Maltrato y violencia intrafamiliar-abuso sexual
Anuncio
Abuso sexual Definiciones. Resulta de gran importancia, dada la relevancia del tema, precisar la terminología que usaremos. Dicha precisión se requiere por cuanto nos permite evitar la ambigüedad que rodea a las distinciones de violación, abuso sexual e incesto ( Araya y cols,1999). El abuso sexual incluye conductas sexuales tales como manoseo, actos obscenos o lascivos a un niño de menos de 14 años, coito oral, sodomía, penetración o introducción e objetos extraños en el ano o genitales, violación, incesto y explotación sexual. Puede ser agudo o crónico( Araya y cols,1999). Se considera como abuso a “toda participación de un niño o adolescente en actividades sexuales que no está en condiciones de comprender, que son inapropiadas para su edad y para su desarrollo psicosexual, forzada, con violencia o seducción o que trasgrede los tabúes sociales”. Todo abuso sexual, aunque sea sin violencia física, es una forma de maltrato psicológico que tiene una alta probabilidad de producir daños en el desarrollo y la salud mental del niño, los que pueden expresarse en edades posteriores y ser de dificil tratamiento. Desde una visión médica, se consigna la agresión sexual como un traumatismo genital, anal o bucal, con resultado de lesiones físicas y psíquicas, inmediatas, mediatas o tardías ( Araya y cols,1999). La violación consta básicamente de dos elementos básicos: el contacto genital directo entre el hombre y la mujer, y la violencia o el estado de fuerza que se ejerce sobre la víctima. También se considera violación el coito realizado con una mujer menor de doce años o cuando esta está privada de razón( Araya y cols,1999). Los abusos deshonestos son actos sexuales que atentan contra la libertad sexual y el pudor de la víctima, ejecutados sobre otra persona de uno u otro sexo, principalmente niños, mediante violencia efectiva o presunta, con exclusión del coito ( Araya y cols,1999). El incesto se refiere a cualquier contacto sexual con alguien que puede ser considerado como una pareja sexual inapropiada debido a los lazos sanguíneos o políticos que los vinculan. Esto incluye a las relaciones sexuales entre padres e hijos, abuelos, tíos, y en Chile la relación de los padrastros y sus hijastros, sean estas con violencia o sin ella ( Araya y cols,1999). Nuestro código penal configura al delito de estupro o violación como: “ el hecho de que un hombre tenga relaciones sexuales con una mujer menor de veinte años ( sin experiencia sexual de ningún tipo), debiendo haber existido un engaño por parte del sujeto para obtener consentimiento de la menor para realizar el acto” ( Araya y cols,1999). Asimismo, define a los abusos deshonestos, como” agresiones sexuales sin llegar a la penetración vaginal o violación a hombres menores de edad”. Sodomía, son “ relaciones sexuales entre dos varones con forzamiento por parte de uno de ellos”. Epidemiología. Resultados de algunos estudios realizados en diversos paises, señalan que entre 6.0 a 62 % de las niñas y un3.0 a 31% de los niños a sufrido de abuso sexual. ( Araya y cols,1999). En 1992, la Dirección de Estudios Sociológicos de la Universidad Católica de Chile en una investigación realizada para SERNAM, estima que en Chile se cometen alrededor de 20.000 delitos sexuales, denunciándose el hecho sólo entre 15% a 20% denuncias. De 10 casos, 9 correspondería a mujeres, dándose el mayor porcentajes en víctimas entre 5 y 14 años de edad. Más del 70% de las agresiones son hechas por personas conocidas o familiares de la víctima. (SERNAM, 1992) El Centro de Atención a Víctimas de Abuso Sexual (CAVAS) de la Policía de Investigaciones de Chile, realizó un análisis de casos atendidos en el primer semestre de 1993, en los que el agresor era el padre o algún miembro del grupo familiar que vivía con la víctima. En este estudio, se determinó que el 82% de las víctimas eran mujeres y el 72,72% tenían una edad inferior a 15 años. Agredidas en forma permanente resultó el 30,30%; esporádica 30,30%, 3,03% en dos ocasiones y 24,24% sólo en una ocasión. El 42,42% agredidas por años; 12,12% por meses,12% por horas o días. Sólo el 33,33%, ratificó denuncia al tribunal. En un tercio de la muestra, algún integrante del grupo familiar, ya habría sufrido una agresión sexual a lo largo de su vida. En un 84,84%, se llevó a cabo en el domicilio compartido por el agresor y la víctima, 50% fue el padre, 21% el padrastro, 10% tíos, los otros fueron 3% abuelo y 3% primo. (Escaff, 1986) La Unidad de Ginecología Forense del Servicio Médico Legal, en el año 1994, señaló que las edades más frecuentes de las víctimas de agresiones sexuales son los grupos de 5 a 9 y de 10 a 14 años. ( Araya y cols,1999). La brigada de Delitos sexuales de la Policía de Investigaciones de Chile reporta que aproximadamente el 60% de las mujeres que habitan poblaciones marginales han sufrido alguna agresión sexual a lo largo de su vida. Además, el 70% de las agresiones son perpetradas por conocidos ( padre, padrastro, conviviente de la madre, abuelo, hermano, hermanastro, tío, primo, etc). ( Araya y cols,1999). Estudios en E.E.U.U. muestran que el número de denuncias falsas alcanzan al 8%.( Araya y cols,1999). Según información de SERNAM entre un 75% y un 80% de los casos de violencia sexual no llegan a ser denunciados. Se estima que esta cifra es mayor en el caso de niñas menores de 18 años. De acuerdo a los informes de peritaje médico del Servicio Médico Legal, las edades más frecuentes de las víctimas de agresiones sexuales se ubican en los grupos de edad de 10 a 14 años y, en segundo lugar, de 5 a 9 años. El 100% de los casos de incesto denunciados afectan a niñas menores de edad. Un estudio realizado en 1997 en el Servicio de Ginecología Forense del Servicio Médico Legal con 87 niños atendidos por abuso sexual, señala que es más frecuente entre los 7 y 12 años, principalmente en niñas; en el 91% el abuso fue intrafamiliar, siendo el padre biológico el responsable en el 35% de los casos; en el 65% de los casos, el niño o niña fue abusado en múltiples oportunidades antes de la denuncia. El exámen ginecológico solo fue concluyente en demostrar abuso en el 4,5% de los casos. En Chile el abuso sexual contra niños menores de 18 años constituye un delito. Por esto, las acciones legales, siempre estarán sujetos a un procedimiento penal y no civil. Indicadores de abuso sexual. - Fisicos. - el niño usa ropa interior manchada, rota o con sangre. - Enfermedades de transmisión sexual. - Embarazo. - Infección genital. - Trauma físico o irritación del area genital/ anal( especialmente si las explicaciones no existen o son inconsistentes). - Dolor durante la micción o defecación. - Dificultad para caminar o sentarse debido al dolor genital o anal. - Sintomas psicosomáticos. - Presencia de chupones o moretones en cuello, cara, genitales, glúteos, lado interno de los muslos. ( Araya y cols,1999). - Conductuales en niños. - Conducta sexual en niños( conocimiento detallado e inapropiado, conducta sexual inapropiada, inusual o agresiva con amigos o con juguetes, masturbación compulsiva, curiosidad sexual excesiva, conducta seductora y exhibicionista). - Miedos y fobias inusuales a adultos, a salir a jugar, a la madre o al padre. - Problemas escolares o cambio significativo del rendimiento escolar. - Trastorno de la alimentación. - Conducta compulsiva evidente. - Conducta inapropiada para la edad ( pseudomaduración o conducta regresiva). - Incapacidad para concentrarse. - Trastornos del sueño. - Conductas violentas y agresivas. - Demostraciones de una combinación de violencia y sexualidad en los dibujos, juegos, lenguaje y trabajo escolar en general. - Autoagresión y conductas de riesgo. - Reacciones disociativas ( confusión, alucinaciones auditivas, cambios marcados de personalidad u olvido del episodio de abuso). ( Araya y cols,1999). - conductuales en adolescentes. - Prostitución y promiscuidad. - Excesiva preocupación por homosexualidad( especialmente en varones). - Aislamiento y depresión. - Conducta excesivamente quejumbrosa. - Mala higiene o baño excesivo. - Mala relación con los pares. - Conducta desaptativas ( agresividad, fugas o delincuencia). - Abuso de alcohol y drogas. - Trastornos de la alimentación. - Problemas escolares - Episodios micropsicóticos y disociativos - Intentos de suicidio u otras conductas autodestructivas. - Miedo repentino. - No participar en deportes ni actividades sociales( Araya y cols,1999). - Síndrome de estrés post-traumático. - Hiperactivación fisiológica. - reexperiencia del evento traumático. - Evitación de estimulos asociados con el evento traumático - Alteración de los afectos, conciencia, percepción de sí mismo, del perpetrador, de la relación con otros, del sistema de significados y de la humanidad en general-( Araya y cols,1999). Pronóstico de acuerdo a la forma del abuso. - Edad de comienzo del abuso: los resultados son equívocos. - Experiencias estresantes previas: asociadas a peor pronóstico. - Violencia física y coerción: : asociadas a peor pronóstico. - Duración y naturaleza persistente del abuso: asociadas a peor pronóstico. - Edad y relación con el abusador: asociadas a peor pronóstico aquellos abusados por padrastros. - Eventos posteriores al abuso: : asociadas a peor pronóstico aquellos casos en que la madre no les creía o la mala calidad de la relación familiar ( Araya y cols,1999). Tipos de abuso. - Violación infanto-juvenil. Consisten por lo general en penetración oral, anal o vaginal, en que las lesiones pueden ser producto del acto mismo o de la fuerza utilizada para asegurar la sumisión de la víctima. En el caso de violación infantil se utiliza la seducción y el engaño o el rapto. ( Araya y cols,1999). Los adolescentes violados atraviesan por las siguientes etapas: durante el ataque aparece un estado cognitivo de sobrevivencia, apareciendo una disociación, observando la situación desde “fuera”. ( Araya y cols,1999). Luego viene la etapa de schock, de confusión y falta de resonancia afectiva. Luego viene la etapa de depresión, conducta autodestructiva o promiscua, pánico, ansiedad, trastornos de alimentación y psicofisiológicos, unidos a trastornos del estado del ánimo. ( Araya y cols,1999). Luego viene una etapa de rabia intensa dirigida al violador, a otros hombres o a la sociedad en general. Por último, se reelabora lo sucedido, superándose el trauma. ( Araya y cols,1999). - Explotación/ pornografía infantil. Existen múltiples factores que inciden en que se desconozca la magnitud del problema. Entre estos se encuentran a que por lo general los padres desconocen este hecho. Por otro lado, el aumento de los jóvenes y niños que abandonan el hogar, los cuales son especialmente vulnerable para la pornografía y/o prostitución. Algunos padres utilizan a sus propios hijos para producir pornografía. ( Araya y cols,1999). - Incesto. Es la forma más oculta de maltrato infantil. En la mayoría de los casos es el padre u otro hombre que actúa como tal de la conducta, siendo las niñas las víctimas más frecuentes. El incesto va acompañado de coerción sexual que provoca sentimientos de culpa y miedo. El niño termina creyendo que el es el culpable por tentar al abusador. ( Araya y cols,1999). La madre presenta características-tipo: insegura, con baja autoestima, sumisa y temerosa probable víctima de abuso sexual infantil. ( Araya y cols,1999). El perpetrador es un sujeto con baja autoestima, inseguro, que ha experimentado algún tipo de abuso en la infancia. ( Araya y cols,1999). Pronóstico: En los casos en que se ha utilizado fuerza y coerción tienen más consecuencias negativas a largo y corto plazo, que aquellas que no lo han utilizado. ( Araya y cols,1999). Efectos del abuso sexual infantil. _ Efectos sexualizadores: el aumento de las actividades sexuales, tanto durante la niñez y adultez, es una de las respuestas más específicas al abuso sexual. Se manifiesta una tendencia a iniciar contacto sexual con otras personas, o niños que se involucran en juegos sexuales con otros. ( Araya y cols,1999). Los niños que sufren abuso sexual muestran confusión y ansiedad respecto a su identidad sexual. Temen que su imperfecta resistencia al abuso signifique orientación sexual. ( Araya y cols,1999). _Efectos emocionales: en muchos estudios se describen sentimientos de culpa y responsabilidad en la víctima, principalmente en niños mayores, debido a que creían que se encontraban capacitados para haberlo evitado, más aún si tuvieron alguna respuesta física o disfrutaron de la mayor atención y ternura. Se describe una sensación de perdida o aislamiento del medio. Inclusive la victimización podría dificultar las relaciones de confianza con el sexo opuesto( Araya y cols,1999).. _ Animo depresivo: se da asociado con rabia, dirigida al abusador, hacia la familia o hacia los servicios sociales, y se expresa a través de una sensación de desesperanza acompañada de ira. Los niños abusados generalmente sienten rabia contra su padre, pero las niñas se enojan con su madre, tienen una autoimagen baja relacionada con la imagen del cuerpo y la relación con los padres y presentan fatiga, alteración del sueño y el apetito y preocupaciones generales de salud. ( Araya y cols,1999). _Efectos ansiosos: Se evidencian pesadillas, quejas somáticas y temor aumentado, asociado a recuerdos rápidos de la experiencia de abuso o del contexto en que este ocurrió. Estudios realizados por diversos autores demuestran la relación entre abuso infantil y trastornos fóbicos en mujeres, autoestima, sexualidad y satisfacción marital y regularización de animo. En hombres se encuentra una mayor prevalencia de depresión, sentimientos suicidas, baja autoestima y trastornos de la ansiedad. ( Araya y cols,1999). _Efectos conductuales: en niños se manifiesta el desarrollo de conductas agresivas como matonaje, actos antisociales y desobediencia crónica. En las niñas se encuentran conductas autodestructivas como actividades suicidas o respuestas anoréxicas. ( Araya y cols,1999). Tratamiento del abuso sexual. _Terapia individual para adolescentes. Es bastante difícil intervenir en esta etapa por cuanto el paciente tiende a negar el hecho o bien recibe mal la intervención de otros debido a que confía en su propia capacidad para superarlo( esto porque al superar el abuso sexual los limites personales, el adolescente siente una perdida de control sobre el medio, lo que produce una fragmentación de la identidad y una pérdida de la identidad psicológica, por lo que intenta ejercer un control por sí mismo), por lo que es importante no parecer intrusivo y proteger el vínculo terápeutico. ( Araya y cols,1999). Se debe buscar: - Que el adolescente recupere la seguridad psicológica y física, esto se puede lograr sacándolo de la situación abusiva o ayudándole a que tome control de su propio cuerpo. Se requiere de un vínculo seguro, protegido y de compromiso. - Ayudar al adolescente a externalizar el problema, a diferenciarse él y su identidad de lo que ha sucedido, ayudarlo a expresar e identificar lo que está sintiendo, de las emociones asociadas a la situación traumática (miedo, impotencia, culpa o responsabilidad). Se relata la situación hasta que el joven lo narra sin compromiso afectivo. Identificando en el otro el responsable, el “ malo”. Lo importante es que el paciente sienta que él es el experto y el terapeuta solo lo ayuda en su proceso de cambio. En el caso de incesto, es necesario ayudar al adolescente a entender los patrones interaccionales que facilitaron la consecución del abuso y a que se mantuviera en secreto. - Ayudar al paciente a restablecer los vínculos que fueron dañados y fortalecer una adecuada reinserción social, poniendo énfasis en su capacidad de autoprotección. ( Araya y cols,1999). _Terapia individual para niños. Como en esta terapia son los padres lo que lo llevan, es importante explicarles paso por paso lo que se realizara en la terapia, no cuestionarios y darles un espacio para responder a las preguntas, dudas y preocupaciones, así como entregarles la orientación necesaria para que reciban el apoyo terapéutico necesario. ( Araya y cols,1999). Al relacionarse con el niño el terapeuta debe tener presente la etapa del desarrollo por la cual atraviesa este, considerando sus herramientas cognitivas. Esto es importante porque se requiere que los niños puedan relatar lo sucedido, para lo cual puede servir contarles historias de niños hipotéticos, utilizando materiales didácticos. Es importante no perder nunca de vista que se deben respetar los tiempos del niño, y sus necesidades, además de intentar aclarar lo que se le ha dicho al niño por parte de los adultos o de sus pares. ( Araya y cols,1999). Es común que los niños pasen por un periodo regresivo durante la terapia, punto que debe ser aclarado por el terapeuta a los padres para que no lo interpreten como un empeoramiento de la sintomatologia. ( Araya y cols,1999). Como el niño va reproduciendo lo sucedido de acuerdo a las distintas etapas del ciclo evolutivo, el niño va a requerir ayuda en esta reelaboración en cada etapa, especialmente durante la prepubertad, en que ocurre la desorganización de la identidad. ( Araya y cols,1999). La terapia cognitivo-conductual plantea que se debe considerar el tratamiento en conjunto con los procesos cognitivos y emocionales asociados al abuso. Con relación a los aspectos emocionales, es necesario identificar los estímulos que evocan la situación abusiva. Para manejar el miedo y ansiedad asociados, se debe relatar en un ambiente seguro y protegido. Se utilizan técnicas de relajación, de control e la respiración, desensibilización sistemática, detención del pensamiento, autoinstrucciones tranquilizadoras, reestructuración cognitiva y role-playing. ( Araya y cols,1999). Es necesario entrenar a los niños para que logre visualizar la responsabilidad del perpetrador. Hay que trabajar los temas relacionados a límites personales, manejo de estrés y competencia, además de conductas de autoprotección, disminuyendo así la vulnerabilidad del niño a otro ataque. ( Araya y cols,1999). Los silencios en la terapia están contraindicados ya que ellos evocan la situación de secreto. ( Araya y cols,1999). Terapia grupal para niños y niñas víctimas de abuso sexual e incesto. A través del tratamiento de niñas y niños víctimas de abuso, se ha acumulado gran cantidad de conocimiento que ha apoyado que la terapia de grupo es el método de intervención más efectivo en el tratamiento de este tipo de víctimas (Zarate, 1998). La psicoterapia grupal para niños se caracteriza por emplear técnicas participativas y de juegos como medios fundamentales en el proceso de crecimiento personal de cada niño. Éstas técnicas permiten desarrollar una adecuada expresión de la experiencia abusiva, fomentando en los niños compartir con los demás sus sentimientos y aprender nuevas reacciones emocionales y habilidades conductuales. Las dinámicas tienen por objeto animar y cohesionar a los participantes creando un ambiente cálido y confiable de aceptación y respeto para cada uno de los integrantes (Zarate, 1998). Las estrategias de intervención están enfocadas a reducir el impacto psicológico consecuencia del trauma del abuso sexual. Éstas intervenciones están dirigidas a modificar tres componentes básicos: el elemento afectivo, elemento cognitivo, y el elemento conductual (Zarate, 1998). El tratamiento de niños víctimas de abuso está enfocado en la evaluación de la experiencia del abuso sexual en términos de cuatro dinámicas traumatizantes. Estas son: la estigmatización, impotencia, traición y sexualización traumática. Estas dinámicas afectan la orientación cognitiva y emocional del niño en su relación con el mundo, creando un comportamiento disfuncional al distorsionar el autoconcepto del niño, la visión de su mundo y de sus capacidades afectivas (Zarate, 1998). Etapas del tratamiento El tratamiento se divide en cuatro etapas distintas, cada una de las cuales esta destinada a lograr determinados objetivos fijados en función de la dinámica traumatizante que se quiere eliminar. Estas etapas son las siguientes: Etapa I: Compartir experiencias. Etapa II: Sentirse poderoso. Etapa III: Respetar su cuerpo Etapa IV: Desarrollo adecuado a la confianza. La meta general del tratamiento es romper con las dinámicas causantes del trauma, de modo que al concluir cada niño pueda decirse a sí mismo: “Yo estoy bien” (etapa I), “Puedo cuidar de mí mismo” (etapa II), “Mi cuerpo está bien pero solo es una parte de mi ser” (etapa III), “Los demás están bien” (etapa IV) (Zarate, 1998). La aplicación del tratamiento se desarrolla en doce sesiones grupales. Es necesario realizar previamente sesiones individuales con el niño y con el adulto responsable del menor. Estas sesiones previas tienen como objetivo establecer una relación de apoyo con el niño, conocer sus madres y obtener la historia del abuso. Es preferible incluir a las madres en los grupos, ya que muchas de ellas también presentan secuelas derivadas del hecho de encontrarse asustadas por no hacer lo que deben y preocupadas por el daño que puede haber recibido el niño. Deben ser incluidas en algunas sesiones de modo que a través del refuerzo del vínculo madre e hijo participen activamente en el progreso del niño (Zarate, 1998). Es conveniente obtener información de la escuela a la que asiste el niño, para así contar con el apoyo de todos los que tienen contacto con él. De este modo se facilita la comprensión de quienes rodean al niño de que es una víctima, que cuenta con la capacidad de enfrentar su problema (Zarate, 1998). En cuanto al desarrollo del tratamiento, el tiempo empleado para cada etapa se puede modificar de manera tal que el tratamiento se encuentre adaptado a la edad y el grado escolar del niño. Asimismo los encargados de la intervención tienen la posibilidad de ir flexibilizando las diversas etapas de la intervención de acuerdo a su propio criterio, implementando técnicas que consideren más efectivas de acuerdo a las circunstancias y el momento (Zarate, 1998). Para la implementación del tratamiento se utilizan fichas de registro para cada niño miembro del grupo, registro que ha de efectuarse durante el transcurso de toda la terapia, desde su inicio hasta el final. Estas fichas tienen una gran utilidad, ya que permiten observar la dirección del trabajo de quienes asisten al tratamiento del niño, concediendo la oportunidad de modificar las intervenciones cuando sea necesario y permitiendo evitar errores y omisiones (Zarate, 1998). Estas fichas de registro se completan con datos útiles sobre el proceso terapéutico, la sesión grupal y la evaluación final. Ficha global proceso terapéutico: Esta ficha de registro contiene el motivo de consulta, comentarios u observaciones sobre el niño que sean útiles para las intervenciones, y el registro de las actitudes y opiniones de las personas significativas del niño. También se incluye información sobre las primeras intervenciones grupales y sobre la modalidad de acción o estrategia que se implementará para el logro de los objetivos propuestos, incluyendo datos sobre los tipos de estrategia que se deben evitar en el caso particular por no concordar con la meta preestablecida (Zarate, 1998). Ficha de sesión grupal: Se incluyen datos acerca de respuestas del niño a la intervención anterior, complementándolos con información sobre comentarios hechos sobre el cambio. También se debe registrar el clima de la sesión, es decir la tonalidad de la interacción entre la facilitadora y el niño, junto con el grado de disposición del niño para participar en las intervenciones. También se incluye como dato importante el eje temático de la sesión, es decir, el tema específico que se habló durante la sesión, junto con el registro de las intervenciones realizadas y el clima de cierre (Zarate, 1998). Ficha de evaluación final: Incluye el registro de cambios, es decir información sobre cómo se siente y percibe el niño al final del proceso. Además se exploran aspectos como las áreas de conducta que abarcó el cambio, frente a quiénes se modificó, y a través de que comportamientos se muestra el cambio logrado y las emociones involucradas en la visión del problema. También se incluye información sobre el número de sesiones, sobre el fin del tratamiento y sobre el seguimiento post-terapia (Zarate, 1998). Organización del grupo El grupo terapéutico funciona durante todo el año escolar, iniciándose un nuevo grupo cada tres meses. Es preferible que cada grupo cuente con dos facilitadoras. Los integrantes del grupo deben ser niños de la misma edad y grado escolar. No se recomiendan grupos mixtos, debido a que los procesos de socialización inciden de forma distinta en el proceso de cambio terapéutico. También se recomienda que dentro del mismo grupo no se incluyan hermanos, o bien niños que hayan tenido algún grado de relación anterior como vecinos, conocidos o compañeros de colegio (Zarate, 1998). En grupos de niños menores de ocho años se deben incluir como máximo seis miembros, y tratándose de grupos niños mayores, se deben incluir a lo más ocho (Zarate, 1998). El grupo tendrá doce sesiones de tratamiento, realizándose una a la semana con una duración de una hora para los pequeños y de noventa minutos para los mayores. Idealmente las sesiones deben realizarse en salas grandes y confortables, implementadas con los materiales adecuados para el trabajo grupal (Zarate, 1998). En cada sesión se debe destinar un tiempo de refrigerio, en los cuales se irán turnando los niños para repartirlos. Esto es una buena técnica para reforzar la colaboración y expresar cuidado entre los participantes (Zarate, 1998). Por último es crucial que las facilitadoras estén familiarizadas con la guía antes de dar inicio al grupo (Zarate, 1998). ASPECTOS TÉCNICOS DE TERAPIAS GRUPALES. Guía para niñas (7-10 años) - Nº Sesiones grupales: 12 - Se realizan sesiones individuales previas incluyendo a las madres en algunas, utilizando técnicas participativas, con el fin de disminuir el impacto psicológico negativo producto del abuso en los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales. - Se evalúa la experiencia en la estigmatización, impotencia, traición y sexualización traumáticas. - Las etapas del tratamiento son: Compartir experiencias, Sentirse poderoso, Respetar su cuerpo, - desarrollo de la confianza. - Fichas de registro para el proceso terapéutico grupal: I.- F. global del proceso: Motivo de consulta, Observaciones, Actitudes de personas significativas, Primera intervención grupal, Estrategia a seguir. II.- F. de sesión grupal: Respuesta a intervención anterior, Observaciones, Clima, Eje temático, Intervención, Clima de cierre, Planificación. III.- F. De evaluación final: Registro de cambios, Nº de sesiones, Fin de tratamiento, Seguimiento posterapia. Aspectos clave del tratamiento Facilidad para trabajar con niños Capacitación previa Familiaridad con los indicadores de abuso sexual Interpretar las claves verbales y no verbales Utilizar el juego como lenguaje de comunicación Revisión previa de los propios prejuicios y sentimientos hacia las víctimas de abuso sexual. Estrategia para entrevista - Demuestre interés por el menos - Haga preguntas a través de una actividad y escuche atentamente la respuesta - Conteste las preguntas del niño con claridad y sinceridad - Haga comentarios que validen los sentimientos del niño Reglas del grupo Éstas están dirigidas a favorecer la seguridad, confidencialidad y respeto entre los participantes. Las reglas establecen un sistema y crean un ambiente privado y de respeto mutuo, teniendo como finalidad última proporcionar límites dentro de los cuales se efectúe la terapia grupal (Zarate, 1998). Una forma de hacer que las leyes sean respetadas, es la de proporcionar instancias en las que los niños opinen acerca de éstas y participen en su creación. Además se debe permitir la discusión y el debate entre los niños acerca de transgredir las normas. Una técnica útil para fomentar esto, consiste en hacer que un niño escriba las reglas en una hoja de papel y la pongan en un lugar visible para que todos la lean (Zarate, 1998). El grupo opina sobre las que aumenten la seguridad, confidencialidad y respeto mutuo. Se discute el incumplimiento de una regla. Se escriben y usan en cada sesión. Se sugiere: - Contrato de responsabilidad entre facilitadoras y el adulto responsable de la niña/o. - Que cada niña/o tenga su material de trabajo en un lugar seguro. (sentido de pertenencia, autocontrol) Procedimiento Cada una de las cuatros etapas de la terapia se desarrollarán en tres sesiones aproximadamente, pudiendo variarse este número según sean las necesidades del grupo (Zarate, 1998). Cada etapa cuenta con sus objetivos, actividades y materiales, registrándose en fichas específicas. Etapa I: Compartir experiencias. En esta etapa la dinámica traumatizante a tratar es la Estigmatización, la que comprenden todas las connotaciones negativas relacionadas con el abuso, dentro de las cuales se incluyen sentimientos de maldad, culpabilidad y vergüenza, y secuelas de la victimización como la baja autoestima y el sentirse diferente a los demás. El objetivo de esta primera etapa va dirigido a romper el secreto y expresarlo al grupo de modo que el niño se sienta aliviado de sentirse diferente, y así eliminar el estigma y la culpa. Hablar sobre el abuso y sobre los sentimientos acerca del mismo, aprender que el abusador es el único responsable a su condición y a valorizarse a sí mismo en cuanto a sus capacidades y limitaciones (Zarate, 1998). Etapa II: Sentirse poderosa El factor traumatizante a tratar en esta etapa es la impotencia, o lo que se conoce como perdida de poder, que consiste en el proceso en el cual priman sentimientos de ansiedad y miedo en el niño, debido a la invasión de su espacio corporal por parte del abusador. El niño se siente vulnerable y se autopercibe como víctima, y tiene la sensación de ser incapaz de hacer que otras personas le crean (Zarate, 1998). Los objetivos a cumplir en esta etapa están dirigidos a romper las dinámicas traumatizantes de impotencia a través de la expresión de la ira y cólera que siente, y de la identificación de los métodos coercitivos a los que son expuestas. Es también importante que en esta etapa aprendan a autoprotegerse, a ser capaz de elegir y responsabilizarse de las propias acciones, a ser hábil en la resolución de problemas y reconocer y experimentar un sentido de poder adecuado a su edad (Zarate, 1998). Etapa III: Respetar su cuerpo En esta etapa se considera la sexualización traumática el factor causante del trauma. Como consecuencia de la sexualización traumática se evidencian preocupaciones sexuales y conducta sexual repetitiva, como la masturbación y el juego sexual compulsivo. También muestran conocimientos e intereses no apropiados para la edad. En el caso de los niños, estos se vuelven agresivos sexualmente y victimizan a sus compañeros o niños más pequeños. La diferencia en las secuelas entre niños y niñas víctimas de abuso se debe a las diferentes pautas de socialización a las que son sometidos, que favorecen la sumisión en las niñas y la agresión en los niños (Zarate, 1998). El abuso sexual acarrea como consecuencia confusión sobre la identidad sexual, y sobre normas y estándares sexuales. En el caso de las niñas, suelen asociar el contacto sexual con sentimientos de repulsión, miedo, enojo, culpa, impotencia, que pueden contaminar las futuras experiencias sexuales. A esto se acompaña sentimientos de aversión a toda clase de sexo e intimidad (Zarate, 1998). Los objetivos a tratar en esta etapa se dirigen a contrarrestar los factores causantes de la sexualización con el respeto y aprecio del propio cuerpo, a través de la adquisición de una imagen positiva del propio cuerpo, del aprendizaje de las conductas apropiadas a la edad y de medios de ejercer poder no mediatizadas por el sexo, junto con la valoración del género femenino y masculino sin estereotipos (Zarate, 1998). Etapa IV: Desarrollo adecuado de la confianza El factor causante del trauma en esta etapa es la traición. Los efectos de este factor se manifiestan en sentimientos de ambivalencia, confusión, dolor y depresión, como consecuencia de la pérdida de alguien en quien se confiaba. Además se evidencian sentimientos confusos que dificultan una relación cercana e íntima con otros; o por el contrario, manifestar confianza excesiva acompañado de sentimientos de enojo hacia la madre o padre no abusador por no protegerla (Zarate, 1998). Los objetivos de la intervención en esta etapa se dirigen a romper las secuelas de la traición a través del desarrollo de la confianza, y del aliento para adquirir confianza adecuada. También se fomenta la expresión de la cólera y la aceptación de sentimientos ambivalentes (Zarate, 1998). _ Tratamiento familiar del incesto. En este tratamiento se han descrito tres fases: 1.- Fase de revelación. Se debe evaluar el impacto del abuso en el niño, la capacidad de protección del padre no abusivo, el riesgo de que se repita el abuso, necesidad de protección legal y cuidado del menor, así como de la denuncia del abusador., con quien va a vivir el menor y el funcionamiento familiar (dinámicas familiares y tipos de abuso presentes en al familia). Es vital en esta etapa romper los patrones interaccionales que han permitido el abuso y el silencio. Un aspecto muy importante es el reconocimiento del abusador, pero es un hecho que rara vez ocurre. Se debe ayudar al niño a relatar lo sucedido, lo que se facilitaría si ocurre en presencia del denunciante. ( Araya y cols,1999). 2.- Fase de conciencia y evaluación (crisis familiar). En esta etapa se tratan los efectos del abuso a nivel cognitivo, emocional y conductual. A ámbito familiar, es necesario mantener la crisis para que el sistema no se reorganice en torno al abuso, y la minimización de lo acaecido. Se busca la reestructuración familiar. ( Araya y cols,1999). Se debe trabajar con los miembros de la familia por separado. El apoyo de la madre es muy importante, por lo que sería útil recurrir a terapias madre-hijo y a terapias grupales para la madre, debido a que el padre abusador intenta separar a la madre y a la víctima, debilitando los lazos, que finalmente se rompen al producirse la revelación. Los hermanos también pueden necesitar apoyo psicoterapeutico para revelar su propio abuso o para enfrentar la crisis familiar. Se debe evaluar la peligrosidad del perpetrador para evaluar en que contexto se le brindara tratamiento. Este se centra en que asuma su responsabilidad, empatice con la víctima y comprenda el ciclo de abuso. ( Araya y cols,1999). 3.- Fase de reestructuración, rehabilitación y reparación. En esta fase se debe reiniciar los contactos con el padre a fin de restablecer los vínculos familiares, siempre que sea una creencia tanto familiar como terapeutica, de que esto es lo mejor para el niño. Se promueve el desarrollo de habilidades de comunicación entre los miembros de la familia y de manejo de estrés y de conflictos interpersonales. ( Araya y cols,1999). Esta fase se puede complementar con ritos destinados a reparación de la victima y perdón de los adultos, u otros medios que atestiguen el cambio efectuado. ( Araya y cols,1999). Cuando no es posible la reunificación de la familia o el niño no puede vivir con esta, se recomienda la adopción o la ubicación del niño con una familia sustituta. INTERVENCIÓN TERAPEUTICA. GRUPOS. Los grupos ofrecen ventajas en la ayuda de los niños abusados sexualmente, sus familias y los abusadores, esto se relaciona con las características de ellos; el aspecto colectivo (el secreto y la vergüenza que así se ven mitigados). Además el hecho de compartir tiempo con otros niños y/o adultos que han pasado por lo mismo les ofrece un cierto alivio emocional. 1. Grupo de Niños: Estos ofrecen una oportunidad para que los niños se abran y se sientan entendidos. Existen muchas variables que influencian la organización de estos grupos. Primero se deben considerar las variaciones de los mismos niños, por ejemplo hay que considerar que los niños que conforman un grupo pueden vivir de diferentes maneras; en su casa con ambos padres, con la pura madre, en un hogar, etc. Segundo, la etapa del proceso judicial que están viviendo, la naturaleza del abuso y la relación entre el niño y el abusador. Se debe considerar también el contenido y la estructura del grupo. En definitiva las variables generales que deben definirse en un grupo de trabajo con niños abusados son: - Líder del grupo: Manejar un grupo de niños abusados sexualmente es muy estresante, por lo tanto los lideres requieren de una instancia para compartir sus sentimientos, para planificar lo que se realizara en el grupo. Es por esto que se deben de tener dos lideres por grupo, los cuales deben de tener alguna experiencia previa con el trabajo con niños. El sexo de los lideres depende del sexo de los niños que conformen el grupo, en grupos mixtos es importante que al menos uno de los lideres sea mujer, ya que el recuerdo de que un hombre sea abusador crea disturbios y dificultades para el niño. La presencia de un hombre es particularmente favorable en los grupos de niños, ya que así éstos se pueden identificar con un hombre no abusador. El punto de lo anterior es que no se presente una pareja heterosexual como única opción. Finalmente una buena relación de trabajo entre ellos es crucial, ya que la sola idea de la separación es a veces, aunque inconscientemente, muy negativa por que lleva al niño a cree que el grupo no le servirá de nada. - La estructura del grupo: Lo mejor es que el grupo no tenga más de 8 niños y no menos de 5, además hay que considerar que los niños se unen mejor con niños que se encuentren de acuerdo a su edad y madurez, por lo tanto se proponen grupos según las edades ( 4-6, 7-9, 10-13, 14-16, 1618.), los grupos de un solo sexo son más acordes para niños pequeños, ya que esto les ayuda a abrirse y contar sus experiencias, otro punto es que se incluyan en el grupo niños de distintas etnias y que hayan sufrido diferentes tipos de abuso. En cuanto al tiempo, lo mejor es que los grupos se reúnan una vez a la semana, por periodos de entre 45 a 60 minutos y lo mejor sería que no entorpecieran las actividades cotidianas de los niños. Otro punto a considerar es el número de sesiones, ya que estas deben ser suficientes para que el niño entienda el problema, pero no tantas, para que el niño no se victímize, por lo tanto en niños pequeños se aconsejan 8 sesiones y para los niños mayores se habla de que en algunas ocasiones pueden tardar meses en recuperarse. - Formato de trabajo: estructurado, no estructurado, mixto. - Agenda y contenido de la sesiones individuales, metas: Las metas se dirigen a cuatro diferentes categorías: 1. Trabajo: se refiere a lo que se quiere lograr a futuro con el niño, por ejemplo que un niño solitario comience a relacionarse con los demás. 2. Experiencia: Particularmente se refiere a que los niños conozcan a otros que han pasado por experiencias similares. El soporte mutuo que se da y recibe de los otros cuando se cuenta la experiencia y se escucha es muy bueno y le ayuda a los niños a entender que el secreto, en estos casos, no es ni bueno ni aconsejable. 3. Terapia: Este proceso comienza con la adquisición de un lenguaje sobre la sexualidad, luego los niños pueden comenzar a compartir sus experiencias con el resto en un lenguaje que todos conocen (se puede realizar con el grupo completo o en parejas). Además se debe enseñar a los niños a exponer su experiencia abiertamente, todo en un ambiente de confianza y apoyo, luego se exploraran los sentimientos ante las madres, los padres, abusadores y la experiencia misma. Aquí puede mencionarse que en los grupos de niños se da un temor común ante la homosexualidad, por lo tanto una discusión sobre el tema puede ser aconsejable. Finalmente y no menos importante es el enseñarle a los niños a prevenir abusos futuros. 4. Educación y Prevención: es muy importante que el trabajo se realice se encuentre acorde con el nivel emocional y cognitivo del niño, a ellos se les enseña a ver la sexualidad de una manera positiva y real y a los niños mayores se les enseñan métodos de contracepción y acerca de las E.T.S., otro punto importante de enseñar es lo que es correcto y permitido en cuanto a su cuerpo, las señas que les ayudan a darse cuenta de que un sujeto puede ser un abusador en potencia, y a prevenir el ser abusados, como por ejemplo dirigiéndose a la asertividad, el decir que NO, y finalmente que es 100% necesario el comunicar estas experiencias. - El proceso: el proceso por el cual atraviesa el grupo es fundamental para los niños, por lo tanto es muy importante el contar con infraestructura, creatividad y planificación necesaria para llevar a cabo este proceso. En los pre-adolescentes es de mucha ayuda la participación activa, también una actividad que promueva la ayuda entre pares, el entendimiento y el sentimiento de que uno puede ayudar a otros. Es importante que los lideres puedan responder a las necesidades y sentimientos de cada uno de los niños. - Proceso de introducción y cierre y Confidencialidad: la ansiedad que precede al integrarse a un grupo, puede ser parcialmente eliminada realizando una reunión inicial entre el niño, su madre, el asistente social y el líder del grupo. Aunque el contenido de lo que ocurre en el grupo es confidencial para los miembros, hay ocasiones cuando se le entrega información a un niño para que la comparte con personas de su familia y se mejoren algunas relaciones familiares. Una vez completada las sesiones, la sesión inicial vuelve a darse, así se pueden comentar los progresos del niño y todo lo relativo a la experiencia. - Proceso de grabado, Evaluación y Supervisión: Es importante que al inicio se definan los requerimientos de cada niño hacia el grupo y evaluar al final cuales fueron resueltos. Las sesiones tanto grupales como individuales son gravadas. La supervisión consume bastante tiempo, pero es valorado por los lideres de grupo, ya que les ofrece a ellos la oportunidad de salirse del proceso del grupo y expresar sus propios sentimientos. En suma a los puntos anteriormente mencionados, hay consideraciones especificas relacionadas con estos grupos, esto se relaciona con la necesidad de compromiso por parte de los cuidadores de los niños con la ayuda de los asistentes sociales. Esto se facilita gracias a líneas de comunicación clara entre los lideres de grupo y los asistentes sociales. Una parte importante de esta comunicación es el asegurar el entendimiento y el acuerdo de los cuidadores y el contenido de los grupos, en particular los aspectos sobre la educación sexual. Es común que los adultos tengan muchas preguntas, experiencias y sentimientos (incluyendo la posibilidad de su propio abuso), por lo tanto sería beneficioso formar paralelamente un grupo para los cuidadores de los niños abusados. 2. Grupos de Adultos: los grupos para los cuidadores son heterosexuales donde el tema que se trata es el cuidado y la importancia del abuso sexual en niños. En estos grupos se discuten preguntas acerca de la evolución general del abuso, el proceso legal y la manera de tratar los problemas que atraviesan los niños afectados. Los grupos de madres se avocan a los diferentes sentimientos relacionados con la experiencia, los más comunes son: - Aquellos dirigidos al abusador. - Aquellos relacionados con el futuro de los niños. - La culpa por no haber protegido al menor. - La disconformidad. - Las experiencias pasadas. Los grupos para los padres sustitutos tratan acerca de lo bueno que es compartir los problemas abiertamente cuando hay niños abusados sexualmente. Los grupos para los abusadores tratan de crear una conciencia en los abusadores acerca de lo que sucede con los niños abusados y esto se logra por medio de diferentes métodos. Mucho de los abusadores comparten su experiencia y se perciben a sí mismos como víctimas de una sociedad que los ha llevado a ser abusadores. Especial atención se debe prestar a los jóvenes que en el futuro pueden convertirse en abusadores y se les debe dar una terapia especial. FAMILIAS. Las familias son el microsistema del niño, en ella se dan las relaciones abusivas que pueden preceder o mantener un abuso, por lo tanto para que el tratamiento del niño sea efectivo, es conveniente que también la familia reciba terapia. 2. Trabajo en la familia: en un primer momento, lo que se trata de hacer es determinar si en la familia las actitudes hacia el niño y el abuso son de protección, si no es así se debe buscar un hogar momentáneo para el niño. El trabajo que se realizara ayudara a la familia si se basa en uno de los siguientes propósitos: - Ver la viabilidad de la familia, su capacidad de ayudar al niño y de cambiar con el tiempo. - El deseo de la familia de seguir unidos, donde el trabajo se basa en entregarles herramientas para superar los problemas. El tipo de familia es un asunto que debe ser considerado al momento de planear el trabajo en la familia y esto, ya que existen diversos tipos de familias: - La familia que decide echar al abusador o que no vivía con él. - La familia que planea la rehabilitación conjuntamente con el abusador. - El niño que vive con otra familia, pero se sigue relacionando con su familia de origen. - El niño que vive con otra familia. El funcionamiento global de la familia, también es importante, dentro de éste se miden diferentes áreas: - Estatus afectivo. - Comunicación. - Límites. - Estabilidad y Adaptabilidad. - Alianzas. - Competencia familiar. En el contexto del niño abusado sexualmente se debe prestar especial atención a: - El grado emocional, ternura y aceptación entre los miembros de la familia, en especial con el niño abusado. - La apertura en la comunicación, particularmente con el abusado. - La distancia o cercanía entre los miembros de la familia, en especial entre el niño abusado y su madre, entre las díadas, entre el abusador y la madre, y entre el abusador y el niño abusado. - Las herramientas existentes para solucionar problemas y reaccionar a diferentes crisis. - Los diferentes aspectos de la historia familiar. Todos aquellos que se relacionan con el niño abusado deben ser invitados a participar en la terapia. 3. Terapia familiar: el trabajo con la familia completa es una de las modalidades de tratamiento que ofrece los mejores resultados. Para que la terapia resulte lo mejor posible, debe seguir algunos puntos: - Secretos : La solución al problema de los secretos sólo puede ocurrir con una comunicación abierta, puede que sea necesario para preparar a los sujetos un trabajo individual o en parejas. Hay muchos pasos importantes para tratar con los secretos; establecer quien sabe y quien no, ya que se ha demostrado que aquellos que dicen saber menos son los que más saben. Otro punto importante es que se deben tratar con aquel que guarda el secreto, ya que este se mantiene por diversas razones; la suposición de que se esta protegido mientras no se sepa nada, por miedo a una reacción negativa, etc. Una sesión familiar se puede utilizar para que se divulgue el secreto y ver si los miembros de la familia se encuentran bien preparados para enfrentar la verdad. - Sexualidad : El terapeuta debe crear una instancia donde el tema de la sexualidad pueda ser tocado con libertad y apertura dentro de la familia, especial énfasis se pone en el lenguaje que se utilizara, ya que este debe estar acorde con las edades de los niños. - Hermanos : Estos deben incluirse en la terapia, deben ser escuchados y aconsejados, para que así sean capaces de hacerle frente al problema por el que están atravesando sus familias. - Límites intergeneracionales y Organización familiar : La terapia debe enfocarse en el reestablecimiento de las responsabilidades acorde a los padres y a los hijos. - Responsabilidad : Es muy importante para la terapia, que el abusador acepte su responsabilidad frente a la familia. - Otros problemas familiares : Otros problemas que pueden o no relacionarse a la experiencia del abuso, pero que igualmente deben ser tratados. TERAPIA INDIVIDUAL. Todo individuo relacionado de una manera muy cercana a la situación de abuso, requiere de terapia : 1. Los niños: estos requieren de tratamiento individual y de un contacto con profesionales, asistentes sociales, profesores o consultores. El trabajo del asistente social es el de estar presente cuando el niño lo necesite, cuando sienta culpa, tristeza, ansiedad, cuando tenga preguntas sobre su sexualidad, además de estar en contacto con la familia para que el niño se sienta libre de expresar sus sentimientos. Aquellos niños que se vieron envueltos en relaciones incestuosas por largo tiempo requieren de más trabajo, que va dirigido a superar una baja autoestima, su pena, culpa, sentimiento de responsabilidad, ambivalencia y rabia. La psicoterapia también es necesaria para que los niños puedan entender, aceptar y sobreponerse de la experiencia, en ocasiones los niños no quieren asistir a terapia, por lo que el apoyo de la familia es fundamental. 2. Las madres: Hay veces en que ellas también necesitan psicoterapia para poder lidiar con la mezcla de sentimientos que se les presentan. El trabajo del asistente social es muy importante, ya que debe aconsejar y en muchos casos enseñar a las madres a asumir un rol parental autónomo , para subir la autoestima y para que ellas se sobreponga a todos los estresores que se le presentan en este periodo. Es importante el saber como es la relación con el abusador, por que en muchos casos puede influenciar en las decisiones que tomen las madres. En cuanto a lo que se busca a futuro es que las madres logren entender por que sus hijos comenzarán su vida sexual antes que otros jóvenes, a entender la masturbación y a darles las armas necesarias para que cuiden a sus hijos. 3. Los abusadores: Cada uno tiene necesidades especiales, , la terapia sigue ciertas metas, primero hay que lograr que el abusador asuma su culpa, luego que entienda que lo que hizo es un abuso, al asumirlo y entenderlo como un abuso el abusador recién se encuentra preparado para disculparse por sus acciones. Hay que tener especial cuidado desde el momento en que el abusador comprende lo que hizo, por que es en ese momento cuando vienen las depresiones he incluso los suicidios. DIADAS. Dadas las diferentes relaciones diádicas en la familia, es importante resolver aquellas que provocan sentimientos dolorosos, las particularmente importante son; la del padre no abusadorniño, niño-abusador, cuidador-abusador. La díada madre-hijo es la que presenta los problemas técnicos más importantes para los profesionales, ya que pueden estar distanciados y no entenderse, por lo que deben lograr una buena comunicación y un entendimiento, este problema se puede solucionar con la intervención de dos asistentes, cada uno de los cuales representa a una de las partes. Para el terapeuta lo importante es el mantenerse neutro. En la díada cuidador-abusador, la terapia se basa en la reasignación de los roles, ahora confundidos tras la experiencia del abuso, además deben expresar sus sentimientos, ser escuchados y tratar de comprender. En la díada niño-abusador, el propósito principal es que el abusador asuma claramente su responsabilidad y que el niño comprenda que no es culpable. LA COORDINACIÓN QUE ALCANZA EL TERAPEUTA. 1. La coordinación entre las modalidades terapéuticas: Por lo que se ha expuesto está claro que ningún tipo de terapia es única para solucionar este tipo de problemáticas , diferentes modalidades se complementan y usualmente el trabajo depende del progreso en un área que guía hacia la próxima. 2. La coordinación de las respuestas terapéuticas en el tiempo: Hay que considerar en la terapia, que el niño puede volver a enfrentar sentimientos de tristeza, culpa, etc., en relación a la experiencia de abuso sexual, además éste puede experimentar miedo a las relaciones interpersonales, etc. por lo tanto , la terapia debe ser capaz de preparar al niño para que afronte por sí mismo, los posibles problemas que se le presentaran a futuro. La coordinación entre la actividad profesional y la respuesta de la familia: Las necesidades del terapeuta no sólo se relacionan con la etapa del proceso, sino también con la influencia que ejerce en el niño y su familia. Hay que considerar que la culpa del niño, aunque este siendo tratada con terapia, puede aumentar si la familia no es consecuente y ayuda al niño, por ejemplo, esta aumenta cuando la familia decide no interponer una querella judicial por el abuso, también si no lo apoyan, etc. La pelea por la custodia también desata la culpa en el niño. En los casos de que el abusador haya desaparecido y se haya llevado consigo todas las pruebas, hace que tanto el niño como la familia se sientan amenazados (asustados) y enojados. En definitiva, lo que haga el terapeuta se encuentra estrechamente ligado a la situación familiar, ya que es necesario que todos los miembros de la familia se encuentren dispuestos a llevar a cabo el proceso de rehabilitación, lo principal es enseñarles acerca de la sexualidad, acerca de la protección de ellos mismos, de cómo defenderse, etc. en cuanto a la culpa y responsabilidad, lo más difícil de tratar es el triángulo entre el abusador-niño-cuidador, ya que aquí convergen una gran cantidad de sentimientos, lo mejor sería entonces realizar un trabajo individual, uno en díadas, uno en pareja y uno grupal, además de solicitar que el niño sea removido de ese hogar hasta que vuelva a ser seguro para él. EVALUACIÓN. En general la evaluación de los tratamientos se realiza midiendo el impacto que causa en una de las siguientes áreas: - Protección del niño de abusos futuros. - El ajuste emocional / social incluyendo los cambios relevantes en cuanto a las relaciones familiares MANEJO DEL ABUSO SEXUAL EN SERVICIOS DE URGENCIA ORIENTACIONES PARA LA DETECCIÓN. El abuso sexual en los niños y adolescentes puede presentarse como “abuso sexual con agresión”, generalmente un episodio, ejercido por extraños y con figuras familiares protectoras que acompañan al niño. Pero existe también el abuso sexual ejercido por familiares o personas cercanas a la familia generalmente es reiterado y no necesariamente ejercido con violencia física. Los niños son generalmente obligados a guardar silencio por lo que se deben buscar activamente signos o indicadores que confirmen o refuercen la sospecha. Es la conjunción de varios signos lo que debe hacer pensar en este tipo de abuso sexual, especialmente en niños pequeños, tales como lesiones o infecciones genitales, síntomas psicosomáticos, trastornos del comportamiento, conducta sexual no acorde a la edad. Síntomas psicosomáticos: dolores abdominales o pelvianos, encopresis secundaria, enuresis secundaria, anorexia y bulimia. Trastornos generales del comportamiento: fuga, intento de suicidio, problemas escolares, trastornos del sueño, aislamiento y conducta seductora. Conducta sexual no acorde a la edad: masturbación compulsiva, miedo inexplicable de embarazo, verbalizaciones o juegos sexuales inapropiados para la edad, inhibición o pudor excesivo y agresión sexual a otros niños. ORIENTACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ABUSO SEXUAL. Debe respetarse el pudor del niño. Cuando no existe acceso inmediato al Servicio Médico Legal o las lesiones son graves, la atención de urgencia tiene valor médico legal; es decir, tanto los elementos del interrogatorio, como las constataciones del examen pueden ser usadas como prueba en el proceso judicial. Si el examen está completo y se registra adecuadamente, evita que el niño sea interrogado y examinado varias veces, lo que constituye un maltrato por parte de el sistema. Es importante registrar: - Fecha y hora del examen. - Nombre del médico y de la enfermera presente. - Precisar si es la primera constatación, lugar de constatación anterior. - Quién o quienes acompañan al niño. - Relato de la agresión. - Relación del agresor con la víctima. - Baño o ducha, cambio de ropa después de la agresión. - Si se ha hecho declaración a la policía y fecha. El interrogatorio se completa con los antecedentes médico quirúrgicos y ginecológicos (inicio menarquía, método contraceptivo, precedente de relaciones sexuales, signos clínicos particulares). El informa físico general conlleva: - Observar y anotar si la ropa del niño está rota o manchada. - Después de un examen completo, describir las lesiones generales y en los órganos genitales externos. En adolescentes, determinar desarrollo puberal (Tanner). - Evaluar el estado psicológico actual del niño (agitación, inhibición, vergüenza, rabia, etc.) El examen de genitales externos se limita a una inspección del aspecto del periné (equinosis, laceraciones, sangre y semen), del ano, del pene (irritación), de la vulva (edema, eritema y erosiones) presencia o ausencia de himen y búsqueda de semen. Es recomendable: no hacer el examen de genitales un profesional solo, tomarse el tiempo necesario, guiarse por un protocolo escrito y explicar al niño el procedimiento. En niñas, los hallazgos más característicos de abuso sexual son: - Escoriaciones, erosiones y hematomas en la cara interna del muslo y genitales. - Cicatrices y desgarros del himen. - Lesiones o cicatrices en la horquilla posterior. - Lesiones en labios mayores y menores. En todos los casos, es necesario tomar muestra de fluidos locales para: examen bacteriológico, si hay signos locales de infección o búsqueda de semen en ano, vulva o boca. En muchos casos es necesario tomar muestras de sangre para: determinar enfermedades de transmisión sexual como el VIH, hepatitis C y D o determinar posible embarazo, en adolescentes púberes. La confirmación del diagnóstico de gonorrea y sífilis en el niño permiten afirmar que se trata de abuso y la de herpes, clamidia y condilomas permiten fundamentar una sospecha. - ORIENTACIONES PARA LA ATENCIÓN DEL NIÑO Y EL ADULTO QUE LO ACOMPAÑA. Existen principalmente dos situaciones en relación al abuso sexual de niños que son atendidos en urgencias: - El abuso sexual con agresión, el niño y la familia suelen estar alterados emocionalmente y el médico debe acogerlos y tranquilizarlos, junto con evaluar y tratar las lesiones. - El abuso sexual ejercido por familiares o personas cercanas a la familia nunca es justificable a partir de situaciones de estrés, crisis familiar o personal o conductas del niño. En estos casos el niño suele sentir temor y rabia a la vez de sentimientos positivos hacia el agresor. Puede llegar a sentirse en parte responsable del abuso. Medidas de protección, hospitalización y denuncia. En caso de abuso sexual, siempre es necesario proteger al niño: - La hospitalización está indicada aunque los daños físicos no sean severos. Cuando las lesiones físicas o psicológicas son severas y/o cuando existe riesgo inmediato de que el niño continúe siendo abusado porque vive con el abusador. - La denuncia debe realizarse en forma inmediata, en el mismo servicio de urgencia, cuando la familia rechaza la hospitalización, con el propósito de retener al niño en el hospital, para lo cual es necesario que haya un carabinero destacado en el establecimiento para recibir la denuncia. - La denuncia puede ser postergada y reservada a un equipo profesional con mayores competencias en salud mental, en situaciones de abuso intrafamiliar crónico en que el niño solicita que no se revele el abuso o se siente incapaz de enfrentar la situación. Recomendaciones generales. Las acciones que realicen los médicos de urgencias son muy importantes en la lucha contra el abuso o maltrato. El éxito de este primer contacto con el hospital es esencial no solo para la protección inmediata del niño sino también para preparar el seguimiento del caso. Cuando es posible contar con un psiquiatra infantil u otro profesional de salud mental, es importante solicitar una atención de enlace en el menor plazo posible. Es necesario que todos los profesionales de los Servicios de Urgencia desarrollen la capacidad de: - Reconocer y decodificar la demanda de ayuda detrás de los síntomas banales. - Facilitar la acogida de la familia en dificultades, prestando atención y creando un clima de confianza recíproca. FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE NIÑOS VICTIMAS DE ABUSO SEXUAL. Niño traído para su atención al Servicio de Urgencias El motivo de consulta es agresión sexual El motivo de consulta es otro En Región Metropolitana, llenado de ficha de derivación de víctimas de abuso sexual Servicio Médico Legal Se detecta situaciones que permiten sospechar abuso sexual - condiciones especiales para la anamnesis, el Citación a salud mental o servicio examen clínicourgente y de genitales externos. social del hospital, cuando el niño es mayor de Lesiones físicas y psicológicas Lesiones leves, bajo riesgo inmediato de que - Exámenes 6 añoscomplementarios. y no se siente capaz de enfrentar la Hospitalización. Interconsulta severas, alto riesgo inmediato de el niño vuelva a ser abusado situación. Toma de muestras psiquiatría Denuncia en todos Registro los casos Evaluación de los programas de educación para la prevención del abuso sexual. Este tipo de programas incluyen libros para colorear, teatro, canciones, lecturas, títeres, y se realizan en la escuela primaria de manera continuada. Su finalidad es enseñar el concepto de abuso sexual como “malos tocamientos”, a rechazar dichas propuestas de quien quiera que vengan, y estimular a los niños a contar a sus padres y/o otros adultos cuando se dan tales proposiciones, intentando tranquilizar a los niños diciéndoles que ellos no son culpables de tales experiencias. Este tipo de programas demuestran una preocupación pública por el tema y la ausencia de otras respuestas planificadas. Han sido implementados en muchos casos sin una evaluación sistemática. El Dr. Finkelhor evalúo 25 programas para niños entre 3 y 12 años, en Norteamérica. Utilizó cuestionarios y role-playing para evaluar el conocimiento de los niños: teatro breve, viñetas, situaciones simuladas y videadas ( párvulo abordado a la entrada por desconocido). Los resultados del estudio son: - los niños adquirían conocimientos de prevención tras participar en los programas, principalmente hechos que constituyen abuso, los diferentes tipos de tocamiento, reconocer las partes del cuerpo, dificultándose el reconocimiento de que personas cercanas también pueden ser abusadores. Y facilitándose el aprendizaje de conceptos más que de conductas. Otro hecho importante es el relativo a que los niños mayores aprenden mejor que los pequeños, y las niñas más que los niños. - Aquellas técnicas que involucran de manera activa a los participantes (role-playing, representaciones), y que duran más tiempo, resultan más efectivas. - Se encontró un descenso de los conocimientos a los 6 meses de terminado el programa, sobre todo en los menores. A los 18 meses se daba una disminución amplia y similar para todas las edades ( o sea, se requieren reforzadores al menos cada 12 meses). - Binder y Mcniel, afirmaron en 1986 que el 89% de los niños se sintieron más seguros, y que solo el 3% se sintieron más asustados. - En general los programas fomenta la discusión familiar del tema. ANEXO. DISTRIBUCIÓN DE LAS PERSONAS ATENDIDAS EN 1997 Y 1998 SEGÚN RELACIÓN EXISTENTE CON EL VICTIMARIO. NUMERO Y PORCENTAJE Relación Familiar Conocido Desconocido Total 1997 1998 Total 339 37,3 345 34,0 684 35,5 470 51,8 535 52,7 1.005 52,3 99 10,9 135 13,3 234 12,2 908 100,0 1.015 100,0 1.923 100,0 Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Centro de Atención de Víctimas de Atentados Sexuales.(C.A.V.A.S.)1998. PACIENTES INGRESADOS A C.A.V.A.S. DURANTE EL PERÍODO 1987 – 1998 (Números y Porcentajes), Año Número Porcentaje 1987* 50 0,8 1988 360 5,6 1989 393 6,1 1990 304 4,7 1991 350 5,4 1992 395 6,1 1993 602 9,3 1994 632 9,8 1995 732 11,3 1996 721 11,2 1997 908 14,1 1998 1.015 15,7 Total 6.462 100,0 * Período entre el 20 de Noviembre al 31 de Diciembre. Fuente: Centro de Atención de Víctimas de Atentados Sexuales. 1998. RELACIÓN DE PARENTESCO VÍCTIMA – VICTIMARIO EN PRINCIPALES AGRESIONES SEXUALES. 1996 – 1997. (Números y Porcentajes) Relación Violac Abuso Sodo TOTA Víctima/Vi ión s mía L ctimario desho 1996 1997 1996 1997 1996 1997 1996 % 1997 % Padre 43 44 140 164 2 3 185 12,0 211 11,1 Madre 0 2 0 1 0 0 0 0 3 0,2 Otros fam. 103 103 214 355 5 14 322 20,8 472 24,8 Vecino 21 22 102 114 8 18 131 8,5 154 8,1 Conocidos 186 213 308 425 36 54 530 34,3 692 36,3 SUBTOTA 353 384 764 1.059 51 89 1.168 75,6 1.532 90,4 L Desconocid 215 197 135 150 27 27 377 24,4 374 19,6 os TOTAL 568 581 899 1.209 78 116 1.545 100 1.906 100 Fuente: Sección Estadística y Archivos, Servicio Médico Legal. Se comprueba que tanto las niñas, como los niños, son agredidos sexualmente por conocidos (35,3% como promedio) y familiares (22,8% promedio de los dos años consignados). Según la experiencia del CAVAS, existe una mayor probabilidad de que los abusos se repitan, cuando el agresor es un familiar o conocido de la víctima. Entre los casos consignados por esta institución, el 60,6% volvió a ser agredido/a. ( Fernández M.L, 1997). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Araya, P.(1997). Manual de atención de maltrato infanto-juvenil. Servicio de Salud Metropolitano. Santiago. - Zárate, R. ( 1998). Terapia grupal para niñas y niños víctimas de abuso sexual e incesto San José: Ser y Crecer, Costa Rica.
