Call Us to Pick a Primary Care Provider Today!

Call Us to Pick a Primary Care Provider Today!
You must choose a primary care provider who you will see for most of your health care. There are two easy ways to choose:
1. Call us toll-free at 1-888-302-6688. Call us and tell us what primary care provider you want. That’s it! You do not have to fill out this
form if you call.
OR
2. If you do not call us, you can fill out this form and mail it to: PCCM, PO Box 202978, Austin, TX 78720.
Calling us is the best way to pick a primary care provider. But if you do not want to call, you can use this form to pick a primary care provider. Look
at the example below. Put your information in the blank spaces. Write the names of the people in your home, including yourself, who are in the PCCM
program and who need to pick a primary care provider. Be sure to include the name of your first primary care provider choice and the name of your second
choice primary care provider.
Name
Date of Birth
ID Number
First Choice
Example
(Medicaid ID or Social Security No.)
1
2
3
4
Second Choice
Name:
Name:
Phone:
Phone:
Name:
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Phone:
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If you need to add more names, use the spaces on the back side of this page.
Sign Here
Phone Number
Mailing Address
City
Date
State
ZIP Code
County
In most cases, you have the right to see and get facts we have about you. There will be a charge if you get a copy of these
facts. You have the right to ask us to fix a fact that is wrong. There is no charge if we fix a fact that is wrong. Call us toll-free at
1-800-252-8263 (TDD: 1-800-252-8263). (Texas Government Code Section 552.021, 552.023, 559.004.)
Español al otro lado
Primary Care Provider Selection Form
¡Llámenos hoy para escoger un Proveedor de Cuidados Primarios!
Usted tiene que escoger un proveedor de cuidados primarios a quién verá para la mayoría de sus necesidades médicas. Hay dos maneras sencillas de hacerlo:
1.Llámenos gratis al 1-888-302-6688. Llámenos y díganos cuál proveedor de cuidados primarios prefiere. ¡Eso es todo! No tiene que llenar este formulario si
llama.
o
2.Si no nos llama, puede llenar este formulario y enviarlo por correo a: PCCM, PO Box 202978, Austin, TX 78720.
Una llamada es la mejor manera de escoger un proveedor de cuidados primarios. Pero si no quiere llamar, usted puede usar este formulario para escoger un
proveedor de cuidados primarios. Fíjese en el ejemplo de abajo. Coloque la información en los espacios en blanco. Escriba el nombre de las personas en su hogar,
incluyendo usted, que participan en el programa PCCM y necesitan escoger un proveedor de cuidados primarios. Asegúrese de incluir el nombre del proveedor de
cuidados primarios que escoja como su primera opción y el nombre de su segunda alternativa.
Nombre
Ejemplo
Fecha de
Nacimiento
Número de
Identificación
Primera Opción
(Identificación de Medicaid o
Número de Seguro Social.)
1
2
3
Segunda Opción
Nombre:
Nombre:
Teléfono:
Teléfono:
Nombre:
Nombre:
Teléfono:
Teléfono:
Nombre:
Nombre:
Teléfono:
Teléfono:
Nombre:
Nombre:
Teléfono:
Teléfono:
Si necesita añadir nombres adicionales, use los espacios al otro lado de esta página.
Firme aquí
Número telefónico
Dirección de domicilio
Ciudad
Fecha
Estado
Código Postal
Condado
En la mayoría de los casos, usted tiene derecho a ver y a recibir la información que tenemos de usted. Se le cobrará un cargo si usted recibe copia
de esta información. Usted tiene derecho a pedir que se corrija cualquier información equivocada. No se le cobrará si corregimos información
equivocada. Llámenos gratis al 1-800-252-8263 (TDD: 1-800-252-8263). (Código Gubernamental de Texas, Sección 552.021, 552.023, 559.004.)
English on other side
Forma de Selección de Proveedor de Cuidado Primario