Solicitud de licencia de Competición

FEDERAZIOKO LIZENTZIA ESKAERA
SOLICITUD DE LICENCIA FEDERATIVA DE COMPETICIÓN
LURRALDE FEDERAZIOA
FEDERACION TERRITORIAL
DENBORALDIA
TEMPORADA
2015
LIZENTZIA BERRITZEA / RENOVACIÓN LICENCIA
LIZENTZIA BERRIA / LICENCIA NUEVA
EUSKAL LIZENTZIA HOMOLOGATUA
Licencia Vasca Homologada (Nacional)
EUSKAL LIZENTZIA AUTONOMIKOA
Licencia Vasca Autonómica
MAILA / CATEGORÍA
KIROL-MOTA / MODALIDAD
NAN / DNI :
IZENA/NOMBRE
ABIZENAK/APELLIDOS
HELBIDEA/DOMICILIO
KODE POSTALA/CODIGO POSTAL
HERRIA/LOCALIDAD:
HERRIALDEA/PROVINCIA
JAIOTZE DATA/FECHA DE NACIMIENTO
NAZIOTASUNA/NACIONALIDAD
SEXU/SEXO
*TELÉFONO FINKOA / FIJO
*TELÉFONO MUGIKORRA / MÓVIL
*E-MAIL (RECOMENDABLE)
*Menores de 18 años, indicar el del tutor/a legal
KLUBA/CLUB:
TALDEA / EQUIPO:
(a)n, 201
En,
ko
aren
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(e)(a)n.
de 201
de
El/la solicitante declara que los datos aquí contenidos son ciertos, que tiene conocimiento y acepta el COMPROMISO DEL/DE LA
SOLICITANTE que se detalla en la página 2 (reverso) de la presente solicitud de licencia, por lo que firma dando su conformidad.
MEDIKU-AZTERKETA / RECONOCIMIENTO MEDICO
TRAS LA REALIZACION DE LOS CONTROLES DE SALUD PERTINENTES (ANAMNESIS, EXPLORACION FISICA, ECG EN REPOSO, PRUEBA DE
ESFUERZO SUBMAXIMA (RECOMENDABLE) CON CONTROL DEL ECG Y TENSION ARTERIAL, ANALITICA SANGUINEA (voluntario).
SE CONSIDERA AL/A LA SOLICITANTE DE LICENCIA Y FIRMANTE DEL PRESENTE DOCUMENTO:
GAI
APTO/A
GAINDITU-GABE
NO APTO/A
TXIRRINDULARITZA PRAKTIKATZEKO
PARA LA PRACTICA DEL CICLISMO
SINADURA SENDAGILEA / FIRMADO MÉDICO
DATA / FECHA:
ELKARGOKIDE ZENBAKI / Nº COLEGIAD@:
Dr/a.:
Los datos del facultativo firmante se incorporarán al fichero del que es Responsable la E.Tx.E./F.V.C., en cuanto es requisito indispensable para la tramitación de licencias, sin
ningún otro fin y tratamiento. De acuerdo con el Decreto 16/2006 de Federaciones Deportivas Vascas, Artículo 29. Disposición Transitoria Cuarta.
ESKATZAILEAREN SINADURA
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE
Fdo.:
ADOS KLUBA
CONFORME EL CLUB
Firma y Sello:
ADOS GURASOA EDO TUTOREA
CONFORME EL/LA PADRE/MADRE O TUTOR/A
(Menores de 18 años - 18 urte azpi)
Fdo.:
Solicitud de licencia federativa EUSKADIKO TXIRRRINDULARITZA FEDERAZIO/FEDERACION VASCA DE CICLISMO
Pag.1
ESKATZAILEAREN KONPROMEZUA
1.- Ez dut inolako eragozpenen berririk eskatutako lizentzia eman ez diezadaten.
Ez dut urte bererako beste lizentziarik eskatu ez UCIn, ez beste Federazio Nazional edo Autonomiko batean.
Eskaera hau eta lizentziaren erabilera nire ardurapean egiten dira.
2.- Ondoko hauek guztiek errespetatuko ditut: Espainiako legeria, UCIren Estatutuak eta Araudiak, Konfederazio Nazionalenak eta F ederazio Nazionalenak, eta bereziki Espainiako
Txirrindularitza Federazioaren, Euskadiko Txirrindularitza Federazioaren eta nere Lurraldeko Txirrindularitza Federazioarena.
Kiroltasunez eta garbiro parte hartuko dut txirrindularitza lehiaketa eta probetan. Jartzen dizkidaten zigorrak onartuko ditut, eta araudietan jasotzen diren instantzietan aurkeztuko ditut
alegazioak. UCIrekin izaten dudan behin-behineko auzi oro UCIren egoitzako auzitegien esku utziko dut.
3.- Proba batean parte hartzen badut eta proba horretan dopinaren aurkako kontrola antolatzen badute, dopinaren aurkako UCIren edo Eusko Jaurlaritzaren araudiaren arabera, kontro horiek
niri egitea onartzen dut.
Onartzen dut analisien emaitzak jendaurrean erakustea eta nire kirol elkarteari, taldeari, zaintzaileari edo medikuari emaitzaren berri zehatz-mehatz ematea.
Onartzen dut nire gernuaren lagin guztiak UCIren edo Eusko Jaurlaritzaren jabetzara igarotzea, azterketak eskatzeko aukera izan dezaten, osasuna babeste aldera, betiere.
Onartzen dut nire medikuak eta nire kirol elkarteko edo taldeko medikuak UCIri edo Eusko Jaurlaritzari jakinaraztea, eskatzen diotenean, zer sendagai hartu ditudan eta zer trata mendu
jarraitu dudan lehiaketa jakin baten aurretik.
4.- Onartzen ditut odol testen gaineko xedapenak eta onartzen dut niri odol analisiak egitea, indarrean dagoen legeria nazionalaren edo autonomikoaren kaltetan izan gabe.
5.- Eskaera honetan jasotzen diren datuak Espainiako Txirrindularitza Federazioaren eta Euskadiko Txirrindularitza Federazioaren datu baseetan gordeko dira, eskatzailearen lizentzia izapideak
egiteko, halaxe ezartzen baitu d atuak babesteko 1999ko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoak, eta administrazio publikoei utziko zaizkie, lan, gizarte segurantza eta zerga legeriak betetzearren.
- Titularrak, eskaera hau izenpetzen duenak, baimena ematen die Espainiako Txirrindularitza Federazioari eta Euskadiko Txirrindularitza Federazioari bere datuak erabiltzeko, bai eurek bai
txirrindularitza ekitaldiak antolatzen dituztenek publizatatea egin dezaten.
- Baimena ematen dut nire datuak Kirol Kontseilu Gorenari, COEri, ADOri eta Eusko Jaurlaritzari emateko, Espainiako Txirrindularitza Federazioaren eta/edo Eusko Jaurlaritzaren
aurrekontuak kudeatzeko xedearekin.
- Baimena ematen dut nire datuak UCIri eta UECi uzteko, parte hartzen dudan lehiaketak kudeatze aldera.
- Baimena ematen dut nire datuak aseguru konpainiei uzteko, kirol istripuen eta erantzukizun zibilaren estaldurak kudeatu ditza ten.
- Baimena ematen dut nire datuak bidaia agentziei uzteko, lehiaketetarako joan-etorriak antola ditzaten.
- Baimena ematen diet Espainiako Txirrindularitza Federazioari eta Euskadiko Txirrindularitza Federazioari nire osasun datuak erabiltzeko debekaturiko sustantzien kontrolerako probak
kudeatze aldera.
- Baimena ematen diet Euskadiko Txirrindularitza eta bere barne daudenei nire irudia erabil dezaten txirrindulari aktibitateaz berri emateko zein hedatzeko.
6.- Datuak babesteko 1999ko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoaren arabera, eskubidea daukazu edozein unetan zure datuetan sartzeko eta zuzenketak egiteko edo datuak baliogabetzeko. Gure
esku dauden datuak helbide hauetan aurkituko dituzu: Ferraz kalea, 16 - 52 D. 28008 Madril edo Anoeta pasealekua 12, 1.a- 20014 Donostia.
-
Markatu gurutze batekin baimenik ematen ez baduzu zure datuak finantza entitateei uzteko -txartelak eta federatuen onurarako beste zerbitzu batzuk eskuratzen
aldera-.
Markatu gurutze batekin baimenik ematen ez baduzu zure datuak kirol arloarekin lotura duten enpresei emateko –kirol materialetan beherapenak jakinarazteko
publizitatea egite aldera-.
Markatu gurutze batekin baimenik ematen ez badiezu Espainiako Txirrindularitza Federazioari eta Euskadiko Txirrindularitza Federazioari beren publizitatea
bidaltzeko. Bidalketa hori Federazioak kontratatzen duen enpresak egin dezake, txirrindularitzaren, edo, oro har, kirolaren gaineko sustapen interesgarriak
jakinarazteko.
Gurutzerik egin ezean, puntu horietan jasotzen dena gauzatzeko baimena ematen duzula ulertuko da.
COMPROMISO DEL/DE LA SOLICITANTE
1. Declaro no tener conocimiento de cualquier causa que se oponga a la entrega de la licencia solicitada.
Declaro no haber solicitado una licencia para el mismo año ante la U.C.I., otra Federación Nacional, o Au tonómica.
La presente petición así como el uso de la licencia se hacen bajo mi responsabilidad exclusiva.
2. Me comprometo a respetar, la Legislación Española, los Estatutos y Reglamentos de la U.C.I., de sus Confederaciones Continent ales y de sus Federaciones Nacionales y en especial de la
Real Federación Española de Ciclismo, Euskadiko Txirrindularitza Federazioa y mi Federación Territorial de Ciclismo.
Participare en las competiciones o manifestaciones ciclistas de una manera deportiva y limpia. Me someteré a las sanciones que se pronuncien contra mí y presentaré las apelaciones y
litigios ante las instancias previstas en los Reglamentos. A reserva de esto, todo litigio eventual con la U.C.I. lo someteré exclusivamente a los tribunales de la sede de la U.C.I.
3. En el caso de que participe en una prueba en la que se organice un Control Antidopaje, en virtud del Reglamento del Control A ntidopaje de la U.C.I. o Gobierno Vasco, acepto someterme
a dichos controles.
Acepto que los resultados de los análisis sean públicos y comunicados detalladamente a mi club, equipo o grupo deportivo o a mi cuidador o médico.
Acepto a que todas las muestras de orina que me hayan sido tomadas pasen a propiedad de la U.C.I. o Gobierno Vasco, que pueden hacerlas analizar, con el objetivo de investigar e informar sobre
la protección de la salud.
Acepto que mi médico y el médico de mi club, equipo o grupo deportivo comunique a la U.C.I. o Gobierno Vasco, cuando lo deman de, la lista de medicamentos tomados y de los
tratamientos seguidos antes de una competición determinada.
4. Acepto las disposiciones concernientes a los test sanguíneos y acepto someterme a la extracción de sangre, sin perjuicio de la legislación nacional o autonómica en vigor.
5. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos, le informamos que los datos personales recogidos en esta solicitud de licencia, serán i ncorporados a las
bases de datos de la Real Federación Española de Ciclismo y Euskadiko Txirrindularitza Federazioa, para la gestión interna de la licencia con el federado y cedidos a las Administraciones
Publicas, en cumplimiento de la normativa laboral, de seguridad social y tributaria.
- El titular, firmante de la presente solicitud autoriza a la Real Federación Española de Ciclismo y a Euskadiko Txirrindularitza Federazioa a utilizar sus datos personales, que obran en el
archivo informático de las mismas, para publicidad de los organizadores de acontecimientos ciclistas y para el las mismas.
- Autorizo a que mis datos sean cedidos al Consejo Superior de Deportes, COE, ADO y Gobierno Vasco con la finalidad de la gestión presupuestaria de la Real Federación Española de Ciclismo y/o
Gobierno Vasco.
- Autorizo a que mis datos sean cedidos a la UCI y UEC, con el fin de gestionar las diversas competiciones en las que participe.
- Autorizo a que mis datos sean cedidos a las compañías de seguros, con el fin de gestionar las coberturas de accidentes deportivos y de responsabilidad civil.
- Autorizo a que mis datos sean cedidos a las agencias de viajes con la finalidad de organizar los viajes a las competiciones.
- Autorizo a la Real Federación Española de Ciclismo y a Euskadiko Txirrindularitza Federazioa a tratar mis datos de salud con la finalidad de gestionar las pruebas para el control de sustancias
prohibidas en la práctica del deporte.
- Autorizo a la Federación Vasca de Ciclismo y a quienes la integran a utilizar mi imagen a efectos de información y difusió n de la actividad ciclista.
6. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, Vd. tiene derecho en cualquier momento a acceder, rectificar o cancelar los datos
referentes a su persona, incluidos en nuestras bases de datos en la siguiente dirección: C/ Ferraz, 16 - 52 D. 28008 Madrid y/o Paseo de Anoeta 12 1º- 20014 Donostia-San Sebastián.
-
Marcar con una cruz en caso de no autorizar a ceder mis datos a entidades financieras con el fin de obtener tarjetas y otros servicios financieros ventajosos para l@s
federad@s.
Marcar con una cruz en caso de no autorizar a ceder mis datos a las empresas relacionadas con el sector deportivo con el fin de realizar acciones publicitarias sobre
descuentos en material deportivo.
Marcar con una cruz en caso de no autorizar a la Real Federación Española de Ciclismo y a Euskadiko Txirrindularitza Federazioa a realizar envíos publicitaros, bien
por la propia Federación, bien por la empresa que la Federación designa para los mismos, con la única finalidad de informar a los federados en cualquier ámbito del
ciclismo en particular y del deporte en general, sobre promociones que pueden resultar interesantes para el/a federad@.
No marcar la cruz, lleva implícita la autorización en los anteriores puntos.
Solicitud de licencia federativa EUSKADIKO TXIRRRINDULARITZA FEDERAZIO/FEDERACION VASCA DE CICLISMO
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