Contrastes radiológicos
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Contrastes radiológicos Aproximacion al uso de los medios de contraste radiológicos Dr. José Antonio Guerra Guirao Departamento de Farmacología Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid Tabla de contenidos Introducción Contrastes utilizados en Rx y TC Contrastes baritados Contrastes yodados Contrastes paramagnéticos - RNM Futuro de los medios de contraste Introducción Introducción Ń Medios de contraste Radiológico (MCR) – Historia: x 1896 Dutto Æ realizo investigaciones de anatomía en cadáveres inyectando las arterias e identificándolas radiográficamente con una sustancia llamada yeso de Paris. x Hascheck y Lindenthal inyectaron una sustancia química en los vasos de una mano amputada llamada pasta de Teichman (mescla de cal, cinabrio y vaselina liquida), x 1903, Wittec, utilizando aire realizó las primeras cistografías para demostrar un cálculo en la vejiga, x 1906, Fritz Voelquer y Alexander Von Lichtenberg, utilizaron una preparación de plata coloidal para la visualización de los uréteres por vía retrograda. Introducción Ń Medios de contraste Radiológico (MCR) – Historia: x 1910 Paul Krause Æ (BaSO4) Æ Carl Bachem y Hans Gunther inician la utilización del sulfato de bario en estudios gastrointestinales. x 1929 Moses Swick introdujo los medios de contraste yodados de núcleo de piridina, lo que dieron lugar a los monómeros iónicos. x 1968 Torsten Almen, incremento el numero de partículas de yodo en solución, produciendo así dímeros y trímeros de los aniones existentes y aumentando la hidrosolubilidad, atreves del uso del grupo hidroxilo, desarrollo el primer medio de contraste no iónico. Introducción Ń Medios de contraste Radiológico (MCR) definición: x Son sustancias que se aplican por diversas vías a nuestro organismo (intravenosa, oral, rectal, etc…), como elementos complementarios esenciales para realizar diversas exploraciones en el campo de la imagen. x La utilización de medios de contrate tanto oral como endovenoso, tiene por objeto mejorar la visualización de las distintas estructuras o fluidos dentro del cuerpo. Introducción Ń Objetivo del uso de MCR: x Incrementar las diferencias de densidad entre los diversos tejidos y estructuras del organismo. Mejorar la visualización Introducción Contrastes negativos Contrastes positivos sitivos Introducción Ń Contrastes negativos: x Los gases absorben los rayos X en menor medida que los órganos y los líquidos corporales y por esto, se designan como medios de contraste negativos. x Como elementos de débil absorción se emplean gases indiferentes, solubles en sangre y rápidamente eliminables x El aire produce un contraste natural de los pulmones en la placa simple de tórax y posibilita la representación del tracto gastrointestinal mediante el sistema conocido como doble contraste. x Los principales son: x Aire x Oxigeno x Dióxido de carbono Introducción Ń Contrastes positivos: x Tienen un número atómico elevado, por lo que van a absorber o atenuar una gran cantidad de radiación. Esto hace que sean sustancias radiopacas a los rayos X: x Baritados x Yodados x Iónicos x No iónicos Introducción Contrastes radiológicos Clasificación Rx Convencional – TAC Baritados Yodados Ionicos No Ionicos RMN Ecografía Paramagnéticos Contrastes ECO Introducción Ń Medio de contraste ideal x Farmacológicamente inerte. x La misma osmolaridad que la sangre: x Baja osmolaridad <-> isosmolares. x Preferentemente no iónico. x Hidrosolubilidad (para que penetre poco en las células y atraviese menos la barrera hematoencefalica). x Estabilidad química. Introducción Ń Medio de contraste ideal x Farmacológicamente inerte. x No deben ser tóxicos. x No deben degradarse o metabolizarse en el organismo. x En lo posible deben ser eliminados rápidamente del organismo. x Deben ser óptimamente tolerados. No deben ocasionar, básicamente, síntomas irritativos. Introducción Ń Medio de contraste ideal x Los MCR para vías digestivas deben ser excretados en lo posible, sin absorción por la mucosa digestiva y, en caso de una eventual mínima absorción, deben ser bien tolerados. x En su empleo diagnóstico deben poseer una absorción óptima de los rayos X y producir un buen contraste. x Deben permanecer lo suficiente en los órganos investigados o en los sectores vasculares para permitir la exploración. Contrastes baritados Contrastes utilizados en Rx y TC Ń Tipos de MCR utilizados en Rx y TC x Atenuación que producen x Positivos x Atenúan la más la radiación que los tejidos biológicos x Negativos x Atenúan menos la radiación que los tejidos biológicos x Según la vía de administración: x Gastrointestinales: VO –VR x Intravasculares: IV – IA Contrastes utilizados en Rx y TC Contrastes radiológicos Clasificación Rx Convencional – TAC Gastrointestinal Baritados Yodados Intravascular Yodados Contrastes utilizados en Rx y TC Ń Sulfato de Bario (BaSO4): x Aislado por primera vez en 1808 x Elemento blando, plateado y altamente reactivo x Solo existe en la naturaleza como compuesto: x Carbonato de bario x Sulfato de bario x Se utiliza en radiología desde 1920 x Se presenta en forma de polvo blanco. Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Características x Ausencia de actividad/toxicidad x Excelente capacidad de opacificación x Ausencia de falsas imágenes – Falsos positivos x Tránsito óptimo x Permite obtener una dilución y preparación sencillas x Viscosidad adecuada x Concentración adecuada Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de Bario (BaSO4) – mecanismo de acción x Se utiliza como MCR para opacificar el tracto GI x Vía ora y rectal x Actúa “tapizando” la mucosa del tracto GI: x Incrementa la absorción de RX x No se absorbe por vía gastrointestinal x No interfiere con la secreción gástrica o intestinal x No produce artefactos radiográficos erróneos. Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de Bario (BaSO4) – Indicaciones x Indicado por vía oral o rectal x Ayuda en el diagnostico de: x Estenosis x Defectos de repleción x Úlceras esofágicas x Dilataciones esofágicas x Síndrome de Malabsorción x Tumores x Enfermedad de Crohn x Motilidad, tono y dimensión del intestino Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de Bario (BaSO4) – Indicaciones x RX-Convencional x Oral x Contraste simple x Doble contraste x Rectal x Simple x Doble contraste x TAC x Oral x Rectal Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Sulfato de Bario Rx Convencional 764,32g 830 mg/ml AD 327,25g TAC 50 mg / ml 150 ml 2000 ml 7,5 g sobres Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de Bario (BaSO4) – Contraindicaciones x Sospecha de perforación x Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus componentes x Irritación peritoneal conocida o sospechada x Obstrucción completa conocida o sospechada del tracto gastrointestinal (sólo para uso por vía oral) x Estenosis pilórica (sólo para uso por vía oral) x Perforación del tracto gastrointestinal conocida o sospechada x Sospecha de fistulas x Inmediatamente antes de una cirugía Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de Bario (BaSO4) – Precauciones x Riesgo de aspiración x Si se bebe rápido x Cuando hay problemas funcionales x Error en la vía de administración x Cuidado en pacientes pediátricos con sonda nasogástrica y vía central. Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de Bario (BaSO4) – opciones y técnicas x Sulfato de bario de “baja densidad” x Se utilizan a concentraciones < 85% x Sulfato de bario de “alta densidad” x Se utiliza a concentraciones 95 - 250% p/v Las preparaciones AD nos permiten obtener mayor definición Mayores riesgo de obstrucción Solo vía oral. Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de Bario (BaSO4) – Baja densidad – Radiología Convencional x Se utilizan a concentraciones < 85% x Uso vía oral y/o rectal x Suspensión lista para utilizar x Uso aprobado en adultos y niños x Adultos: Dosificación* oral: x Esófago: 83 % (p/v) - 50 ml x Estomago: 41,5 % (p/v) - hasta 400 ml x Intestino delgado: 41,5 % (p/v) – hasta 800 ml x Adultos: Dosificación Rectal: x Contraste simple: 1:3 (21 % (p/v) – hasta 1,2 L x Doble contraste: 83 % (p/v) – hasta 1,2 L Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de Bario (BaSO4) – Alta Densidad – Radiología Convencional x Vía de administración oral. x Permite obtener suspensiones de 96 – 229 % x Las preparaciones AD permiten mayor definición de imagen. x Para técnicas de simple y doble contraste. Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de Bario (BaSO4) – Alta Densidad – Radiología Convencional x Dosificación Adultos x Oral: Técnicas de SC o DC x Esófago: 229 – 241 % (p/v) x Estomago – Intestino delgado : 182 – 214 % (p/v). x Dosificación pediátrica x Oral: Técnicas de SC x Esófago: 57 % (p/v).ç x Estomago – Intestino delgado: 96 % (p/v) Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Técnica de doble contraste x Vía oral x Tras administrar sulfato de bario de AD se administra un productor de gas x Vía rectal x Consiste en rellenar el colon mediante la administración de bario de baja densidad y tras ser expulsado éste, administrar aire (segundo método de contraste). x De elección para detectar pequeños defectos de la mucosa. Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Técnica de doble contraste x Via oral - esófago Esofagograma de doble contraste (proyección OPI) que muestra los signos más típicos de la esofagitis por reflujo: un patrón nodular o micronodular, traduciendo edema e inflamación de la mucosa. Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO” Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Técnica de doble contraste x Via oral - esófago Carcinoma epidermoide del tercio medio esofágico presentándose en el esofagograma a doble contraste como una neoformación estenosante de segmento largo, de bordes irregulares, con pequeñas úlceras (cabeza de echa). Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO” Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Técnica de doble contraste x Via oral – estómago La exploración del estómago ha de ser realizada siempre con doble contraste y bario de alta densidad, salvo en pacientes con escasa movilidad o con sospecha de obstrucción del tracto de salida del estómago en los que se realizará estudio con contraste simple Úlcera con características de malignidad en curvatura menor que correspondió con adenocarcinoma gástrico Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO” Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Técnica de doble contraste x Via oral – intestino delgado Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO” Divertículos yeyunales múltiples. Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Técnica de doble contraste x Via oral – intestino delgado Lesión submucosa ulcerada en segunda porción duodenal que correspondió a un leiomioma. Libro “Actualización de la EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL APARATO DIGESTIVO” Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Técnica de doble contraste x Via oral – intestino grueso 62-year-old man with constipation. Spot radiograph obtained during barium enema of sigmoid colon shows 5-mm sessile polyp (arrows). Glick S. Double-Contrast Barium Enema for Colorectal Cancer Screening A Review of the Issues and a Comparison with Other Screening Alternative. AJR. 2000;178: 1529-37 Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Barilux (Sulfato de bario) Barigraf (Sulfato de bario) Uso habitual para demostrar la anatomía y los detalles de la mucosa a cualquier nivel del tracto intestinal Lista para utilizar Hay que re-suspender Sin riesgo de floculación Riesgo de floculación Multidosis Monodosis Dosis pediátrica Sin Dosis pediátrica Contraindicado ante sospecha de perforación intestinal Permanece mucho tiempo en peritoneo y produce reacción a cuerpo extraño, con formación de granulómas. Engorroso para el cirujano de cara a posible intervención quirúrgica urgente. Gastrolux (Yodado) Indicado si hay sospecha de perforación Se reabsorbe rápidamente en caso de fuga y no da tiempo a producir daño en la cavidad peritoneal Útil de cara al diagnóstico diferencial y a una posible intervención quirúrgica urgente. No indicado de rutina por su menor opacidad Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de bario – TC – Contraste positivo x Se utilizan a concentración muy baja 1 – 1.5 g/ 100 ml (1 – 1.5 %). x Excelente visualización x Menor incidencia de EA: x Nauseas x Vómitos x Diarreas Contrastes utilizados en Rx y TC – Sulfato de bario Ń Sulfato de bario – TC – Contraste negativo Se utilizan a concentración muy baja Marcado de heces en Colonoscopia virtual: Suspensiones al 1,5 – 2 % (p/v). presentan la ventajas que es una sustancia inerte, no se absorben en el tracto gastrointestinal Contraste negativo para perfilar el TGI en CT y RM: Suspensiones muy diluidas al 0,15 – 0,10 % (p/v). Mejor distensión del Intestino delgado Contrastes Yodados Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados - Introducción Corresponden al grupo mas importante de los medios de contraste y se utilizan ampliamente,. Cuando se desarrollaron los primeros medios de contraste, las sustancias yodadas fueron seleccionadas porque presentaban: Alta densidad de contraste Baja toxicidad Alta afinidad por el benceno Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados - Introducción El yodo se une firmemente al benceno para que no se libere fácilmente y se logra así una molécula estable triyodada. Además la molécula de benceno es fácilmente modificable con lo que se pueden alterar sus propiedades biológicas Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Mecanismo de acción En solución estos productos se disocian en: Catión (solubilizante) Anion (Opacificante) Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Mecanismo de acción El Yodo lo que hace radiopaco a un agente. Se pueden clasificar de acuerdo a su contenido de yodo: Alto Moderado Bajo. La concentración a elegir variara según el procedimiento. La angiografía requiere de altas concentraciones de yodo. La angiografía periférica moderadas a moderadamente altas. La urografía moderadas a bajas concentraciones Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Osmolaridad Expresa el número de partículas en solución, especialmente el número de partículas activas (iones) en solución Es ventajoso usar un agente de contraste cuya osmolaridad sea cercana a la de la sangre (300 mOsm/L) y otros fluidos corporales. La osmolaridad está relacionada con los Efectos Adversos Clasificacion: Alta osmolaridad. Baja osmolaridad. Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Osmolaridad Varios de los factores adversos de los MC yodados están relacionados con la alta osmolaridad (hiperosmoles con respecto a la sangre): Daño endotelial Alteración en la barrera hematoencefalica Dolor en el sitio de inyección Trombosis Hipertensión pulmonar Bradicardia en el caso de angiografias coronarias. La dosis de todos los medios de contraste yodados deben ser adaptadas al tipo de examen, al territorio a opacificar, así como al peso corporal y a la función renal de los pacientes Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Viscosidad Esta en relación directa con la temperatura del medio, con la concentración del I, y con el tamaño de la molécula. La temperatura de administración debe de ser de 37㼻C, lo cual al disminuye la viscosidad en un 50%. Los medios de contrastes con una viscosidad elevada propician un enlentecimiento en la circulación capilar Irritación del endotelio vascular y dificultad de la inyección Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Acciones “biológicas” Son farmacológicamente “inertes” Se unen a las proteínas del plasma sanguíneo Se eliminan por la orina Alteran en distinto grado la actividad enzimática. (Inhibiendo la lisozima y la colinesterasa), y potencian la actividad del complemento sérico y liberan histamina. Activan el sistema de coagulación Son citotóxicos. Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Caracteristicas “ideales” Poca incidencia sobre la función cardiovascular. Buena tolerancia endotelial. Debe modificar muy levemente el grado de fluidez de la sangre Administración indolora Distribución rápida por el torrente sanguíneo. Eliminación rápida. Efectos mínimos sobre la función renal. Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Vías de administración IV-IA. Bomba de inyección Asegura un flujo continuo y constante Elimina la necesidad de exposición a la radiación. Dosificación (aprox) Adultos 1-3 ml/kg=150-300 mg I /ml (1-3 mg/kg); max 5ml/kg Niños 2-3 ml/kg=280-300 mg I /ml; max 150 ml ( 50 kg o más) Oral RX: 100-300 mg /ml TC: 10-15 mg/ml Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Indicaciones Oral y Rectal RX convencional Exploración del TGI mediante técnicas de RX convencionall cuando “cuando la utilización del sulfato de bario sea insatisfactoria, no deseable o esté contraindicada” Exploración mediante TAC Región abdominal Se usan a menor concentración que en el caso de RX convencional: Amidotrizoato de Na y Me: soluciones al 3 % vs RX convencional Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Indicaciones IV - IA IV e IA Adultos: Cardioangiografía, angiografía cerebral y arteriografía periférica (convencional y ASD intraarterial), angiografía abdominal (ASD intraarterial), urografía, venografía y TC de contraste; mielografía lumbar, torácica y cervical; artrografía, CPRE, histerosalpingografía y estudios gastrointestinales. Niños: Cardioangiografía, urografía, TC de contraste y estudios gastrointestinales. Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Contrastes yodados – Clasificación Osmolaridad (respecto la osmolaridad de la sangre: 290 mOsm/kg) Tendencia iónica (dada por sus radicales en posición 1, 3 y 5 del núcleo benzoico) Estructura molecular (determinado por el número de núcleos benzoicos) Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/kg H2O) Iónicos (radical carboxilo): Se disocian en iones cuando se disuelven en agua. Monoméricos (un núcleo benzoico) Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O) No iónicos (radical hidroxilo): No se disocian, por lo tanto su osmolaridad es menor. Diméricos (dos núcleos cleos benzoicos) Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Contrastes yodados – Clasificación Dimeros Iónicos Monomeros MCY Dimeros No Iónicos Monomeros Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – IONICOS Los cationes generados por los medios de contraste yodados ionicos son responsables de muchos de los efectos toxicos de los mismos. La vida media de los MC que se utilizan para la angio/urografía es de 2-3 horas. No se aconseja donar sangre hasta dos semanas después de la realización del estudio de contraste. Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados - IONICOS – Dimeros vs Monomeros Los dimeros ionicos, consiste en dos anillos bencenicos unidos (dimero), que al disociarse dan lugar al cation y a un anión que contiene el doble de yodo que los monomeros. De modo a igualdad de átomos de yodo, la osmolalidad se reduce a prácticamente la mitad. 600-800 mosm/kg Ac diatrizaoico - Monomero Ac Ixogálico - Dímero Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Contrastes yodados – IONICOS – Clasificación Compuesto MONÓMEROS IÓNICOS Alta osmolaridad DÍMEROS IÓNICOS Baja osmolaridad AMIDOTRIZOATO IOTALAMATO IOXITALAMATO METRIZOATO IOXAGLATO Peso molecular (Da) 613 613 643 627 1.269 [] Yodo (mg/ml) % Yodo 370 62,2 Osmolalidad (mOsm/kg de agua) 1.520 400 380 350 320 62,2 59,3 60,7 60,0 1.485 1.500 1.460 555 Viscosidad a 37° (cP) 2,4 3,0 5,2 3,4 7,5 Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Contrastes yodados – IONICOS – Clasificación Nombre comercial Diatrizoato de Na y Me Presentación Vía de administración PLENIGRAF® PIELOGRAF 30%® PIELOGRAF 76%® 100 y 200 ml 100 y 250 ml 20, 50 y 100 ml IV IV IV 100 ml Oral 100 ml Oral y rectal Amidotrizoato de Me GASTROGRAFIN solución® GASTROLUX solución oral y rectal® RADIALAR 280 60%® 20, 50 y 100 ml IV Amidotrizoato de Na y Me TRAZOGRAF 50%® 10, 25 y 50 ml IV Amidotrizoato de Me URO ANGIOGRAFIN® 50 y 100 ml IV Amidotrizoato de Na y Me UROGRAFIN 76%® 20,50 y 100 ml IV Ácido iopanoico Ácido ioxáglico COLEGRAF® HEXABRIX 200 y 320® 500 mg/comp 20, 50, 100 y 200 ml Oral IV Diatrizoatos de Na y Me Amidotrizoato de Na y Me Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – NO IONICOS Se ha sustituido el Radical COOH por un OH No se disocian Æ Menor osmolaridad Son sustancias que presentan dos principales ventajas: mejor tolerancia neural, por lo que sustituyeron a los iónicos en melografía, y menor incidencia de efectos adversos. La buena tolerancia se explicaría porque no presenta carga eléctrica, no contienen cationes, se unen poco a proteínas y se metabolizan a nivel hepático. Son utilizados en mielografias, colangiografias, arteriografías, urografías y contraste intravenoso en TC, angiocardiografia y urografía pediátrica Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – NO IONICOS Monomeros NO IONICOS Mayor índice de eficacia que los monómeros iónicos, lo que determina una mayor atenuación a los rayos X. Dimeros NO IONICOS Duplican el índice de eficacia. Probablemente presenten además una mayor tolerancia renal. Mayor viscosidad, lo que representa su principal inconveniente. También presentan una mayor proporción de reacciones adversas tardías de tipo cutáneo Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Contrastes yodados – NO IONICOS Contrastes Yodados No Iónicos Tipos Monómeros METRIZAMIDA IOHEXOL IOMEPROL IOPENTOL IOVERSOL IOPAMIDOL Dímeros IOTROLÁN IODECOL IODIXANOL ANOL L Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – NO IONICOS – Monomeros vs Dímeros Los dímeros no ionicos, En este caso la osmolalidad se vuelve a reducir ya que tenemos seis átomos de yodo, contiene el doble de átomos de yodo que el monomero y no se disocia en solución por lo tanto n=1, cada molécula da lugar a una partícula Iopamidol - Monomero Iodaxinol - Dímero Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Contrastes yodados – NO IONICOS Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – SEGURIDAD La introducción de contrastes yodados de baja osmolaridad no iónicos ha supuesto una disminución del total de reacciones alérgicas No obstante las reacciones fatales se han mantenido sin cambios (1/170.000) Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas Tipos de Reacciones adversas REACCIONES TIPO A (augmented) REACCIONES TIPO B (bizarre) REACCIONES TIPO C (continuous) REACCIONES TIPO D (delayed) REACCIONES TIPO E (ending of use) Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas Tipos de Reacciones adversas REACCIONES TIPO A (augmented) Relacionadas con mecanismo de acción Dosis-dependientes Predecibles Menos graves Frecuentes Conocidas antes de la autorización Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas Tipos de Reacciones adversas REACCIONES TIPO B (bizzare) NO relacionadas con mecanismo de acción NO dosis-dependientes, Impredecibles Graves (a veces mortales) Infrecuentes Suelen no ser conocidas antes de autorización. Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas Tipos de Reacciones adversas REACCIONES TIPO C (Continuous) FARMACODEPENDENCIA por fenómenos adaptativos celulares NEFROTOXICIDAD crónica por analgésicos antitérmicos RETINOPATÍA PIGMENTARIA por cloroquina DEPÓSITOS CORNEALES por amiodarona DISCINESIA TARDIA por neurolépticos Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas Tipos de Reacciones adversas REACCIONES TIPO D (delayed) Respuesta diferida Carcinogénesis Toxicidad prenatal / teratogénesis REACCIONES TIPO E (ending of use) Cese de uso Efecto rebote Síndrome de abstinencia Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas Tipos de Reacciones adversas Tipo A – No idiosincrásicas: Son predecibles, gracias a esto pueden prevenirse Están en relación con la dosis de contraste yodado administrado Tipo B –Idiosincrásicas: Más del 90% ocurren en los primeros 20 minutos No están en relación con la dosis administrada Se clasifican en: Leves Moderadas Severas Muerte (1/170.000) Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas La incidencia de efectos adversos por MCY depende de: Las condiciones del paciente Tipo de procedimiento radiológico MCY utilizado Dosis empleada Condiciones en la que se lleva a cabo el procedimiento. Incidencia de reacciones fatales por si mismas, es importante por la alta disponibilidad y uso de los procedimientos de diagnostico radiológico (la mortalidad global para procedimientos con MCY iónico es de 1/10000 a 1/50000) Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO B - Idiosincrásicas Reacciones idiosincrásicas inmediatas – Ocurren en la primera hora (La mayoría ocurren en los primeros 20 minutos) – Están provocadas por la liberación de Histamina por degranulación de mastocitos y células plasmáticas Reacciones idiosincrásicas tardías – Ocurre entre la primera hora y días tras la administración del contrate – La gran mayoría son reacciones cutáneas leves Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO B - Idiosincrásicas Reacciones Leves Reacciones Moderadas Reacciones Severas Nauseas Vómitos severos Edema pulmonar Vómitos Urticaria extensa Arritmias cardiacas Urticaria limitada Edema laríngeo Parada cardiaca Palidez Disnea Colapso circulatorio Dolor en la extremidad por la que se administra el contraste Hipotensión Inconsciencia Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas Provocadas por un efecto fisiológico del medio de contraste y toxicidad orgánica Son reacciones dosis dependiente y por tanto son predecibles (así que serán prevenibles) La sensación de calor, el sabor metálico, la bradicardia, son ejemplos de este tipo de reacciones Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas Toxicidad renal La nefrotoxicidad provocada por contraste yodado raramente ocurre en pacientes sin patología renal En pacientes de riesgo ocurre hasta en el 2-7% tras la administración del contraste IV (Esto supone una alta morbi-mortalidad en este grupo de pacientes) Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas Toxicidad renal Valoración del riesgo Creatinina: Identificar a los pacientes con riesgo de nefropatía inducida por contraste – porque los pacientes con niveles de creatinina normales no tienen prácticamente ningún riesgo. MDRD: Mas precisa Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas Toxicidad renal Factores de riesgo: – Diabetes Mellitus (con insuficiencia renal) – Deshidratación – Fármacos Nefrotóxicos, diuréticos – Enfermedad cardiovascular – Edad avanzada (>70 años) – Mieloma – Hipertensión arterial – Hiperuricemia Contrastes utilizados en Rx y TC – Contrastes yodados Ń Contrastes yodados – Reacciones adversas – TIPO A – NO Idiosincrásicas Toxicidad renal Prevención: – Hidratación del paciente – Utilización de Bicarbonato – N-acetilcisteina – Ojo en pacientes diabéticos que usen Metformina: p Riesgo de acidosis láctica. Contrastes para Resonancia Magnetica Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Resonancia Magnética El diagnóstico por Imágenes por Resonancia Magnética (RM) es una modalidad no invasiva que permite obtener imágenes tridimensionales de alta resolución de estructuras internas del organismo, resultando adecuada para el estudio morfológico, muesculoesquelético, sistema cardiovascular e imágenes oncológicas dado que ofrece información sobre anatomía, función y metabolismo celular. La combinación de esta modalidad diagnóstica con medios de contraste permite mejorar su calidad y exactitud Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Resonancia Magnética - ¿cómo funciona? La obtención de imágenes por RM se basa en: Propiedades magnéticas del átomo de hidrógeno. La combinación de los movimientos de rotación y precesión (movimiento circular en torno a un punto a una frecuencia determinada) de los protones genera un campo magnético. Cuando los protones son sometidos a un campo magnético intenso externo, sus momentos magnéticos se orientan en la dirección del campo aplicado. Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Resonancia Magnética - ¿cómo funciona? La obtención de imágenes por RM se basa en: La aplicación de pulsos de radiofracuencia ajustados a la misma radiofrecuencia de la presesión altera el alineamiento de los protones en ese campo magnético desde un eje longitudinal a un eje perpendicular. Tras el pulso de radiofrecuencia, los protones vuelven a su estado original. Esta recuperación tanto a nivel longitudinal como transversal se denomina relajación. El tiempo que tarda el tejido en recuperar su campo magnético longitudinal original se denomina T1 (spin lattice relaxation), mientras que el tiempo para recuperar el campo transversal se denomina T2 ( spin-spin relaxation). Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Resonancia Magnética – Medios de contraste Los medios de contraste más utilizados en IRM son los que contienen iones metálicos de transición del grupo de los lantánidos tales como el manganeso, hierro y gadolinio. Estos iones metálicos tienen un momento magnético alto y pueden disminuir los tiempos de relajación longitudinal / T1) y transversal (T2). El gadolinio es uno de los iones con mayor efecto sobre el tiempo de relajación T1 debido a que posee 7 electrones desapareados. El gadolinio libre es un metal altamente toxico in vivo debido a que se distribuye en hueso e hígado produciendo rápidamente necrosis hepática. Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Resonancia Magnética – Medios de contraste El gadolinio libre es un metal altamente toxico in vivo debido a que se distribuye en hueso e hígado produciendo rápidamente necrosis hepática. Es por ello que los medios de contraste a base de gadolinio se encuentran formados por quelatos, que modifican su distribución en el organismo permitiendo garantizar su seguridad evitando la toxicidad del gadolinio y manteniendo el efecto potenciador del medio de contraste. Contrastes utilizados en Resonancia Magnética ¿Cómo actúan? Agentes de Relajación Positiva - Acortan la relajación T1 Agentes de Relajación Negativa - Acortan la relajación T2 Aumento de señal Disminución de señal Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Propiedades Aumentan la sensibilidad de la RM para detectar lesiones y su capacidad de caracterización tisular, permite realizar estudios vasculares similares a la angiografía convencional, mejora la valoración de la vascularización de un territorio anatómico Pacientes alérgicos a contrastes yodados por alergia Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Contrastes de gadolinio – distribución extracelular Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Gadolinio (Gd) Extracelular l l IIntracelular t l Intravascular l IIntersticial t ti Riñon iñ Higado d Orina i Vesícula l biliar Intestino Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Contrastes en RM Extracelulares: Gadopentetato de dimeglumina; Gd-DTPA (Magnevist®, Schering) Gadoteridol; Gd-HP-DO3A (ProHance®, Bracco) Gadodiamida; Gd-DTPA-BMA (Omniscan®, GE Healthcare) Gadoterate meglumina; Gd-DOTA (Dotarem®, Guerbet) Gadobutrol; Gd-BT-DO3A (Gadovist®, Schering) Intracelulares (hepatobiliar): Mangafodipir trisódico; Mn-DPDP (Teslascan®, GE Healthcare). 15-20 minutos Mixtos (extracelular/hepatobiliar): Gadoxetato disódico; Gd-EOB-DTPA (Primovist®, Schering). 15-20 minutos Gadobenato de dimeglumina; Gd-BOPTA (Multihance®, Bracco). 40-60 minutos Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Seguridad El gadolinio libre (Gd3+) es muy tóxico debido a su tendencia a precipitar y a depositarse en hígado, linfáticos y médula ósea. El Gd quelado se tolera muy bien tanto a dosis bajas como altas; la incidencia de efectos adversos (0,07-2,4%) resulta muy inferior a la descrita para los efectos secundarios de los contrastes yodados Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Seguridad Reacciones adversas leves Locales Eritema – inflamación Dolor local Sistémicos. Cefalea Urticaria Nauseas y vómitos Alteración pruebas de laboratorio Aumento concentración sérica de: Bilirrubina: 3-4 %. Hierro libre: 10 – 30 % Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Seguridad Reacciones adversas Graves Efectos tóxicos y anafilaxia. Reacciones adversas tardías: Hipertensión Síncope Fenómenos Vasovagales Extravasación Nefrotoxicidad. Fibrosis sistémica nefrogénica Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Seguridad Reacciones adversas Graves – Fibrosis sistémica nefrogénica Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Seguridad Reacciones adversas graves - FSN 1. Contrastes de gadolinio de riesgo alto (gadoversetamida, gadodiamida, gadopentato de dimeglumina): Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave, en aquellos que van a recibir o han recibido recientemente un trasplante hepático, y en neonatos de menos de cuatro semanas. Dosis mínima recomendada en pacientes con insuficiencia renal moderada y en niños de hasta un año de edad. Respetarse un periodo de, al menos, 1 semana entre resonancias Suspender la lactancia materna durante, al menos, 24 horas Antes de recibir bir eestos stos teeracionees contrastes, debe evaluarse en todos los pacientes la posible existencia de alteraciones renales mediante pruebas de laboratorio Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Seguridad Reacciones adversas graves - FSN 2. Contrastes de gadolinio de riesgo medio (gadofosveset trisódico, ácido gadoxético, gadobenato de dimeglumina) y riesgo bajo (gadoterato de dimeglumina, gadoteridol, gadobutrol): Se deben incorporar a la ficha técnica, advertencias Dosis mínima recomendada en pacientes con insuficiencia renal grave, pacientes que van a recibir trasplante hepático y neonatos y niños de hasta un año de edad. Periodo de, al menos, una semana entre resonancias. La decisión de continuar o suspender la lactancia materna durante, al menos, 24 horas después de la resonancia debe ser adoptada por la mujer y el médico que la atiende. Se recomienda que, antes de recibir estos contrastes, se evalúe en estos pacientes la posible existencia de alteraciones renales mediante pruebas de laboratorio. Contrastes utilizados en Resonancia Magnética Ń Seguridad Reacciones adversas graves - FSN 3. Para todos los contrastes de gadolinio se incluirá en la ficha técnica información referente a: Advertencias relativas a que los pacientes de edad avanzada pueden tener un riesgo especial de desarrollar FSN, dado que, por las características de su función renal, la eliminación del contraste de gadolinio puede ser más lenta. No hay evidencia que apoye el uso de la hemodiálisis para prevenir o tratar la FSN en pacientes que no la están recibiendo Futuro de los medios de contraste Futuro de los medios de contraste Nuevos medios de contraste 1. Mejorar la Seguridad Evitar aparición de efectos secundarios Mejorar la seguridad renal Cardiotrofina-1 (CT-1) Proteina perteneciente a la familia de las citoquinas de la interleukina-6 (IL-6). Medicamento huérfano (EMA) para la prevención de la lesión por isquemia/ reperfusión asociada al trasplante de órganos sólidos Cardiotrofina-1 (CT-1) En estudios experimentales previene el daño renal provocado por los MCR Futuro de los medios de contraste Nuevos medios de contraste 1. Mejorar la Seguridad Evitar aparición de efectos secundarios Mejorar la seguridad renal Cardiotrofina-1 (CT-1) Proteina perteneciente a la familia de las citoquinas de la interleukina-6 (IL-6). Medicamento huérfano (EMA) para la prevención de la lesión por isquemia/ reperfusión asociada al trasplante de órganos sólidos Cardiotrofina-1 (CT-1) En estudios experimentales previene el daño renal provocado por los MCR Futuro de los medios de contraste Nuevos medios de contraste 2. Mejorar la Eficacia Entre las estrategias más actuales y que en un futuro próximo estarán disponibles como medios de contraste para resonacia magnética, se encuentran las nanopartículas inyectadas de manera intravenosa. Nanoesferas de óxido de hierro de muy pequeño tamaño que presentan en su superficie pequeños péptidos o anticuerpos que pueden unirse a moléculas presentes en la superfice de las células tumorales Wankhede M, Bouras A, Kaluzova M, Hadjipanayis CG. . Magnetic nanoparticles: an emerging technology for malignant brain tumor imaging and therapy. Expert Rev Clin Pharmacol. 2012 Mar;5(2):173-86. Futuro de los medios de contraste MRI CM Extracellular ellular CM Blood-Pool Blood d Pool CM Targeted/Intracellular CM Targeted/Intrac Targeted CM Gd-DTPA d-DTP Gd-DOTA Gd-DTPA-BMA Gd-DTPA-BMEA Protein-binding in b Gadofosfeveset BR 22 Hepatocyte-specific cyte + Primovist (Gadoxetate) Multihance (Gadobenate) Fibrin-targeted EP-2104 Gd-BT-DO3A Gd-HP-DP3A Macromolecular l Gadomer-17 P792 RES-specific + Resovist (Ferucarbotran) Plaque-imaging Gadofluorin High-Reflexivity CM USPIO SPI Supravist Combidex (ferumoxtran-10) + RES-specific Feridex(Ferumoxides) Contrastes radiológicos Aproximacion al uso de los medios de contraste radiológicos Dr. José Antonio Guerra Guirao Departamento de Farmacología Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid
