Protocolo diagnóstico y terapéutico del dolor de origen óseo en el

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico del dolor
de origen óseo en el paciente oncológico
R. Molina Villaverdea, A. Villalba Yllánb, B. Martínez-Amores Martínezc y A.M. Jiménez Gordod
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. Unidad Asociada I+D al
Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Madrid. España. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares.
Madrid. España. bServicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. cServicio de Oncología. Hospital de Móstoles. Móstoles. Madrid. dServicio de
Oncología. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Complicaciones óseas
La morbilidad ósea es un problema que ocurre en muchos pacientes con cáncer. Incluye dolor secundario a los tratamientos oncológicos y a la afectación del hueso por la neoplasia, que en el 99%
de los casos se debe a metástasis de otro origen, principalmente del pulmón, de la mama y de la
próstata. Además del tratamiento del dolor propiamente dicho, los bifosfonatos son unos fármacos
que se utilizan con frecuencia. Su acción se debe a una inhibición de la actividad de los osteoclastos y pueden prevenir, reducir e, incluso, retrasar las complicaciones esqueléticas en pacientes en
distintos estadios de la enfermedad.
- Dolor
- Bifosfonatos
Keywords:
- Skeletal morbidity
- Pain
- Biphosphonates
Abstract
Diagnostic and therapeutic protocol source of bone pain in cancer patients
Skeletal morbidity is very common in patients with cancer and includes cancer-treatment
complications and metastases to bone. It´s a common site of cancer recurrence for many types of
neoplasms, especially those arising in the lung, breast and prostate. Biphophonates inhibit
osteoclast activity and can prevent, reduce and delay cancer-related skeletal complications in
patients with tumors.
Introducción
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en el paciente con cáncer. La Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor lo define como “una vivencia sensorial y afectiva
desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial
que se describe en términos de dicha lesión”. Más del 40%
de los pacientes lo presentan en algún momento de la enfermedad, y más del 80% cuando está avanzada. Sus causas pueden ser diversas y en el 70% de los casos está producido por
el propio tumor o relacionado directamente con él.
Uno de los tipos más frecuentes es el producido por infiltración tumoral del hueso, que en el 99% de los casos se debe
a la invasión de éste por metástasis de otras procedencias.
Las neoplasias que con mayor frecuencia metastatizan en
el hueso son el cáncer de mama, próstata, pulmón, riñón y
tiroides en cuanto a tumores sólidos, y el mieloma múltiple
y los linfomas dentro de los tumores hematológicos (tabla 1).
Etiopatogenia
La afectación ósea puede producirse por crecimiento de un
tumor primitivo del hueso o de la médula ósea, extensión por
contigüidad o por metástasis hematógenas.
Se suele alterar el equilibrio entre la osteogénesis y la
osteolisis, lo cual conlleva un aumento de la destrucción, lo
que genera lesiones líticas con una alta frecuencia de fractu-
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL DOLOR DE ORIGEN ÓSEO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
TABLA 1
Tipos más frecuentes de metástasis óseas según el tumor primario
Predominantemente osteoblásticas
Próstata
Tumores carcinoides
Carcinoma microcítico de pulmón (small cell lung cancer)
afectación ósea. Clínicamente, se caracterizan por dolor e
impotencia funcional, y se presentan de manera espontánea,
sin traumatismo previo o tras uno mínimo. Se calcula que
pueden aparecer hasta en un 50% de los enfermos con metástasis óseas. Las localizaciones más frecuentes son las costales y los aplastamientos vertebrales.
Enfermedad de Hodgkin
Predominantemente osteolíticas
Carcinoma renal
Melanoma
Mieloma múltiple
Carcinoma de pulmón no microcítico
Cáncer de tiroides
Linfoma no Hodgkin
Mixtas
Carcinoma de mama
Tumores gastrointestinales
ras patológicas y un aumento del dolor. En otros casos, hay
un predominio de la actividad osteoblástica, con un aumento
de la producción de hueso. El mecanismo puede ser mixto de
forma simultánea.
Las metástasis óseas suelen ser diseminadas, con una mayor frecuencia de localización en el esqueleto axial y la región proximal de huesos largos, lo que coincide con áreas del
esqueleto ricas en médula ósea, donde se dan las condiciones
mejores para la implantación de las células tumorales.
Además, hay que tener en cuenta que determinados tratamientos específicos como la quimioterapia o el uso de estimulantes del factor de crecimiento de colonias de granulocitos pueden tener como efecto secundario dolor óseo
generalizado y mialgias y el secundario a pérdida de masa
ósea que se produce con otras terapias como las hormonales.
Clínica
El dolor de tipo óseo es un dolor somático profundo y, como
tal, se suele localizar con precisión, es decir, aparece en el
lugar donde se produce la estimulación nociceptiva o el daño
tisular; se irradia siguiendo la distribución de los nervios somáticos y frecuentemente tiene un carácter agudo bien definido y un curso constante. En el caso de que haya múltiples
huesos afectados puede ser multifocal.
Además, puede tener asociados síntomas neurológicos
por compresión nerviosa. Los síndromes incluyen radiculopatías y plexopatías cervicales, braquiales o lumbosacras,
aunque en algunos casos se produce dolor por mononeuropatía por compresión de un nervio como la neuropatía intercostal. La clínica suele ser de dolor asociado a parestesias y
pérdida de sensibilidad y/o fuerza en las extremidades. Una
de las complicaciones más graves es la compresión medular
que constituye una urgencia oncológica que puede ocasionar
radiculalgias y, si evoluciona, paraplejias o tetraplejias irreversibles.
Otra complicación frecuente son las fracturas patológicas
que producen una elevada morbilidad en el paciente con
Diagnóstico
El diagnóstico comienza con la sospecha ante un paciente
diagnosticado de una neoplasia que presenta dolor óseo o
clínica neurológica compatible con una neuropatía por compresión. Por ello, es necesaria una historia clínica completa y
una exploración minuciosa que incluya la neurológica. La
intensidad del dolor se puede medir mediante escalas de autoevaluación, de las cuales la más utilizada es la escala visualanalógica (EVA), que en su versión original consiste en una
raya horizontal de 10 cm en cuyos extremos aparece el “no
dolor” y en el otro el dolor máximo imaginable. El paciente
marca en la raya el sitio que cree que se corresponde con su
dolor y, posteriormente, se mide en milímetros desde el punto que representa la ausencia de dolor. Esto nos servirá a la
hora de monitorizar el control de este síntoma.
En todos los casos, los estudios de imagen son necesarios
y requieren ser interpretados en conjunto con la sintomatología clínica y la medición de marcadores bioquímicos del
metabolismo óseo.
Las radiografías simples proveen las bases para la evaluación inicial, aunque presentan una baja sensibilidad para la
detección de las metástasis óseas. Para que las lesiones destructivas sean observadas en una radiografía simple, deben
ser mayores de 1 cm y haber perdido en torno al 50% del
contenido mineral óseo. Cuando la reabsorción ósea predomina, las metástasis óseas tienen aspecto lítico, mientras que
si predomina la actividad de los osteoblastos, las lesiones son
escleróticas.
La gammagrafía ósea es uno de los estudios de extensión
que se realiza en la búsqueda de metástasis óseas. El incremento focal del radioisótopo marcado ocurre en áreas en
donde el flujo sanguíneo o la actividad osteoblástica están
incrementados. En el adulto, la sensibilidad de esta prueba
oscila entre el 62 y el 89%, aunque carece de especificidad.
La tomografía por emisión de positrones (PET) es un método
de medicina nuclear donde se utiliza flúor-18 deoxiglucosa
(18 FDG). Esta prueba ha demostrado ser mejor que la gammagrafía para la detección de metástasis óseas.
La tomografía computadorizada (TC) es un estudio complementario que permite detectar la presencia de erosión de
la cortical, fracturas y calcificación u osificación de la matriz
ósea.
La resonancia magnética (RM) permite tener una visión
completa y exacta de la columna en corte sagital, y posee una
mayor sensibilidad en la detección de la afectación de la médula ósea. A pesar de ser muy sensible, tiene dificultad para
diferenciar los procesos inflamatorios e infecciosos de la enfermedad metastásica.
En cuanto a los niveles séricos de marcadores bioquímicos,
la elevación de fosfatasa alcalina específica de hueso es indiMedicine. 2013;11(26):1614-17 1615
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
Enfermedad localizada
Sin riesgo de fractura
Alto riesgo de fractura
Analgesia
Radioterapia local
Bifosfonatos
Analgesia
Fijación quirúrgica + radioterapia local
Bifosfonatos
Enfermedad diseminada
Lesiones líticas
Lesiones blásticas
Analgesia/bifosfonatos/RT
Analgesia/bifosfonatos/RT
Radiofármacos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico-terapéutico del tratamiento del dolor secundario a metástasis
óseas.
Fig. 1.
cador de actividad osteoblástica. Hay otros marcadores óseos
en investigación, aunque todavía no tienen aplicación en la
práctica clínica diaria.
Tratamiento
Los objetivos perseguidos en el tratamiento del dolor secundario a las metástasis de origen óseo es el alivio sintomático,
la prevención de las complicaciones y, a ser posible, restaurar la función mejorando la calidad de vida de los pacientes.
El manejo de los pacientes con metástasis óseas requiere
un abordaje multidisciplinar, teniendo en cuenta el estado
general del paciente y las expectativas de vida según las características y agresividad del tumor primario y de la localización de la enfermedad diseminada (fig. 1).
Tratamiento analgésico
Tiene como principal objetivo disminuir los síntomas relacionados con la enfermedad ósea, incluye el tratamiento del
dolor con fármacos analgésicos y coadyuvantes como los corticoides, los antidepresivos y los anticomiciales, muy útiles en
el dolor de tipo neuropático.
En los tumores sensibles al tratamiento con quimioterapia, éste sirve como parte del tratamiento al reducir el volumen tumoral. En el caso de neoplasias como las de mama y
próstata, pueden ser sensibles a la manipulación hormonal.
La radioterapia permite un buen control del dolor en
aquellos casos en los que es refractario al tratamiento médico. Se suelen administrar una o dos dosis de 8 Greys.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos son análogos del pirofosfato que disminuyen la resorción ósea y aumentan la mineralización del hueso
a través de la inhibición de los osteoclastos. Hay dos clases
de bifosfonatos: los que no contienen nitrógeno como el etidronato, clodronato y tiludronato, y los que lo tienen en su
estructura como pamidronato, alendronato, ibandronato, risedronato y ácido zoledrónico. Éstos últimos inducen una
inhibición más potente de los osteoclastos. Su principal uso
en los pacientes con metástasis óseas es la prevención y el
retraso de la aparición de complicaciones óseas, así como
el tratamiento del dolor. Además, hay varios estudios que los
relacionan con efectos antiangiogénicos y/o antitumorales
directos1,2. El más empleado es zoledronato en dosis de 4 mg
intravenosos cada 4 semanas.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL DOLOR DE ORIGEN ÓSEO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Denosumab
Tratamientos con radioisótopos
La inhibición de los osteoclastos también puede tener lugar
a través del ligando del receptor del factor kappa (RANKL),
que es un componente de la vía de formación y activación de
los osteoclastos. Precisamente, se piensa que la expresión
de RANKL en el hueso contribuye al desarrollo de metástasis a través de la unión a su receptor en la superficie de las
células.
Denosumab es un anticuerpo monoclonal cuya diana es
el RANKL. Un metaanálisis de tres ensayos que comparaban
zoledronato con denosumab para el tratamiento de las metástasis óseas de cáncer de mama, próstata y otros tumores
concluyó que denosumab retrasaba de forma significativa la
aparición del primer evento óseo y mejoraba el dolor sin tener un efecto adverso en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia global. La dosis recomendada es
de 120 mg subcutáneos administrados cada 4 semanas3.
Los radioisótopos han sido utilizados para el manejo del dolor
en pacientes con metástasis óseas, principalmente en tumores
de próstata y de mama. Incluye fármacos radiactivos de partículas β (electrones) con una vida media prolongada, y actúan
a través de su incorporación a la matriz ósea en los procesos
de remineralización, principalmente en lesiones osteoblásticas. Los más utilizados son estroncio - 89 y samario - 153.
Una revisión Cochrane concluyó que este método sólo
tenía un pequeño beneficio4. Sin embargo, otra extensa revisión sistemática del mismo año concluyó que eran efectivos
en la disminución del dolor óseo con respuestas entre un 40
y un 95%5.
Tratamiento de las fracturas
El mejor enfoque terapéutico sería su prevención mediante
la predicción de las áreas metastásicas de riesgo, con el uso
de cirugía profiláctica en algunas ocasiones y del tratamiento
específico de la enfermedad tumoral y el empleo de los bifosfonatos. Cuando ya se han producido, los objetivos del tratamiento serán el adecuado control analgésico y el intentar
minimizar la impotencia funcional, estabilizando la zona
afecta y teniendo en cuenta las expectativas de vida del paciente.
El tratamiento más efectivo suele ser la fijación interna,
aunque existen otras opciones como la externa (indicada
cuando el paciente tiene una expectativa de vida corta o comorbilidades que impidan la cirugía).
La radioterapia está indicada en los casos de metástasis
con riesgo de fractura, en huesos largos tras una fijación quirúrgica o, como ya se ha comentado anteriormente, como
tratamiento analgésico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
Epidemiología
✔
1. Winter MC, Holen I, Coleman RE. Exploring the anti-tumour activity of
✔
biphosphonates in early breast cancer. Cancer Treat Rev. 2008;34:453-75.
2. Gnant M, Dubsky P, Fitzal F, Blaha P, Schoppmann S, Steger G, et al.
✔
Maintaining bone density in patients undergoing treatment for breast
cancer: is there an adjuvant benefit? Clinical Breast Cancer. 2009;9(1s):
18-27.
3. Sun L, Yu S. Efficacy and safety of denosumab versus zoledronic
acid in patients with bone metastases: a systematic review and metaanalysis. Am J Clin Oncol. En prensa 2012.
4. Roque M, Martínez MJ, Alonso P, Català E, García JL, Ferrandiz M.
Radioisotopes for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(4):CD003347
5. Finlay IG, Mason MD, Shelley M. Radioisotopes for the palliation of
metastatic bone cancer: a systematic review. Lancet Oncol. 2005;
6(6):392-400.
✔•
✔•
✔
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