Asóciate - asociación española de cirugía mínima incisión del pie

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN A LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUGÍA DE MÍNIMA INCISIÓN DEL PIE
Solicito el ingreso en AEMIS, adjuntando para tal efecto la información siguiente:
1. N.I.F.
2. Número de Colegiado
3. Diplomado en Podología por la Universidad Año
Solicito a la Junta DirecJva de AEMIS que, teniendo por presentado este escrito con su copia y documentación que se acompaña, se sirva de admiJrlo y de conformidad con lo manifestado, se sirva acordar mi incorporación como nuevo miembro de la asociación.
En a
de
de 20
Firma del Solicitante:
AEMIS -­‐ Paseo de la Montaña, 17 -­‐ 08402 Granollers -­‐ Barcelona
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DATOS COMERCIALES NOMBRE O
RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIONES:
CP: LOCALIDAD: PROVINCIA : TELEFONOS : PÁGINA WEB:
FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
OTROS DATOS:
EXPERIENCIA QUIRÚRGICA:
Máster
Curso
Postgrado
Otros: Años de experiencia en cirugía: MOTIVOS POR LOS QUE QUIERO ASOCIARME:
Fecha y Firma:
AEMIS -­‐ Paseo de la Montaña, 17 -­‐ 08402 Granollers -­‐ Barcelona
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AUTORIZACIÓN CUENTA BANCARIA PARA CARGO DE RECIBOS
NOMBRE Y APELLIDOS: N.I.F.:
Autoriza a A.E.M.I.S. (Asociación Española de Cirugía de Mínima Incisión del Pie) con C.I.F.
G-­‐12517397, para domiciliar el número de cuenta que se cita a conJnuación, con carácter indefinido mientras se mantenga la relación con A.E.M.I.S., según lo exigido en la Ley de Servicios de Pago 16/2009 de 14 de Noviembre de 2009.
Fecha y Firma:
En cumplimiento del arhculo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, Protección de datos de
carácter personal, por el que se regula el derecho de información en la recogida de datos, le informamos de que sus datos personales serán incorporados a un fichero de datos de carácter personal
Jtularidad de A.E.M.I.S. (Asociación Española de Cirugía de Mínima Incisión del pie) garanJza al Jtular
de los datos el ejercicio de los derechos de acceso, recJficación, cancelación y oposición de los datos que le conciernen, debiendo, para ello mediante comunicación escrita a la siguiente dirección:
AEMIS
Paseo de la Montaña, nº 17
08402 Granollers
Barcelona
En cualquier caso, el Jtular de los datos resulta informado y consciente en la conservación de dichos
datos bajo las debidas condiciones de seguridad y secreto profesional, por el periodo que resulte necesario para la finalidad para la que son recabados.
AEMIS -­‐ Paseo de la Montaña, 17 -­‐ 08402 Granollers -­‐ Barcelona
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