SERVICIOS PROVISTOS PAGOS Examen inicial $20.00 (NO

SERVICIOS PROVISTOS
Examen inicial
Registros de ortodoncia
Braquete superiores
Braquete inferiores
Procedimeinto menor de braquete
Revisar cepillado
Aparatos adicionales
Separadores
Cobro por visita
Remover aparatos y registros
Retenedor inferior 3-3
Retenedores removibles
Retenedores (sustitución)
Reviso de retenedor
Emergencia
Emergencia después de horarios
Reparar braquete quebrado
Remplazo de braquete
Cita perdida (sin notificación)
PAGOS
$20.00 (NO ELIGIBLE PARA BONO/DESCUENTO)
$300.00
1) $600.00 2) NINGÚN COBRO
1) $600.00 2) NINGÚN COBRO
$400.00 (superior)/$400.00 (inferior)
$20.00
$______
$20.00
$200.00/$100.00
$300.00
$300.00
$200.00
$100.00 cada uno (NO ELIGIBLE PARA BONO)
$ 20.00 (NO ELIGIBLE PARA BONO)
$ 20.00 (NO ELIGIBLE PARA BONO)
$100.00 (NO ELIGIBLE PARA BONO)
$10.00 (NO ELIGIBLE PARA BONO)
$5.00 por braquete (NO ELIGIBLE PARA BONO)
$10.00 (NO ELIGIBLE PARA BONO)
Aparatos adicionales incluyen expandidores, arcos faciales, retenedores etc… lo que sea necesario
para continuar con el tratamiento.
HASTA 50% DE CADA VISITA PUEDE SER PAGADO CON UN BONO DE SERVICIO DE COMUNIDAD CON
UNA ORGANIZACION APROBADA A $10 /HORA . METODOS ACEPTADOS PARA PAGAR SON EFECTIVO
O TARJETA DE CREDITO (CON UN COBRO DE 3%). NO SE ACEPTAN CHEQUES.
Antes de que los braquete sean puestos en los dientes, es de suma importancia haber tenido una
limpieza/ reviso con su dentista. Los servicios para esto no viene incluido en los costos mencionados
arriba.
Mayormente el tratamiento de ortodoncia es de 2 años a 2 años ½ . La duración de tratamiento
depende de que tan serio sea el problema y mas importante aun es la cooperación del paciente
incluyendo atender a todas las citas necesarias, ponerse los aparatos y elásticos como sea
necesario y mantener su boca limpia. Los braquetes quebrado y citas perdidas extiende su
tratamiento de ortodoncia. Les dientes y las encías saludables son de suma importancia para un
tratamiento exitoso. De lo contrario si falta a sus citas con regularidad, O no mantiene un buen
higiene, resultara en la terminación del tratamiento por falta de la cooperación del paciente.
Los cobros mencionados arriba tienen honor por los siguientes 6 meses en todo caso que haya algún
cambio en los cobros. Los cobros y pólizas me han sido explicados y estoy de acuerdo al hacerme
responsable para los cobros del tratamiento de ortodoncia para:
Nombre de paciente: ___________________________________________________________
_____________________________
Persona Responsable (Escrito)
__________________________
FIRMA
Juliana Panchura, DMD
569 NE Clay Bend, Oregon 97701
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Fecha
(541) 771-1765