Vacunas Combinadas

Vacunas Combinadas
Joan
Joan Puig
Puig Barberà
Barberà
Médico
Médico de
de Familia,
Familia, Máser
Máser en
en Salud
Salud Publica
Publica
Grupo
Grupo de
de Vacunas
Vacunas CAVA
CAVA SVMFIC
SVMFIC
Programas
Programas de
de Promoción
Promoción de
de Salud
Salud
Centro
Centro de
de Salud
Salud Pública
Pública de
de Castellón
Castellón
III
III Jornadas
Jornadas sobre
sobre Vacunas
Vacunas en
en Atención
Atención
Primaria
Primaria
Valencia,
Valencia, 17
17 yy 18
18 de
de Octubre
Octubre de
de 2002
2002
Desarrollo de la sesión
Situación actual.
„ Definición.
„ Tecnología disponible.
„ Vacunas combinadas.
„ Ventajas e inconvenientes.
„ Reglas básicas de actuación.
„
D
Aumento
progresivo
en el
número
de
vacunas
BCG
Sarampión
Hepa A
Men B
Polio Inac
Parotiditis
Pa
Rubéola MenC
VRS
Varicela
Neumo
Gripe
21/09/2002
Situación actual
T
Hib
Hepa B
Aumento progresivo en el número
inyecciones < 2a
Año
Número
de Vacunas
Número de
inyecciones
a los 2 años
Número de
inyecciones
en una sola
visita
1900[1]
1
1
1
1960[2]
5
5
1
1980[3]
7
5
1
2000[4]
10
11
3
2002[5]
11?
15
4
[1] Vacuna de la viruela
[2] Viruela; difteria, tétanos y tosferina, administrada en combinación y denominada
DTP; polio oral
[3] DTP; polio; sarampión, rubéola y parotiditis, administrada en combinación y
denominada SRP.
[4] DTPa (pertussis acelular); polio; SRP; hepatitis B; hemofilus tipo b, meningocócica C
conjugada
[5] DTPa (pertussis acelular); polio; SRP; hepatitis B; hemofilus tipo b, meningocócica C
conjugada más neumocócica conjugada heptavalente.
Limitaciones de la tecnología
disponible
„
Una nueva generación de vacunas.
(¿dónde están las vacunas de DNA?)
„
Vectores adecuados.
(¿qué pasa con los virus que debían ser
portadores y expresar multitud de antígenos?)
„
Otras estrategias.
(¿protección infantil vacunado a las mujeres?)
„
Vías alternativas de administración:
Inhaladas
Percutáneas
Por boca (¡comestibles!)
Las vacunas combinadas no
son ninguna novedad
‘40
‘50
‘60
‘70
1945
Gripe
‘80
1982
Neumo 23 serotipos
1947
Neumo hexavalente
‘90
1991
DTPa
1948
DTP
1992
DTPa-Hib
1953
Td
1996
DTPa-Hib, Hib-HepB
1955
VPI
1959
DTP-VPI
1963
POT
1967
Sarampión – Viruela
1970
R-P
1971
S – R y TV
1973
S–P
1978
1979
HepA –HepB
1999
DTPa-IPV-Hib
(pentavalente)
1999
DTPa-IPV-Hib-HB
(hexavalente)
1999
Rotavirus (tetravalente)
2001
Neumo conj hepta
Meningo (A, C, Y, W-135)
¿?
TV y Varicela
Neumo 14 serotipos
¿?
Meningo-Neumo-Hib
‘00
¿Qué es una vacuna
combinada?
„
„
„
„
Contiene en un mismo producto antígenos
de distintas enfermedades.
Contiene distintos serogrupos, serotipos o
cepas de un mismo agente infeccioso.
La combinación se obtiene durante el
proceso de fabricación.
Mediante la mezcla extemporánea de los
antígenos inmediatamente antes de su
administración.
La vacuna combinada ideal… debe
ser:
Segura.
„ Eficaz.
„ Adaptada a las pautas de
vacunación recomendadas
(calendario de vacunación).
„ Composición adecuada.
„ Fácil de usar.
„
¿ y en ausencia de “lo ideal” qué sería lo
aceptable?
Ventajas
„
„
„
„
„
„
Reducir el número de inyecciones
necesarias y la resistencia, ansiedad y
dolor derivados
derivados..
Permitir la adición de nuevos
antígenos sin aumentar el número de
pinchazos.
Mejorar los niveles de cobertura
vacunal.
Reducir los inventarios.
Reducir los costes de administración.
Reducir errores en la administración.
Tipos de vacunas combinadas*
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
DTPa
-Hib
DTPa-Hib
DTPa
-IPV
DTPa-IPV
DTPa
-HepB
DTPa-HepB
DTPa
-HepB-Hib
DTPa-HepB-Hib
DTPa
-HepB-IPV
DTPa-HepB-IPV
DTPa
-HepB-IPV-Hib -HA-Pneu
DTPa-HepB-IPV-Hib
HepB
-HepA
HepB-HepA
SRP
-V
SRP-V
Pneu
-Men
Pneu-Men
Pneu
-Men-Hib
Pneu-Men-Hib
Modificado de Decker MD. Principles of pediatric combination
vaccines and practical issues related to use in clinical practice.
Pediatr Infect Dis J 2001; 20(11 Suppl):S10-S18.
Inconvenientes
„
„
„
„
„
Disponibilidad: Dificultad en el
desarrollo, aprobación y licencia de
las vacunas combinadas.
Seguridad: Incertidumbre sobre los
efectos secundarios observados.
Complejidad de inventarios y de
administración: Más complejidad, no
menos.
Coste: Precio.
Necesidad de algoritmos complejos
y reglas para su manejo
Desarrollo, aprobación y licencia
de vacunas combinadas
„
Interacciones e interferencias
Químicas
Biológicas
Inmunológicas
„
Marcadores de la efectividad de las
vacunas.
Hib
Tosferina
„
„
Imposibilidad de realizar estudios de
eficacia.
Mayor exigencia de seguridad antes de
autorizar su uso (n = 100.000).
Ejemplos de interacciones
interferencia
VPI y DTP (tiomersal…).
„ Supresión de la respuesta por
exceso de antígeno portador
(efecto carrier
).
carrier).
„
SRP y Varicela.
„ Respuesta Hib tras una serie
primaria de DTPa/Hib.
„
Eskola J, Ward J, Dagan R, Goldblatt D, Zepp F, Siegrist CA. Combined
vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheriatetanus-pertussis containing acellular pertussis. Lancet 1999; 354(9195):20632068.
Resultados de algunos estudios
sobre DTPa-Hib y DTPa-IPV-Hib*
Autor, año
Edad
Vacuna
Razón
GMC
Schmitt, 1998
(Alemania)
3,4,5
DTPa3±PRP-T2
0,28†
Halperin, 1999
(Canadá)
2,4,6
DTPa3-VPI±PRP-T2
0,49†
Mills, 1997
(Canadá)
2,4,6
DTPa5-VPI±PRP-T1
1,27
Lagos, 1998
(Chile)
2,4,6
DTPa2-VPI±PRP-T1
0,53†
Langue, 1997
(Francia)
2,3,4
DTPa2-VPI±PRP-T1
0,36†
* Modificado de: Decker MD, Edwards KM. Combination vaccines: problems
and promise. J Pediatr 2000;137:291-295.
† Diferencia significativa p ≤ 0,05
Hargreaves RM, Slack MP, Howard AJ, Anderson E, Ramsay ME. Changing
patterns of invasive Haemophilus influenzae disease in England and Wales
after introduction of the Hib vaccination programme. BMJ 1996;
312(7024):160-161.
Schmitt HJ, von Kries R, Hassenpflug B, Hermann M, Siedler A, Niessing W et al.
Haemophilus influenzae type b disease: impact and effectiveness of
diphtheria-tetanus toxoids-acellular pertussis (-inactivated poliovirus)/H.
influenzae type b combination vaccines. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(8):767774.
Eskola J, Ward J, Dagan R, Goldblatt D, Zepp F, Siegrist CA. Combined
vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheriatetanus-pertussis containing acellular pertussis. Lancet 1999; 354(9195):20632068.
Seguridad
¿Es mayor o menor la
reactogenicidad de las vacunas
combinadas?
„ Incertidumbre sobre los efectos
secundarios observados.
„
¿A qué antígeno?
¿Exceso de antígenos?
¿SRP y autismo?
Número de antígenos contenidos en las vacunas administradas en tres
calendarios tipo usados en España en distintas épocas[1].
1975
1984
Vacuna
Proteínas
Viruela
~200
Difteria
2002[2]
Vacuna
Proteínas
Vacuna
Proteína/
polisacáridos
1
Difteria
1
Difteria
1
Tétanos
1
Tétanos
1
Tétanos
1
Tosferina (e)[3]
~3000
Tosferina (e)
~3000
Tosferina (a)[4]
2a5
Polio
15
Polio
15
Polio
15
Sarampión
10
Sarampión
10
Parotiditis
9
Parotiditis
9
Rubéola
5
Rubéola
5
Hepatitis B
1
Hib conjugado
2
Men C conj
2
Totales
~3217
~3041
51
[1] Modificado de Offit PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK, Kollman TR et al. Addressing parents'
concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? Pediatrics 2002; 109(1):124-129.
[2] La administración de la vacuna del neumocococo heptavalente supone añadir 8 inmunógenos, mientras, la
aministración de la vacuna de la varicela aportaróa 69 inmunógenos más.
[3] Tosferina(e) de células enteras
[4] Tosferina (a) acelular.
SRP y autismo (I)
Kaye JA, Mar Melero-Montes M, Jick H. Mumps, measles, and rubella
vaccine and the incidence of autism recorded by general practitioners: a
time trend analysis. BMJ 2001; 322(7284):460-463.
SRP y autismo (II)
Kaye JA, Mar Melero-Montes M, Jick H. Mumps, measles, and rubella
vaccine and the incidence of autism recorded by general practitioners: a
time trend analysis. BMJ 2001; 322(7284):460-463.
Complejidad
„
De las pautas de vacunación.
Pentavalentes o hexavalentes.
„
Administración de antígenos
innecesarios.
Pentavalentes o hexavalentes.
Calendarios incompletos.
Cambios de proveedor o de preparado.
„
De los inventarios.
¿Combinadas solas o un inventario
diversificado?
Mayores costes
Precio de venta al público de una vacuna combinada
hexavalente con las vacunas habituales, de composición más
parecida, usadas en las inmunización básica de un lactante
en el año 2002[1]
Vacuna
PVP (€)
Combinada
Hexavac, con jeringa precargada (contiene HB; Hib;
DTP; VPI
Precio final
80,07
80,07
No combinada de características más parecidas
Recombivax (VHB 5 mcg) jeringa precargada
Tetract-Hib (DTP) más jeringa
Polio Salk[2]
9,99
18,04
6,99
Precio final
35,01
Diferencia
45,06
[1] Datos tomados del Vademécum internacional, edición online,
http://vademecum.medicom.es/paginas_htm/home.asp, acceso 7 de mayo 2002.
[2] La vacuna Polio Salk sólo esta autorizada en situaciones especiales, se incluye para
comparación, dado que todas las vacunas combinadas comercializadas la incluyen.
Reglas básicas para el uso de
las vacunas combinadas (I)
Uso alternativo de productos similares de distintos
fabricantes[1]
Calidad de las
pruebas que apoyan
la recomendación
Aceptable
Difteria, tétanos, Hib, Hepatitis B
A
Hepatitis A
B
No recomendado
Pertussis acelular (DTPa o DTPaHib)
C[2]
[1] Modificado de Combination vaccines for childhood immunization. MMWR
Recomm Rep 1999;48:1-14.
[2] Greenberg DP, Pickering LK, Senders SD, Bissey JD, Howard RA, Blatter MM et al.
Interchangeability of 2 diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccines in infancy.
Pediatrics 2002; 109(4):666-672.
Reglas básicas para el uso de
las vacunas combinadas (II)
Administración de dosis extra de antígenos en sujetos ya
inmunizados*
Calidad de las
pruebas
Comentarios
A
Ausencia de riesgo en
los ya inmunizados
B
La revacunación
frecuente aumenta la
posibilidad de
reacciones de
hipersensibilidad.
Ausencia de
riesgos
Hepatitis B,
Hib, SRP,
Polio,
Rotavirus,
Varicela
Precaución
Tétanos
* Modificado de Combination vaccines for childhood immunization.
MMWR Recomm Rep 1999;48:1-14.
¿Solución o caos?
Las vacunas combinadas…
„
„
„
„
Permiten aumentar el número de
antígenos y disminuir
presumiblemente el número de
pinchazos.
Debemos conocerlas y familiarizarnos
con ellas.
Parte del problema para todos los
actores reside en ¿Quien toma qué
decisiones?
Las vacunas combinadas son el
presente el pasado y el futuro
inmediato