtue of this exemption. It is further understood that,
pueda surgir durante las actividades Scouting en virtud de esta
should an emergency arise, (name) ______________________,
exención. Queda entendido asimismo que, si surge una
(telephone) _______________, will be notified immediately. In
emergencia,
the event that this contact cannot be located immediately, the
(teléfono)_____________ , será notificado inmediatamente. En
Boy Scouts of America authorities may take such temporary
caso de que este contacto no sea localizado inmediatamente,
measures as they deem necessary.
las autoridades de Boy Scouts of America podrán tomar las
(nombre)
______________________,
medidas temporales que consideren necesarias.
__________________________________________________________________________________________________
Participant signature
Firma del participante
__________________________________________________________________________________________________
Parent/guardian signature
Firma del padre/tutor
__________________________________________________________________________________________________
Date
Fecha
__________________________________________________________________________________________________
Name (print)
Nombre (con letra)
__________________________________________________________________________________________________
Address
Dirección
__________________________________________________________________________________________________
City, State, Zip
Ciudad, Estado, Código postal
680-452
2012 Printing