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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 3-8)
ORIGINAL
Evaluación de las condiciones de intubación traqueal en pacientes
obesos mórbidos: succinilcolina frente a rocuronio
M. C. Simões de Almeida*, S. Galluf Pederneiras**, S. Chiaroni**, L. de Souza***, G. de Figueiredo Locks***
Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario. Universidad Federal de Santa Catarina y Hospital Governador Celso Ramos.
Secretaría del Estado de Santa Catarina. Brasil.
Resumen
OBJETIVOS: Comparar las condiciones de intubación
traqueal en obesos mórbidos a los 60 segundos, tras la
administración de succinilcolina y rocuronio calculados
según el peso real o el peso ideal.
MÉTODO: Evaluamos pacientes con Índice de Masa
Corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m2 y sin otros
criterios de intubación difícil. Inducción con fentanil y
propofol, calculados según el peso real. Asignados a uno
de cuatro grupos para la intubación traqueal: Grupo I: 1
mg.kg–1 de succinilcolina según el peso ideal; Grupo II: 1
mg.kg–1 de succinilcolina según el peso real; Grupo III:
0,6 mg.kg–1 de rocuronio según el peso ideal y Grupo IV:
0,6 mg.kg–1 rocuronio según el peso real. 60 segundos después, se realizó la intubación traqueal, con registro de las
condiciones de intubación de acuerdo con escala clínica.
R ESULTADOS : Se incluyeron 80 pacientes con IMC
medio de 47,5 kg m–2. La incidencia de intubación difícil
fue de 3,75%. Todos los pacientes fueron intubados. Las
condiciones de laringoscopia, la posición y los movimientos de las cuerdas vocales fueron semejantes en los
cuatro grupos. La “reacción al insuflado del neumotaponamiento” mostró diferencias, con desventaja para el
GIII, que presentó movimientos leves de los miembros,
movimiento diafragmático y tos sostenida durante más
de 10 segundos.
CONCLUSIÓN: Estos resultados sugieren que la administración de succinilcolina calculada según el peso real o
el peso ideal y de rocuronio calculado según el peso real
pueden ofrecer condiciones clínicamente aceptables para
la intubación traqueal en pacientes obesos mórbidos sin
criterios de intubación difícil.
Palabras clave:
Intubación traqueal. Succinolcolina. Rocuronio. Obesidad mórbida.
*Doctora por la Universidad Johannes Gutenberg, Profesora Adjunta de la
Universidad Federal de Santa Catarina. **Anestesiólogo del Hospital
Governador Celso Ramos. ***Anestesiólogo del Hospital Universitario –
Universidad Federal de Santa Catarina.
Corespondencia:
Maria Cristina Simões de Almeida
Rua Itamarati 380, apto 203 D
88034 400 Florianópolis – SC Brasil
Email: [email protected]
Aceptado para su publicación en noviembre de 2008.
9
Evaluation of tracheal intubation conditions
in morbidly obese patients: a comparison of
succinylcholine and rocuronium
Summary
OBJETIVE: To compare tracheal intubation conditions
in morbidly obese patients 60 seconds after administration of succinylcholine or rocuronium doses based on
real weight or ideal weight.
METHOD: We evaluated patients with a body mass
index (BMI) of 40 kg·m-2 or more but no other indications
of difficult-intubation risk. Induction was performed
under fentanyl and propofol at doses calculated based on
real weight. Patients were assigned to 1 of 4 groups for
tracheal intubation. Group 1 received 1 mg of
succinylcholine per kilogram of ideal weight, group 2
received 1 mg of succinylcholine per kilogram of real
weight, group 3 received 0.6 mg of rocuronium per
kilogram of ideal weight, and group 4 received 0.6 mg of
rocuronium per kilogram of real weight. Tracheal
intubation was performed 60 seconds later and intubation
conditions were recorded using a clinical scoring system.
RESULTS: Eighty patients with a mean BMI of 47.5
kg·m-2 were enrolled. The difficult intubation rate was
3.75%. All patients were intubated. Laryngoscopy
conditions and position and movement of vocal cords
were similar in all 4 groups. Reaction to cuff inflation
revealed intergroup differences; group 3 presented slight
limb movements, diaphragm movement, and sustained
cough for more than 10 seconds.
CONCLUSION: These results suggest that administration of succinylcholine calculated based on real weight
or ideal weight and rocuronium based on real weight can
provide clinically acceptable conditions for tracheal
intubation in morbidly obese patients with no other difficult-intubation criteria.
Key words:
Tracheal intubation. Succinylcholine. Rocuronium. Morbid obesity.
Introducción
La obesidad es un problema de salud pública mundial1, y su prevalencia está aumentando en todos los
países. Se estima que existen 250 millones de obesos
en el mundo2. La cirugía bariátrica ha pasado a ser el
3
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009
tratamiento más efectivo a largo plazo para la pérdida
ponderal, y, como consecuencia, proporciona una disminución de las comorbilidades1.
A los obesos se los considera “pacientes de riesgo
para la intubación”3,4 de modo que el tiempo entre la
pérdida de la consciencia y la intubación de la tráquea
debe ser el más corto posible. Para ello se indican bloqueantes neuromusculares (BNM) que proporcionan
una rápida relajación de las cuerdas vocales. Uno de
los problemas relatados sobre esos pacientes es la dificultad para determinar las dosis ideales de estos fármacos, entre otros motivos, debido a la alteración del
volumen de distribución, de la composición corporal y
de su afinidad por las proteínas plasmáticas. La succinilcolina a dosis de 1 mg.kg–1 es el agente indicado
para la intubación rápida, y la mayoría de los autores
recomienda su administración basada en el peso real,
aunque hay también quienes la utilizan a dosis mayores5-7. Sin embargo, las evidencias muestran que con
dosis de 0,3 a 0,6 mg.kg-1 se pueden obtener también
buenas condiciones de intubación traqueal con ese
relajante8.
Además de muchos efectos indeseables ya conocidos, la succinilcolina también aumenta la presión
intragástrica y se puede especular que este efecto sería
un factor de riesgo en un paciente con un pH más ácido y un mayor volumen residual del estómago. Así, la
otra opción para la intubación rápida es el rocuronio9.
Las dosis de rocuronio empleadas en obesos no son
uniformes; mientras algunos autores indican el cálculo
basado en el peso ideal9, otros demostraron que no hay
diferencias farmacodinámicas cuando se administra
ese relajante según el peso real10.
El objetivo de este estudio es comparar las condiciones de intubación traqueal a los 60 segundos, valoradas por escala clínica11 tras la administración de succinilcolina o rocuronio calculados según el peso real y
el peso ideal.
Pacientes y métodos
Tras la aprobación del protocolo por parte de la
Comisión de Ética e Investigaciones con Seres Humanos y la obtención del consentimiento informado de
los pacientes, entre marzo de 2005 y marzo de 2007,
se evaluaron todos los pacientes de ambos sexos, con
edades entre los 18 y los 65 años, ASA I a III, con
Índice de Masa Corporal [IMC: peso total (kg)/altura2(m)] igual o superior a 40 (obesos mórbidos11), que
fueron sometidos a cirugía bariátrica electiva con
anestesia general. Se excluyó de este estudio a pacientes en período de lactancia, pacientes con deformidades en el rostro o cuello (como por ejemplo: alteracio4
nes óseas, incisivos protruidos, micro o macrognatia,
deformidades derivadas de secuelas de fracturas de
rostro, cuello alado, o alteraciones anatómicas de síndromes con deformidades orofaciales), limitación de la
extensión cervical, Mallampatti clase III o IV (sin
fonación) y circunferencia del cuello superior a los 55
cm, medida a la altura del cartílago tiroides. Las evaluaciones e intubaciones fueron realizadas por 3 anestesiólogos, todos con más de 10 años de experiencia.
Los pacientes obesos portadores de tales factores de
riesgo para una intubación difícil no fueron incluidos
en este estudio y fueron intubados despiertos con
fibrobroncoscopia. Tampoco se incluyó en el estudio a
pacientes que relataban una historia de hipersensibilidad a las drogas previstas en el protocolo.
Todos recibieron midazolam como medicación preanestésica en una dosis fija de 7,5 mg vo 90 minutos
antes del procedimiento quirúrgico.
Todos los pacientes fueron colocados en la mesa de
quirófano con almohadas en el tórax, en el cuello y en
la cabeza, de tal forma que el meato acústico externo
esté alineado a la prominencia esternal12.
Tras la monitorización con oximetría de pulso, presión arterial no invasiva automática y electrocardiograma en derivaciones V5 y D2, todos recibieron oxígeno al 100% por mascarilla facial durante 3 a 5
minutos. La inducción se realizó con fentanilo 2
µg.kg–1 seguidos de propofol 2 mg.kg–1, ambos calculados según el peso real. Tras la pérdida de la consciencia el mismo ayudante de anestesia, habituado con
el procedimiento, realizó la maniobra de Sellick hasta
el momento de la evaluación de las cuerdas vocales. El
bloqueante neuromuscular fue administrado según la
división al azar de los pacientes en 4 grupos, de la
siguiente manera:
Grupo I: 1 mg.kg –1 de succinilcolina calculada
según el peso ideal.
Grupo II: 1 mg.kg –1 de succinilcolina calculada
según el peso real.
Grupo III: 0,6 mg.kg–1 de rocuronio calculado según
el peso ideal.
Grupo IV: 0,6 mg.kg–1 de rocuronio calculado según
el peso real.
La fórmula empleada para el cálculo del peso ideal
fue:
Hombres: (altura en cm - 100) - 2; y mujeres: (altura en cm - 100) - 611.
Transcurridos 60 segundos desde la inyección del
bloqueante neuromuscular, se realizó la laringoscopia y
se procedió a la intubación traqueal. Las condiciones de
intubación fueron registradas de acuerdo a una escala
clínica11 (Tabla 1). Tras la intubación traqueal, se comprobó la existencia de capnografía y la anestesia prosiguió de acuerdo al criterio individual del anestesiólogo.
10
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M. C. SIMÕES DE ALMEIDA ET AL– Evaluación de las condiciones de intubación traqueal en pacientes obesos mórbidos:
succinilcolina frente a rocuronio
datos. Se aceptó como significancia estadística una
p < 0,05.
Para la descripción de los resultados se utilizaron
valores absolutos, media y desviación estándar. Para
verificar la asociación de variables cualitativas entre
los grupos se utilizó el test de chi cuadrado. Para el
análisis de las diferencias de las variables cuantitativas
por grupos se utilizó el análisis de varianza de un factor.
TABLA 1
Escala para la evaluación de las condiciones
de intubación traqueal
Condiciones de intubacióna
Clínicamente
aceptables
Variables
Clínicamente
inaceptables
Excelente
Buena
Mala
Laringoscopiab
Fácil
Regular
Difícil
Cuerdas vocales
Posición
Abducidas Intermedias Cerradas
Movimiento
Ninguno En movimiento Cerradas
Reacción a la inserción
del tubo traqueal y/o
insuflación del balón:
Movimientos de los miembros Ausentes
Leves
Vigorosos
Tos
Ninguna Diafragma Sostenida
(> 10 s)
Resultados
Se incluyeron 80 pacientes en el estudio, no realizamos ninguna exclusión. Los datos demográficos, el
estado físico según la clasificación ASA, el IMC y el
perímetro cervical están representados en la Tabla 2.
Hubo una prevalencia del sexo femenino en todos los
grupos, que se mostraron homogéneos entre sí.
Las dosis de bloqueante neuromuscular utilizadas
en cada grupo se muestran en la Tabla 3. Las condiciones de intubación traqueal por grupo estudiado
figuran en la Tabla 4. Todos los pacientes fueron intubados con éxito. En la mayor parte de los casos las
condiciones de laringoscopia fueron consideradas
“fáciles” o “regulares” en todos los grupos. Tres
pacientes presentaron condiciones de laringoscopia
difíciles (3,75%): 2 pacientes en el grupo succinilcolina peso ideal y un caso en el grupo succinilcolina
peso real. Este hecho no presentó significancia estadística.
La posición de las cuerdas vocales también se mostró semejante en los cuatro grupos, es decir, “abducidas” o en “posición intermedia”. En dos pacientes
Adaptado de Viby-Mogensen et al11. aCondiciones de intubación. Excelentes: todas las variables excelentes. Buenas: todas las variables excelentes o buenas. Malas: presencia de una sola variable definida como
mala. bLaringoscopia. Fácil: Mandíbula relajada, sin resistencia a la
hoja durante la laringoscopia. Buena: Mandíbula no totalmente relajada, leve resistencia a la hoja. Difícil: Mala relajación de la mandíbula,
resistencia activa del paciente a la laringoscopia.
La monitorización de la relajación neuromuscular
(TNM) de estos pacientes fue realizada con Estímulos
Simples (“Single twitch”) en los pacientes que recibieron succinilcolina y con “Tren de cuatro” (TOF) en los
pacientes que recibieron rocuronio, aunque sin referencia basal. Estos datos fueron utilizados sólo para la
anestesia clínica y no para la presente observación.
Los datos fueron almacenados en un banco de datos
en el programa Microsoft Office Excel v. 7.0 (Seatle,
2003). Posteriormente se usó el paquete estadístico
Epi Info v. 3.3.2 (CDC, 2005) para el análisis de los
TABLA 2
Distribución de la muestra según variables demográficas, clasificación ASA,
Índice de Masa Corporal y perímetro cervical
Succinilcolina
Edad (años)
Sexo
Masculino
Femenino
Estado Físico ASA
1y2
3
Peso (kg)
Altura (m)
IMC (kg.m–2)
CC (cm)
Rocuronio
Grupo I:
Peso Ideal
Grupo II:
Peso Real
Grupo III:
Peso Ideal
Grupo IV:
Peso Real
P
38,7 ± 11,6
38,6 ± 10,3
38,5 ± 10,9
35,2 ± 11,7
0,70
3
17
5
15
1
19
4
16
0,36
17
3
122,9 ±
164,7 ±
45,6 ±
43,3 ±
19
1
133,7 ±
163,6 ±
49,7 ±
45 ±
20
0
124 ±
161 ±
47,8 ±
42,5 ±
19
1
129,5 ±
166,8 ±
46,7 ±
42,4 ±
0,26
17,4
8,3
5,1
4,4
20,2
9,8
5,2
4,9
17,6
9,2
4,6
3,3
18,9
7,6
6,1
3,7
0,22
0,22
0,10
0,17
ASA: American Society of Anesthesiologists; IMC: Índice de masa corporal; CC: Circunferencia cervical; Se utilizó test de chi cuadrado y análisis
de varianza de un factor.
11
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009
Discusión
TABLA 3
Dosis de bloqueante neuromuscular utilizadas
en los cuatro grupos
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Dosis (mg)
I - Succinilcolina, calculada según el peso ideal
II - Succinilcolina, calculada según el peso real
III - Rocuronio calculado según el peso ideal
IV - Rocuronio, calculado según el peso real
59,7
133,7
33,2
77,7
±
±
±
±
9,5
20,2
5,7
10,8
intubados con succinilcolina (uno de cada grupo) las
cuerdas vocales no fueron vistas, pero tal como en el
ejemplo del parámetro anterior, los pacientes fueron
intubados sin incidencias.
El movimiento de las cuerdas vocales fue semejante entre los grupos, sin alcanzar valores significativos.
Los puntos que presentaron significancia estadística fueron la “reacción al insuflado del neumotaponamiento” con movimientos de los miembros y la
reacción con tos, con desventaja del grupo de
pacientes que recibió rocuronio basado en el peso
ideal. Un número significativamente mayor desde el
punto de vista estadístico de pacientes de este grupo
presentó tos sostenida durante más de 10 segundos.
Según la clasificación adoptada11 ese dato configura
“condiciones clínicamente inaceptables” de intubación traqueal.
La incidencia de laringoscopia difícil fue de 3,75%
en una población de obesos mórbidos. La literatura
refiere tasas de intubación difícil en obesos que varían
entre 1 y 15%4,13. Se puede especular que esas diferencias se deban a la posición del paciente en la mesa de
cirugía y a la presencia o ausencia de otros factores de
riesgo asociados a la intubación difícil, como Mallampatti IV y circunferencia cervical aumentada14. Otro
factor importante es el método de evaluación de las
condiciones de intubación como motivo de esta variación.
La respuesta de la contracción del músculo aductor
del pulgar puede ser útil para la intubación15,16 pero
para que sea valorable debe haber un registro basal
antes de la administración del bloqueante neuromuscular. Para ello se necesita tiempo y que el paciente
esté anestesiado17. En el caso del paciente obeso mórbido, considerado como un paciente de estómago lleno, la obtención de este registro sería perjudicial, dada
la necesidad rápida de intubación.
La intubación basada en un cronómetro o en evaluación clínica es aceptada por muchos autores11,18 y se
aplica adecuadamente al caso de pacientes obesos
mórbidos, lo que motivó la elección de la escala clínica para la evaluación de intubación traqueal.
TABLA 4
Condiciones de intubación traqueal en los cuatro grupos
Succinilcolina
Condiciones de laringoscopia
Fácil
Regular
Difícil
Posición de las cuerdas vocales
Abducidas
Intermedia
Cerradas
No vistas
Movimiento de las cuerdas vocales
Ninguno
En movimiento
Cerradas
No vistas
Reacción al balón:
con movimientos de los miembros
Ausentes
Leves
Vigorosos
con tos
Ninguna
Diafragma
Sostenida (> 10 s)
Rocuronio
Grupo I:
Peso Ideal
Grupo II:
Peso Real
Grupo III:
Peso Ideal
Grupo IV:
Peso Real
17
1
2
15
4
1
20
0
0
19
1
0
0,11
13
5
1
1
19
0
0
1
17
3
0
0
17
3
0
0
0,17
19
0
0
1
19
0
0
1
17
3
0
0
19
1
0
0
0,11
16
2
2
20
0
0
12
7
1
18
2
0
0,01
11
7
2
17
2
1
5
7
8
14
6
0
< 0,01
P
Se utilizó test de chi cuadrado.
6
12
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M. C. SIMÕES DE ALMEIDA ET AL– Evaluación de las condiciones de intubación traqueal en pacientes obesos mórbidos:
succinilcolina frente a rocuronio
Los resultados de esta investigación muestran que
las condiciones de laringoscopia, la posición y el
movimiento de las cuerdas vocales, fueron semejantes
en los pacientes que recibieron succinilcolina o rocuronio calculados según el peso real o ideal. Sin embargo, la reacción al insuflado del neumotaponamiento se
mostró significativamente mayor en los pacientes que
recibieron rocuronio basado en el peso ideal.
En el paciente obeso mórbido existe la necesidad de
mantener la vía aérea permeable y sin fugas de forma
rápida y segura al principio de la anestesia19. Ello es
así porque estos pacientes tienen una desaturación más
precoz estando en apnea, además de presentar un retraso del vaciamiento gástrico, un mayor volumen y un
menor pH de la secreción del estómago, factores que
pueden contribuir a una broncoaspiración20-22.
La succinilcolina sigue siendo el BNM indicado
para la intubación rápida, como en el caso del paciente obeso mórbido19,23, aunque algunos autores afirmen
que en ese grupo de pacientes no hay un mayor riesgo
de aspiración ni de dificultades de intubación14.
En la literatura no hay un consenso sobre qué dosis
de succinilcolina se debe usar en obesos. La potencia
de la droga medida en adolescentes obesos se mostró
semejante a la encontrada en pacientes con peso normal3. No obstante, estos últimos autores indican utilizarla con base en el peso real.
Especialistas muestran que para la intubación, en la
práctica clínica, se suele administrar dosis de succinilcolina que exceden ampliamente la DE95, y que los
pacientes pueden ser intubados satisfactoriamente con
dosis menores de ese BNM24-26. Así, el uso de dosis
más bajas, además de buenas condiciones de intubación proporciona una recuperación más rápida.
Este argumento puede ser visto como un beneficio
en los pacientes obesos sometidos a cirugías de corta
duración, pero no ante la dificultad o la imposibilidad
de intubación traqueal. En esta situación, estudios
mostraron poca aplicabilidad clínica pues, aun con una
recuperación más precoz de los movimientos del diafragma, el paciente obeso mórbido presenta hipoxia en
menos de 3-4 minutos, es decir, no ocurre una reversión espontánea suficientemente rápida como para que
no se observe desaturación6,8,20. Así, al elegir la succinilcolina como BNM de la inducción, el profesional
no debe sentirse tan seguro contra la hipoxemia: ésta
puede efectivamente ocurrir. Otro argumento para evitar el uso de la succinilcolina en obesos es el hecho de
que disminuye el tono del esfínter esofágico superior,
anulando ese efecto protector contra la regurgitación
del contenido gástrico a la faringe27.
El rocuronio es el otro BNM que permite obtener buenas o excelentes condiciones de intubación en 60 segundos, semejantes a las observadas con la succinilcolina28.
13
Los estudios con BNM no despolarizantes en el
paciente obeso son asimismo discordantes, y se puede
especular que esos resultados diferentes correspondan
a los distintos tipos de pacientes obesos, con diferentes composiciones corporales y distribución de la grasa corporal9. Hay estudios con rocuronio que muestran
que no hay diferencias farmacocinéticas o farmacodinámicas con relación al paciente de peso normal10, y
otros que recomiendan que se administre este BNM
con base en el peso ideal9.
En la presente investigación se obtuvieron condiciones de laringoscopia excelentes o buenas, con posición
satisfactoria de las cuerdas vocales y prácticamente sin
movimientos de las cuerdas vocales durante la intubación en todos los grupos, sin diferencias entre ellos.
Sin embargo se observó significancia estadística en lo
que se refiere a la “reacción al insuflado del neumotaponamiento”, con movimientos leves de los miembros,
del diafragma y con tos sostenida. La explicación que
se puede ofrecer para esta reacción al balón se basa en
el perfil de relajación de los músculos involucrados.
Se sabe que la relajación del diafragma es similar a la
observada en los músculos aductores de la laringe29, y
el hecho de que los pacientes hayan reaccionado con
movimiento diafragmático conduce al razonamiento
de que las cuerdas vocales tampoco estaban totalmente relajadas. Eso fue observado, y aun sin haber significancia estadística, los pacientes del grupo III realmente presentaron una incidencia mayor de posición
intermedia y movimiento de las cuerdas vocales.
La significancia estadística del requisito “reacción
al balón” con tos sostenida durante más de 10 segundos configura, según la escala adoptada, “condiciones
inaceptables de intubación traqueal”. Sin embargo,
puede no significar una proscripción del rocuronio
basado en el peso ideal, pues los otros puntos de la
escala se mostraron satisfactorios y los pacientes fueron intubados con éxito. La técnica de uso de dosis
menores de BNM puede resultar aplicable en situaciones especiales, especialmente en el caso de desearse
una relajación por un corto período de tiempo y que el
paciente tenga contraindicada la succinilcolina.
Otro dato obtenido en esta investigación repite
resultados anteriores, como la prevalencia del sexo
femenino en pacientes obesos mórbidos4.
Este estudio, con todo, no incluye pacientes obesos
con Mallampatti IV ni con circunferencia cervical
superior a los 55 cm, a los cuales las conclusiones pueden no aplicárseles. Otra limitación del estudio es el
hecho de que actualmente dosis mayores de rocuronio
están siendo preconizadas para intubación rápida30.
Dichos resultados permiten sugerir el uso de succinilcolina calculada según el peso real o ideal y rocuronio calculado según el peso real para obtener condicio7
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009
nes clínicamente aceptables en la intubación traqueal
en pacientes obesos mórbidos que no tengan ningún
criterio de intubación difícil a parte de la obesidad.
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