Dejemos que las agujas hablen! Evaluación del programa de Cambio de Agujas de New Haven. EDWARD H. KAPLAN Escuela Yale de Organización y Dirección Departamento de Medicina Interna Escuela Yale de Medicina Departamento de Recursos Operativos Universidad de Yale Box 1ª New Haven, Connecticut 06520-7368 ELAINE O`KEEFE Departamento de Salud de New Haven División de SIDA 540 Ella Grasso Boulevard New Haven, Connecticut 06519 TRADUCCIÓN LIBRE POR: ANDREA CIFUENTES CHALARCA SERGIO ARISTIZABAL CAROLINA URREGO ANGELA PATRICIA YEPES New Haven, Connecticut implementó un programa de Cambio de jeringas (Needle Exchange), en Noviembre de 1990 para combatir la propagación del virus del SIDA. Nosotros desarrollamos un sistema de reexaminación y localización de jeringas que suministro información para modelos matemáticos de transmisión del VIH. Los modelos sugieren que el cambio de jeringas redujo la velocidad de infección del VIH entre usuarios del programa en un 33 por ciento. En respuesta, la legislatura de Connecticut continuó financiando el programa, expandió los servicios de cambio de aguja a Bridgeport y a Hartford, y legalizó la posesión de jeringas. Los nuevos programas de cambio de Jeringas y la legislación, también han sido desarrollados en las ciudades de New York, California y Massachusetts. Alrededor de 138000 personas han muerto en Los Estados Unidos a causa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), mientras cerca de 214000 casos de SIDA han sido reportados en los centros para el control de enfermedades de Estados Unidos (CDC), según información suministrada por la misma entidad y actualizada con datos a Febrero de 1992. El virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), que causa el SIDA, puede ser transmitido por medio de la práctica de Relaciones Sexuales sin protección, el uso compartido de equipo contaminado para drogas Inyectables, verticalmente de madres infectadas a sus hijos no nacidos, y muy rara vez por transfusión de sangre o productos sanguíneos. Los usuarios de drogas inyectadas (UDIs) cuentan directamente por cerca del 29% de los casos de SIDA reportados entre adultos y adolescentes por todo el mundo, mientras alrededor de la mitad de todos los heterosexuales de los casos de SIDA adquirido, pueden ser causa de sexo con UDIs. Además, cerca del 60% de todos los niños con SIDA, pueden deber su enfermedad a que su madre se inyectaba drogas o era compañera sexual de un UDI. En resumen, aproximadamente 69.600 de los 124.000 casos de SIDA reportados al CDC, envolvieron algún aspecto de uso de drogas inyectadas; esto cuenta para solo menos de un tercio de los casos de SIDA en todo el país. [CDC 1992]. En contraste a la imagen nacional, alrededor del 60% de los 500 casos de SIDA reportados en New Haven, Connecticut, (población 120000), pueden ser debidos al uso de de drogas inyectadas. El hecho de que la epidemia del SIDA estaba siguiendo un camino diferente en New Haven, comparado con las tendencias nacionales, fue reconocido por los profesionales locales de la salud y los activistas de la comunidad a mediados de los 80s. Para 1987, ya era claro que el modo dominante de transmisión del VIH en New Haven, era el uso compartido de agujas para inyectarse drogas. Como resultado, el virus se expandió rápidamente entre los UDIs y sus compañer@s sexuales. El porcentaje de casos de SIDA pediátricos también incrementó, reflejando el lugar que el VIH ha tomado entre las mujeres UDIs y las mujeres compañeras sexuales de hombres UDIs. Acciones específicas tuvieron que ser tomadas para evitar la propagación del VIH y el SIDA completamente entre los pobres y las minorías de New Haven, comunidades que también fueron afectadas por la epidemia del abuso de drogas. La MTFA reconoció que la intervención lógica que se necesitaba era el cambio de las agujas y, en efecto, los activistas locales ya habían empezado a distribuir ilegalmente a los UDIs, agujas limpias, primero se implementó en Ámsterdam en 1984. El cambio de agujas es una simple idea: Los UDIs activos cambian sus agujas usadas por unas limpias. Esto saca de circulación el equipo de inyección de drogas infectado y también facilita el acceso a agujas limpias. Además los contactos hechos como resultado de este proceso, deberían conducir a que los UDIs activos consideraran entrar en un tratamiento para su adicción a las drogas. En 1996, La Fuerza Operante de Alcalde de New Haven sobre el SIDA (MTFA en inglés), fue formada para galvanizar a la comunidad a desarrollar un servicio de prevención y cuidado efectivo y para formular una política racional, en respuesta a la epidemia del SIDA. En 1987, esta fuerza operativa recomendó un programa de servicio especial de asistencia pública en las calles para repartir información sobre el SIDA, kits de limpieza para esterilizar las agujas y condones para los UDIs activos. La recomendación fue aceptada, y el departamento de salud implementó un programa de asistencia pública especial. Este proyecto especial incluía una encuesta para los adictos a las drogas, con el intento parcial de determinar por qué los UDIs continuaban compartiendo las agujas, ocasionándose la amenaza de adquirir la infección del VIH y el SIDA. Los encuestados afirmaron consistentemente que los UDIs compartían las agujas porque éstas eran escasas y porque temían ser arrestados por posesión de jeringas sin prescripción. (Connecticut era uno de los pocos Estados donde era ilegal la posesión de jeringas sin prescripción médica). Los encuestados también hicieron notar las dificultades envueltas en introducir programa para el tratamiento de drogas, donde las largas listas de espera, la ausencia de servicios de apoyo tanto de cuidado para los niños durante el tratamiento, y la falta de una rehabilitación adecuada, factores necesarios para mantener una existencia libre de drogas, eran muy poco útiles y menos accesibles que lo deseado. Los usuarios de drogas inyectadas necesitaban un programa que removería la urgencia por compartir las jeringas mientras se facilitaba el acceso a un tratamiento sobre las drogas. Mientras los programas anteriores se veían como “sinceros y racionales” aún sin mostrar resultados claves, el intercambio de agujas era (y es) visto como “controversial”. Los oponentes al sistema de intercambio de agujas temían que permitiendo un acceso más fácil a las agujas, el Gobierno estaba señalando su derrota en la lucha contra las drogas y por lo mismo encaminando a otros a iniciarse en el uso de drogas inyectables. También el público estaría en riesgo de una infección accidental si los UDIs desechaban sus agujas descuidadamente después de usarlas. Finalmente, el intercambio se agujas no estaba mostrando ser efectivo en la reducción de la velocidad de aumento del número de infectados de VIH. No había prueba real de que tal programa estuviese trabajando. El camino al cambio de las agujas. La MTFA creyó, sin embargo, que el intercambio de agujas podría retrasar la propagación del VIH, y procedió a educar a la comunidad y a ejercer presión sobre el Estado y los niveles locales para la implementación del programa de intercambio de agujas. Si bien la MTFA incluía representantes de diversas constituciones en New Haven, era claro que la Fuerza Operativa no podría sola cambiar la política a nivel estatal, pues era contra la ley poseer jeringas sin prescripción y esto era, a la larga, lo que debía ser cambiado a nivel del Estado. Para llevar a cabo este fin, la MTFA patrocinó reuniones en el sistema de justicia criminal, en el sector del tratamiento para las drogas, en la fuerza de policía local, y desde las organizaciones de la base comunitaria y los invitó a hacer parte de la discusión. Simultáneamente, los educadores locales sobre el SIDA, comenzaron a tejer la noción del intercambio de agujas en presentaciones que eran conducidas rutinariamente a grupos comunitarios. Esos esfuerzos llevaron a un crecimiento del apoyo entre un amplio segmento de la comunidad de New Haven, y en verano de 1989, los miembros de la MTFA testificaron ante el Comité De Salud Pública del estado de Connecticut, reunido para analizar la anulación de los impedimentos legales para el acceso a jeringas y agujas limpias. Esta propuesta no fue encontrada favorable, pues los legisladores estatales aun no tenían buena voluntad para entrar al prospecto del programa de intercambio de agujas. El año 1989, era un año de elecciones en New Haven, y la MTFA tomó ventaja de esto al relatar el problema del SIDA, incluyendo el intercambio de agujas, con todos los candidatos a la alcaldía. Como resultado, todos los candidatos prometieron apoyar la legalización de las jeringas o establecer un programa de intercambio de jeringas en New Haven, o ambas cosas. El resultado de esta presión fue más efectivo cuando John Daniels se convirtió en el primer alcalde Afroamericano, quien mantuvo atada a su elección la promesa de dar al programa de intercambio de agujas, una oportunidad de luchar como parte del esfuerzo de su Gobierno por el control y prevención del VIH en la ciudad. Simultáneamente otro obstáculo contra el intercambio de agujas en New Haven fue derrotado, cuando el alcalde Daniels, nombró a Nicholas Pastore, quien apoyaba fuertemente el concepto del intercambio de agujas, como Director de la Jefatura de Policía. Y se continuó ejerciendo presión. La mesa de comisionados de salud de New Haven, oficialmente apoyaba el concepto de intercambio de agujas, como lo hizo la Asociación estatal de Directores de la Salud, la mesa de la Asociación de Cuidado Primario de Connecticut, El consejo Latino de prevención contra el SIDA de Connecticut y el Consejo Estatal de Acción contra el SIDA. En marzo de 1990, el Comité de Salud Pública, realizó nuevamente una importante reunión sobre la descriminalización de la venta y posesión de equipo para drogas inyectables sin prescripción médica. Dicha reunión dejó como conclusión aparente, que mientras más legisladores estaban conformes con la noción de la implementación de un programa piloto de cambio de agujas, el apoyo por completo a la descriminalización no era fuerte. Fue preparado Un compromiso de Proyecto de Ley, que mandaba una demostración del Programa de Intercambio de Agujas, eximiendo los Estatutos existentes que prohibían la posesión de jeringas sin prescripción, y mandaba además que el programa fuera evaluado. En mayo de 1990, en la alcaldía de Connecticut, pasó el Acta número 90-214,“Un Acta concerniente a la Democratización del programa de Intercambio de Agujas y Jeringas”, por una votación de 99 contra 36. Luego siguió en el Senado, donde también pasó con un margen de 26 a 10. En Junio de 1990, el Gobernador O’Neill, señaló la ley autorizando el primer programa efectivo legal de Intercambio de Agujas, el 1 de Julio. Operaciones Agujas. del programa de Intercambio de El diseño para el programa de Intercambio de Agujas fue llevado a cabo sobre el verano de 1990. El comité de protocolo reunido estaba constituido por el Director del Departamento de Salud de New Haven (O’Keefe), el jefe de epidemiología estatal sobre el SIDA, representantes de la oficina del alcalde y de los programas de tratamiento contra las drogas, activistas comunitarios, trabajadores del Departamento para los Programas especiales de Salud Pública, quienes actualmente proveen los servicios del programa, y una profesora de la Universidad de Yale, encargada del diseño y conducción de la evaluación del programa (Kaplan). El comité decidió que los UDIs serían tratados con entendimiento y respeto. La información de identificación verdadera como nombre, dirección, o número de seguro social no sería tomada de los usuarios del programa. Los usuarios no eran cuestionados por infección del VIH, por miedo o por temor, lejos de eso, se hacía por la necesidad de los servicios de Intercambio de Agujas. El programa inició operaciones en Noviembre 13 de 1990. El proyecto de intercambio de agujas opera en base a un programa especial de salud. Una van donada por la Universidad de Yale, visita todos esos vecindarios con altas concentraciones de UDIs. Normalmente, el programa opera seis horas al día, cuatro días a la semana. El personal perteneciente al programa especial de salud enseña a los usuarios del proyecto cómo es transmitido el virus del SIDA y las acciones específicas para evitar contraer o transmitir el VIH. Ellos distribuyen literatura fácil de entender, documentando los riesgos de la infección del VIH y otras enfermedades infecciosas transmitidas por el uso de agujas compartidas o prácticas sexuales inseguras. Condones y kits de esterilización son igualmente entregados. El personal provee a todos los usuarios, información sobre los servicios para el tratamiento de la drogadicción y les informa que en caso de desear ingresar al tratamiento, un miembro del equipo estará disponible para ayudar a “conducirlo a través” del proceso. Los trabajadores del sistema especial de salud Pública, también dicen a los usuarios, dónde, cómo VIHs anónimos, pueden recibir consejos y hacer preguntas. Los usuarios que ingresan al programa, tienen derecho a recibir una aguja/jeringa (se distribuyen pares de agujas/jeringas no desmontables) en la primer visita de la van que reciban, si ellos no regresan el equipo usado. Todos los futuros cambios son hechos en una base de uno por uno hasta un máximo de cinco (De manera que un usuario que entregue tres agujas recibirá tres a cambio, mientras que un usuario que regrese diez agujas recibirá solo cinco a cambio). Los usuarios regresan al equipo sus agujas usadas, en latas que luego son selladas, así que el personal del programa nunca manipula el equipo de inyección usado. De los 2300 UDIs de New Haven estimados, 1200 se han inscrito al Intercambio de Agujas. De esos enrolados, cerca de la mitad aún participan activamente del programa o en su lugar han estado en tratamiento. Mientras es desconocido qué ha sucedido a los desertores del tratamiento, las posibilidades incluyen arresto y encarcelación, hospitalización, abandono voluntario de las drogas, y muerte en adición a los comportamientos y sus recaídas después del tratamiento. A la fecha, el intercambio de agujas ha distribuido cerca de 46000 agujas. El 61% de éstas han sido regresadas, así como tienen cerca de 18000 agujas que no pertenecen al programa. Puntos en la evaluación de los programas de intercambio de agujas. El objetivo principal del intercambio de agujas es disminuir la incidencia de nuevos infectados de VIH entre los UDIs. Sin embargo, las evaluaciones pasadas del programa en otras estancias, no han mostrado si sea posible alcanzar esta meta. De los estudios anteriores se han obtenido, variedad y frecuencias de los comportamientos riesgosos (tales como inyección de drogas, uso compartido de agujas, y fallas en la limpieza de las agujas inyectadas antes) ambos antes y durante la implementación del Intercambio de Agujas. La información por sí misma muestra que los comportamientos riesgosos fueron tomados del autoreporte de los participantes del programa de intercambio de agujas de New Haven. De esta manera, los críticos no han encontrado convincentes estos reportes. Primero, no es posible verificar el comportamiento de quien se auto-reporta. Segundo, aún si los auto-reportes son ciertos, no es claro cómo los cambios reportados se convierten en reducciones sobre la incidencia del VIH. Tercero, un análisis basado solamente en auto-reportes no incorporan las operaciones actuales del programa de intercambio de agujas, aunque, seguramente, el éxito o falla del programa depende de la distribución de las agujas y de la velocidad con que se realice su devolución. En resumen, esto indica que así los usuarios, participantes del programa, varíen sus comportamientos riesgosos, definitivamente el comportamiento sobre las agujas debe cambiar [Kaplan 1992]. Una teoría en circulación sobre el intercambio de agujas debate que haciendo disponibles las agujas sobre una base de intercambio, no se hallarán el número de agujas que los participantes del programa intercambiarán, por una ley de conservación de agujas aplicado: Claramente hablando, el número de agujas distribuidas es balanceado por el número de agujas regresadas. Sin embargo, lo que ocurrirá es un incremento en el número de agujas circulantes. Reduciendo el tiempo que las agujas gastan circulando en la población. Conforme las agujas circulan durante periodos de tiempo más cortos, permanece la razón de que las agujas compartan más poca gente. Este numero mas bajo de agujas infectadas en las piscina de agujas circulantes en la cual a su vez disminuye la oportunidad de que un IDU infecte al ser inyectado con un aguja previamente usado y fallar al desinfectarlo (por ejemplo con blanqueador) y el VIH pude ser transmitidos incluso si los IDU fallan al cambiar su comportamiento la tasa de nuevas infecciones con el VIH caerá en proporción al nivel disminuido de infección en las agujas circulantes entre los participantes del intercambio de agujas, una analogía con la malaria es un instructivo: el intercambio de agujas funciona como si mosquitos infectados fueran continuamente removidos y reemplazados por recién nacidos libres de enfermedad, esta teoría puede ser formalizada matemáticamente (apéndice) y mas sin embargo usarla teoría requirió la invención de un nuevo sistema de recolección de datos que eventualmente se volvió el objetivo del estudio de evaluación. SISTEMA JERINGAS DE RASTREO Y PRUEBA DE El rastreo y prueba de jeringas es un sistema desarrollado para “entrevistar” agujas regresadas al programa, es nuestra intención dejar que las agujas hablen. El sistema funciona como sigue (Kaplan 1991): todos los clientes participantes en el intercambio de agujas se les da nombres claves únicamente y cada aguja distribuida recibe un código de rastreo a cualquier momento que el cliente intercambia agujas. Un trabajador registra la fecha y localización del intercambio en un diario de registro, adicionalmente el trabajado registra el nombre clave del cliente que recibe la aguja junto con el código de rastreo de agujas. El cliente coloca las agujas devueltas en un recipiente, el cual el trabajador fijo una etiqueta con la fecha y localización del intercambio, y el nombre clave del cliente, todas las agujas devueltas son traídas al laboratorio de la universidad de YALE donde un técnico relaciona la información de los sellos del recipiente con los números de rastreo de las agujas devueltas, para agujas fuera del programa devueltas al intercambio de agujas, la localización, fecha y código de cliente se registran. Una muestra de las agujas devueltas se es hace un proceso para el SIDA usando la reacción de cadena polimerosa (orcp) la confiabilidad de este proceso de prueba es buena; en experimentos de laboratorio controlados, 0 de 64 agujas con VIH negativo resultaron positivas (Hermes 1992) para todos los programas legibles las agujas ratonaron ( el 86% de la agujas regresadas al programa vienen códigos fe rastreo intactos) se sabe lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. quien recibió la jeringa cuando fue distribuida la jeringa donde fue distribuida la jeringa quien retorno la jeringa cuando retorno la jeringa donde retorno la jeringa Adicionalmente para aquellas agujas seleccionadas para la prueba se sabe 7. si la jeringa es VIH + o VHI – Los resultados iniciales del sistema de rastreo y prueba de jeringas fueron ambos alarmantes y decisivos. Los trabajadores recolectaron una gran cantidad de agujas de una galería equipo de inyección; a menudo las agujas involucradas han sido usadas previamente. Resabe que la infección de drogas en las galerías de tiro representan factor de riesgo para adquirir la infección del VIH (Des Jarlais, Friedmasn y Stoneburner 1988) fuesen embargo aterrador descubrir que de 48 agujas probadas en la galería de tiro 44 resultaron VIH + para prevalecía del 91.7% mientras que esto no puede ser asumido como el riesgo que enfrenta un IDU presentaban cualquier aguja que ellos tuvieran en suponer a cambio de agujas limpias estas agujas de la calle son representativas del riesgo enfrentado por un IDU antes de la operación de intercambio de agujas todas las agujas en circulación eran callejeras de 160 agujas callejeras probadas en el principio del programa 108 eran VIH+ pero un nivel de prevalecía de 67.5% aunque significativamente mas baja que el nivel de inyección en las galerías de tiro, esto representa un riesgo mas grande cuado se observa, como la posibilidad de seleccionar una aguja infectada de un total de aguzasen circulación. Desde mediados de marzo de 1991 579 agujas de programa han sido probadas. De esas 291(50.3%) resultaron positivos. La caída en el nivel de infección para las agujas del programa es consistente con lo que la teoría de circulación sugiere. Esto marca un significativo declive en el nivel relativo de infección para las agujas callejeras provocadas al principio del programa. Los resultados de estas tres pruebas establecieron un claro gradiante de riesgo enfrentados por los IDU en el programa la significación estadística de los diferentes niveles de infección reportados, esta mas allá de cuestiona, y las políticas oficiales encontraron esta información muy persuasiva, desde marzo de 1991 367 agujas de programa adicionales han sido probados de los cuales 147resultaron positivas (40.5%), ofreciendo soporte adicional a la protección ofrecida por el programa de intercambio de agujas. Mientras estos resultados son alentadores, estos no logran las operaciones de intercambio de agujas con los cambios en las tasas de nuevas inyecciones de VIH. Para alcanzar este fin tan importante se requirió el desarrollo de un modelo matemático que describiera la transmisión de VIH entre los IDU vía aguja compartida. El sistema de rastreo y prueba de jeringa en concreto con observaciones limitadas obtenidas de entrevistas con clientes del programa, proporcionaron la información necesitada para estimar los parámetros de este modelo. Un modelo desarrollado fue conservador, es decir, su posición es cuestionando la eficacia del sistema fueron incorporados en muchos puntos en la formulación. A pesar de la naturaleza conservadora del modelo los resultados fueron realmente interesantes. El modelo estimo 90% en la ausencia de cambios comportamentales de parte del IDU en el programa, la tasa de nuevas infecciones de VIH entre quienes cambian agujas caería de un 6% al año a un 4% IDU al año, advirtiendo dos nuevas infecciones de VIH por 100 IDU al año. El modelote este modo estima que en 33% de reducción en la tasa de nuevas VIH entre aquellos IDU participantes en el programa. Esta figura recuerda el más ampliamente citado resultado del estudio de evaluación. Otros estudios de evaluación se han probado importantes, 1. no había evidencia de ningún incremento del uso de las drogas de inyección en New Haven como resultado del programa. Los datos demográficos y auto reportados de los nuevos enrolados en el programa, han permanecido estables a través del tiempo y en particular las distribuciones de edad y la duración del uso de la droga no han cambiado, cuestionando la noción de que de alguna manera el programa haya atraído nuevos usuarios de droga (la edad promedio entre los clientes del programa es 34, mientras que la duración de uso de la droga reporto promedios de 7 años) 2. uno de cada 6 IDU que se unió al intercambio de agujas subsecuentemente entro en programas de tratamiento de drogas, la tasa de este tratamiento es resaltable como lo es el hecho de que la información demográfica de los clientes (41% afro americanos, 25% latinos y 34% blancos) difiere grandemente cuando es comparada con los datos de aquellos que se encuentran actualmente en programas de tratamiento de drogas local, y si mientras que el 50% de los IDU en el área de programas de tratamiento son blancos, cerca del 60% de los ubicados en tratamientos de droga por el programa de intercambio de agujas no son blancos, resaltando una posible inequidad en el acceso al sistema de tratamiento de drogas. El impacto en la política publica. Para entender el impacto de este trabajo se requiere de perspectiva nacional y local. 1. localmente es posible construir un estimado conservador de número real de infecciones advertidas. Como muchos clientes se unieron al programa aparentemente se redujo, podemos estimar el impacto del programa, conservadoramente, multiplicando el número acumulado de años que las personas pasan en el programa por la reducción en la reincidencia de 2 infecciones de VIH por 100. Esto quiere decir que todos aquellos que desertaron del programa son verdaderamente reincidentes, una suposición que es global y falsa. Conforme el numero acumulativo de los días que gasta el cliente en el programa, se regula a 0.608 por año, este calculo sugiere haber evitado infecciones en el séptimo año de programa elevándose hasta 20 en los 2 primeros años sin embargo esto sugiere el verdadero impacto de este trabajo. El intercambio de agujas ha sido regresado al menú reintervenciones legítimas contra el VIH en las ciudades más grandes de América y en gran parte debido a la evolución de New Haven. Si los resultados de New Haven pueden ser extrapolados en cualquier otra parte entonces en New York, con un estimado de 200000 IDU, una red de intercambio de agujas alcanzando solo 25% de la población IDU podría prevenir 1000 infecciones en el primer año de operaciones, evitando entre 50 y 100 millones en costos de cuidado ala salud publica. Para los cálculos que están por encima consideren solo la reducción en la incidencia del VIH entre los clientes del programa del intercambio de agujas, como opuesto a los cambios en la probabilidad de tiempo de vida de adquirir VIH. Mientras la reducción del riesgo en el tiempo de vida será menor que la reducción en incidencias anuales, tenemos ignorado el efecto de los clientes locales en el tratamiento de droga vía intercambio de agujas. Como 1 en6 clientes esta siendo dejado en el tratamiento de droga, el impacto del intercambio de agujas en la probabilidad de adquirir VIH puede ser substancialmente cambiada. El derivado 33% de reducción en incidencia VIH es citado en el texto de una cuenta actualmente bajo debate en la legislatura de California como parte de la razón para conseguir el programa de intercambio de aguzasen San Francisco y otras comunidades. El estado de Conneticut ha continuado financiando el programa de New Haven y promulga la expansión de la legislación del intercambio de agujas a Bridgeport y hardford. Además Conneticut finalmente ha discriminalizado la posesión de una jeringa sin prescripción julio 1de 1992. Como un resultado de su búsqueda. La comisión nacional. Sobre el SIDA ha tenido noticias sobre este trabajo, ya que tiene el centro estadounidense para el control de enfermedades y la conferencia de alcaldes de los Estados Unidos. Finalmente instituto nacional de abuso de drogas, la agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable por la búsqueda de enfermedades relacionadas con drogas, han premiado una búsqueda otorgada al primer autor del desarrollo continuo del sistema de rastreo y prueba de jeringas, el primer estudio federalmente fundado de intercambio de agujas en los Estados Unidos. La fundación Roert Wood Jonson ha suministrado ambos, fundación de búsqueda adicional y fondos operativos párale programa de intercambio de agujas. Claramente los programas de intervención exitosos son de fundamental importancia al enfrentar el SIDA, utilizando métodos científicos de manejo hemos demostrado que el intercambio de agujas es uno como intervención. Reconocimiento La reacción en cadena de polimerizar (PCL) protocolo para prueba de VIH, fue desarrollado por Robert Heimer del departamento de medicina interna de la escuela medica de Yale. Los resultados de la prueba reportados son debido a sus esfuerzos los cuales son apoyados por fondos del departamento de medicina interna. Este trabajo fue también apoyado por Grant No. 201-DA07676-01 del instituto nacional sobre abuso de la droga y dos concesiones complementarias de la fundación Robert Word Jonson. Nosotros calidamente reconocemos los comentarios de Stephen Graves, Newton Garvet. Fred Morphy, y un critico anónimo; sus sugerencias han servido para fortalecer este manuscrito. Apéndice: Agujas que eliminan el modelo para calcular la incidencia del VIH. Este apéndice contiene las agujas que eliminan al primer autor (Kaflan) desarrollado para pronosticar la incidencia de nuevas infecciones de VIH y sus modelos para estimar los parámetros necesarios. Esta era la aplicación de este modelo para datos preliminares del sistema de rastreo y prueba de jeringas que produjo el buen resultado de 33% de reducción. Sin embargo el reporte original de estos hallazgos fue fechado en Julio 31 de 19991 (o´Keefe, Kaplan y Khoshnood 19991) datos de rastreo y prueba de jeringas completas fueron disponibles solo para febrero 28 de 1991. Para notar: λ Parte del índice de inyección de drogas por cliente del programa, por unidad de tiempo. ϑ Probabilidad de desinfectar una aguja antes de la Inyección. µ Índice removible por cliente de programa infectado con VIH, por unidad de tiempo α Probabilidad de transmisión de VIH con una infectada. ρ Índice de intercambio de agujas por agujas circulantes, por unidad de tiempo. ỵ Radio de clientes del programa para agujas circulantes entre clientes. β(t) Fracción de circulación de agujas infectadas con VIH. ∏(t) Permanencia de infección de VIH entre clientes del programa. Las variables dinámicas y son asumidas para involucrarse de acuerdo con las ecuaciones: d ∏ (t) = [1 ∏ (t)·λ· ( 1 ϑ) dt β(t) · α d β(t) dt (1) ∏ (t) · µ = [ 1 - β(t) ] · λ · ỵ · ∏(t) (2) - β(t) · λ · ỵ · ϑ · (1 - ∏ (t))] La ecuación (1), clientes desinfectados vuelven infectados por inyección con una aguja que no ha sido desinfectada, esta contaminada con VIH, y transmite la infección en una simple inyección, mientras los clientes infectados son asumidos para salir de la población inyectada con índice por cliente infectado mientras las agujas infectadas se vuelven desinfectadas si son limpiadas previo al uso por un inyector de droga infectado o si son intercambiadas por agujas limpias. Para interpretar este modelo, imaginemos que n porción de clientes m agujas en común, la porción agregada de índice de inyección es luego dada por n, y como una consecuencia la parte del índice de inyección por aguja equivale m . De esta manera algunas agujas gente pueden indicar λn, de esta manera algunas agujas de gente con índice λn/m = λy , de la cual la ecuación (2) sigue. Grupos de algunos inyectores de droga con agujas de la manera descrita esta siendo documentada en la literatura (por ejemplo, Pág. 1990). El modelo original NTK asume que los que llegan y los que salen, producen un tamaño algo constante de población. Como sea es fácil modificar esta formulación, ya que la población del programa crece con el tiempo, y las ecuaciones1 y 2 son aun validas una vez se normalice el tamaño de la población. La incidencia acumulativa de infección VIH por inyector de droga sobre algunos intervalos de tiempo (O,T), C(t), es dado por : C (r) = [1 ∏ - (t)] ·λ· (1 - ϑ) · β(t) · α dt De esta manera, si hay D inyectores de droga en el programa sobre promedio, en el número de infecciones de VIH que ocurren, es estimado por: D·C (τ) Las ecuaciones de arriba con la excepción de la aparición de recordando por modelos desarrollados para describir la transmisión de la Malaria. La analogía es clara: Con Malaria, infecciones transmitidas de humanos a mosquitos y luego de estos a otros humanos, mientras que con el SIDA, infecciones transmitidas de IDU a agujas y luego de estas a otros IDU. Este modelo este bien situado para el rastreo de evaluación del programa de intercambio de agujas. Si los parámetros requeridos pueden ser evaluados, un análisis conservativo asume no cambios de comportamiento que pueden ser seguidos para comparar el valor de C(t) para los parámetros estimados de datos disponibles para el valor de C(t) que resulta del marco ρ= 0 . De la ecuación 3, es claro que en el corto manejo, y en ausencia de alguna modificación del comportamiento que dirigiría a cambios en λ o ϑ, debido a que el intercambio de agujas será proporcional a la reducción en la fracción de agujas circulantes que están infectadas, como inducido por el parámetro de intercambio p. Implementar este modelo requiere el asignamiento de valores numéricos para los varios parámetros involucrados. Algunos de estos parámetros fueron estimados directamente de exámenes de clientes del intercambio de agujas, mientras otros fueron el producto mismo de submodelos simples. La frecuencia de inyecciones de droga compartida. Esta cantidad fue estimada en dos pasos. Primero, frecuencia de inyección de droga auto reportada, fue tabulada de exámenes no tomados en cuenta, de clientes del programa. En febrero 28 de 1991, el promedio de frecuencia de inyección entre los clientes enrolados en el programa fue de 2.14 inyecciones por cliente, por día. Este numero tiene registro casi constante a través de todo el programa, y es similar a la frecuencia de inyecciones reportadas entre IDU en San Francisco. Segundo, fue necesario producir un estimado de probabilidad que al brindar inyección fuera con una aguja compartida. Preguntamos a clientes, con que frecuencia ellos comparten sus “trabajos” (equipo de inyección) en los exámenes no tomados en cuenta. Al final de febrero de 1991, sus respuestas promediaban 8.4%. De cualquier forma, de los datos de jeringas rastreadas, de todos, 1082 agujas del programa, regresaron al intercambio para el final de febrero de 1991, 341 estaban siendo distribuidas a alguien más que el cliente de retorno. Mientras uno no puede estar seguro que las agujas dadas a algún cliente y retornadas por otros fueron compartidas, parece que el múltiple uso de cada jeringa ocurrió. Esto es ciertamente verdadero, que mas compartidas conduce a más infecciones. Como una consecuencia, es conservador asumir el más alto rango de compartimiento evaluando el intercambio de agujas. De esta manera, el parámetro λ era equivalente a 2.14 X 0.315 = 0.674 inyecciones compartidas por cliente, por día. La fracción de inyecciones compartidas, empleadas aquí es similar al 31.5% estimado entre los IDU de San Francisco. Una objeción teórica para el calcular por encima, es que, en efecto, hemos asumido que actos de inyección de droga, y compartir agujas, no están relacionados, aquellos quienes se inyectan mas a menudo pueden compartir relativamente mas a menudo, implicando una correlación positiva entre el índice de inyección de droga y la ocurrencia de compartir. Esto podría dirigirse a una más alta frecuencia de compartir inyección que lo calculado. Alternativamente, una conjetura podría ser, los inyectores frecuentes son menos prestos a poseer equipo de inyección y de esta manera, más prestos a compartir cuando se inyectan. Estos argumentos sugieren una correlación negativa entre la frecuencia de inyección y el acto de compartir. Si esto es verdad, el índice de compartir calculado por encima, exageraría el caso. Nosotros intentamos ser conservadores en este análisis, de esta manera preferiríamos sobrestimar en ves de desestimar la cantidad de compariciones, donde el trabajo de repartir los niveles de 3.75 veces mas que los datos auto reportados; no parece que nuestro estimado de λ entienda el verdadero índice de compartir inyección, sin embargo hemos ignorado la posible correlación entre frecuencia de inyección y compartir. La probabilidad de una aguja limpia. (ϑ) The New Haven Mayor`s Task Force on AIDS lanzo un servicio especial de asistencia publica en1987. Para el comienzo del intercambio de agujas en noviembre de 1990, IDU en New Haven fueron premiados por lo beneficios de esterilización de agujas con blanqueador y fue apto para obtener apoyo regular de blanqueador por parte de la dirección del servicio especial de asistencia publica del departamento de salud. El intercambio de agujas continúo por proveer kits de blanqueamiento a IDU. Sin embargo uno podría ser suspicaz de las sugerencias de exámenes no tomados en cuenta que al final de febrero de 1991, IDU usaron blanqueador para limpiar agujas cuando compartían el 84% del tiempo en promedio. De nuevo, dado 3+ año de historia de servicio especial de asistencia publica de blanqueo entre los IDU de New Haven, se aumento por la alta demanda observada de blanqueador sobre la parte de clientes del programa. Reconociendo que estos parámetros no son sujeto de verificación independiente, como sea, un análisis sensitivo relacionando los resultados principales, será repartido después en este apéndice. El índice de desviación El hacer de cuenta de forma estándar en modelos epidémicos de SIDA, es que progresión A SIDA desarrollada coincide con la salida de la población en cuestión, esto no es preciso. Algunos IDU continúan inyectándose aun después de la manifestación de los síntomas del SIDA, otros dejan de inyectarse antes del desarrollo clínico del SIDA. De hecho, porque los IDU dejan la población por otras razones, esto es de nuevo conservador para asumir que el registro de gasto de tiempo que llevan inyectándose droga recién infectada con VIH. Como sea porque una convencida sumisión en contra del programa, esto es empleado. Un numero de estudios ahora enganchan la medida de tiempo de incubación del SIDA en e lote de 10 años, de acuerdo con el índice de salida ϑ que es igual a 0.1 salidas por cliente infectado por año. La infectabilidad por inyección No hay datos directos para que cada uno pueda estimar la probabilidad de que VOH sea transmitida con una inyección con una aguja contaminada con VIH. Han sido como sea estudios de trabajadores del cuidado de la salud quienes sufrieron heridas por pinchazos de agujas mientras trabajaban con el VIH positivo. La posibilidad de transmisión empírica cae entre 1/300 y 1/200. este rango probablemente captura el orden de magnitud de la infectibidad por inyección. Esto parece lógico, como sea, que la probabilidad de transmitir la infección vía inyección debe exceder la probabilidad de transmisión vía pinchazo, porque una inyección transfiere un mayor volumen de Tomar una correlación negativa entre las frecuencias de inyecciones y el acto de compartir. Si eso fue cierto, la porción de tarifa calculada anteriormente exagerara el caso. Intentamos ser conservadores en ese análisis; así nosotros preferimos sobrestimar en lugar de subestimar la suma de la porción. Dando el oficio de nivelar la porción a 3.75 veces mas grande que su propio reporte de datos sugeridos.; eso es inseguro que nuestra estimación de λ subestime la verdadera tasa de inyecciones compartidas , incluso pensamos haber ignorado la correlación de posibilidad entre frecuencia de inyección y la compartida. Por completo, nosotros mas tarde presentaremos un análisis sensitivo en ese apéndice para ilustrar el efecto de la posibilidad de diferentes tasas de inyecciones compartidas. LA PROBABILIDAD DE LIMPIEZA DE LA AGUJA. (θ) El alcalde de NEW HAVEN tiene una tarea sobre el SIDA, lanzando un programa de blanqueo en 1987. Por el comienzo del cambio de agujas en 1990, IDUs fue consiente del beneficio de las agujas esterilizadas con blanqueo y fue capaz de obtener un suministro regular de blanqueo del departamento de salud. El cambio continuo de agujas provee equipos de blanqueamiento a IDUs y esos equipos son constantes de alta demanda. Aunque se tomo propuestas de resultados de encuestas, a final de febrero de 1991, IDUs uso el blanqueo para limpiar la jeringa cuando la porción de 84 por ciento del tiempo sobre el promedio , esa figura fue empleada en asignar θ el valor de 0.84. De nuevo , dan el 3+ historia del año de blanqueo entre NEW HAVEN´s IDUs , aumentado por la alta demanda observada por el blanqueo sobre la parte de los clientes del programa, como un gran valor por θ no parece irrazonable. Reconociendo que ese parámetro no es un asunto de independiente verificación, sin embargo un análisis sensitivo relatando el principal resultado a θ será reportado mas tarde en ese apéndice. LA TASA DE SALIDA (µ) Un nivel de suposición en el modelo de la epidemia del SIDA es esa progresión SIDA coincide con la salida de la población en cuestión. Eso no es precioso. Algún IDUs continua por inyectar incluso después de la manifestación de los síntomas del SIDA Otros desistían de las inyecciones antes del desarrollo clínico del SIDA. De Hecho, porque IDUs deja la población por otras razones (tales como el ingreso al tratamiento de dogas, arrestos y encarcelamientos, reagrupación, suspensión de inyecciones de drogas, o muerte), de nuevo eso es conservador al asumir que el tiempo restante se gasta en inyecciones de drogas por un recientemente inyector infectado con VIH igual al tiempo de la incubación del SIDA. Sin embargo con esa suposición que discute el programa, eso es empleado. Un número de estudios ahora fijan la medida del tiempo de la incubación del SIDA en el vecindario de 10 años (Bacchetti y moss 1989; Brookmeyer y Goedert 1989; Lui, Darrow, y Rutherford 1988). De acuerdo, a la tasa de salida µ fue fijada igual a 0.1 salida por clientes infectados por año. LA INFECCION POR INYECCION. (α) No hay datos directos por que uno puede estimar la probabilidad que el VIH será transmitido con inyecciones de VIH contaminando las agujas. sin embargo han habido estudios de salud al cuidado del trabajador, quien NEEDLESTICK sufre lesiones mientras trata el SIDA o pacientes con VIH. La probabilidad de la empírica transmisión (moderado por el numero de trabajadores al cuidado de la salud quienes llegan a ser infectados dividido por el numero de conocidos NEEDLESTICK expuestos al VIH) caen bruscamente entre 1/300 y 1 /200 (Friedland y Klein 1987; Leentvaar- Kuijpers et al.1990; Marcus 1988). ese rango probablemente captura el orden de magnitud de las infecciones por inyección; eso parece lógico, sin embargo que la probabilidad de transmisión de la infección por una inyección debería exceder la probabilidad de transmisión por a NEEDLESTICK porque una inyección transfiere un largo volumen de sangre. El modelo NTK provee un método de alternativa por estimar α que es consistente con la teoría desposarse en ecuación (1) y (2) y expandida en Kaplan y Heimer (próximo). documentado en varios papeles, al esparcirse el VIH entre usuarios de drogas ha sido rápido, y aparente niveles de equilibrio de infección que han sido alcanzadas en un numero de locaciones alrededor del mundo por ejemplo( Des Jarlais, Friedman, y Stoneburner 1988).Semejante equilibrio ha sido observado en la ciudad de NEW YORK por varios años y esos es razonable para asumir, antes de la introducción del intercambio de jeringas en NEW HAVEN, el nivel de infección también a alcanzado estados seguros. En la ausencia del intercambio de agujas (ρ=0), la cantidad (t) y β(t) alcanza niveles de equilibrio cuyo valor son encontrados por la situación de la ecuación (1) y (2) igual a 0 . El equilibrio prevalece de infección entre las agujas, β, esta dada por β =1-µ.θ/ [λ·α· ( 1-θ )] (4) Con tal que λ α (1-θ) exceda µθ. Reestructurar la ecuación (4) rendimiento. α=µ.θ/[λ. (1-θ). (1-β)] (5) Ahora en el comienzo del cambio de las agujas, los clientes vuelven en agujas lo que sea ellos tuvieron en sus posesiones cambiar jeringas para programas nuevos. Como no había incentivo para los clientes a devolver selectivamente una de las agujas por otra. (Cualquier aguja es aceptada por intercambio), eso es razonable a tratar “las agujas de la calle” como representativo del equipo de inyección que los clientes tuvieron a su disposición en el comienzo del programa, y el nivel de inyección en esas agujas así un calculo del nivel de infección entre la circulación de jeringas (Eso es, β). De 160 agujas examinadas de la calle con infección de VIH de reacción en cadena. (Heimer et al. 1992), 108 examinados por suposición positiva que β = 0.675. Combinado con sus estimaciones previas de µ, θ, y λ, ecuación (5) estimados α = 0.0066. Perspectiva de NEEDLESTICK estudios, eso infectivamente parece bastante razonable, y demostrando el uso de simples modelos a estimar un significativo parámetros de epidemiología. EL CAMBIO DE TASA POR JERINGA (ρ) El parámetro ρ representa el cambio de tasa por jeringa (entonces si hay N agujas in circulación entre los clientes del programa, el numero del intercambio de agujas en un intervalo de tiempo de duración ∆ es dado por N.ρ. ∆t). Esos parámetros pueden ser estimados desde la circulación del tiempo de devolución de las agujas y el número observado de agujas devueltas. Hacer un modelo de circulación de agujas simple fue construido. A demás d e ρ, permite δ= La tasa por jeringa perdida (si hay N agujas en circulación entre los clientes del programa, el numero de agujas perdidas destruidas o eliminadas por uso de algún medio otros que intercambia agujas en un intervalo de tiempo de duración ∆t es dado por N.δ.∆t), е=la fracción de devolución de agujas que son legibles (o desconfiables; un pequeño numero de jeringas han tenido su código de huella manchado o sino entregados ilegibles) ti= el tiempo de circulación observado por el ί th jeringas (que iguala el dato una jeringa es devuelta menos el dato que la jeringa fue distribuida por observadas devoluciones de jeringas , o el mas reciente dato menos el dato de las jeringas que estaban distribuidas aun no observadas a ser cambiadas. ) xi =1si el ith jeringas han sido observadas para ser cambiadas , y 0 si no. desde el trasteo de las jeringa y sistemas de examen, directas observaciones de ti y xi todas las jeringas distribuidas son disponibles. También, uno puede directamente estimar e, incluso una jeringa ha perdido su código de huella, eso puede todavía ser determinado que la jeringa fue inicialmente distribuida el intercambio de agujas (todas las agujas distribuidas por el programa tienen marca Europa no disponible sobre jeringas en los Estados Unidos). Asumiendo que n jeringas han sido distribuidas por el programa, el desconocido parámetro ρ y δ pueden ser estimados por maximizar la siguiente función de probabilidad: n П { ρlе- ( ρ+δ) ti }xi i= 1 [ δ + p (1- l) + p+ δ pl ] p + δ e – (p-xi) (6) El primer termino de esa función refleja la posibilidad de recibir una jeringa exactamente ti unidades de tiempo de la siguiente distribución. El segundo termino refleja la probabilidad que una jeringa circulando por ti unidades de tiempo que no han sido observadas a ser cambiadas; eso podría surgir porque las jeringas han sido perdidas (con probabilidad ρ (1-е) / (ρ+δ)). o será devuelta y descifrada en algún dato futuro (con probabilidad ρе/ (ρ+δ) .exp. (- (ρ+δ) ti)). Por 3.007 jeringas distribuidas entre noviembre 13. 1990 y febrero 28. 1991 la función de probabilidad mostró la maximización (teniendo previamente observado que e = (1.090 devoluciones legibles)/ (1.269 total de devoluciones del programa) = 86 por ciento resultando una máxima probabilidad estimada de ρ = 20.5 intercambiadas por circulación de jeringas por año y δ = 23.1 perdidas jeringas por circulación en el año. Note que δ no aparece en ecuación (2); implícitamente; el modelo NTK implica perfecta cancelación de las agujas perdidas, eso es, agujas infectadas que están perdidas por el sistema son remplazadas por agujas infectadas, mientras UNINFECTED agujas perdidas por el sistema son remplazadas por UNINFECTED agujas de la calle. Esa suposición parece razonable. Algunas agujas infectadas de la calle individualmente son introducidas desusadas al cliente del programa. Otros son obtenidos por distribuidores o amigos posiblemente ya usadas e infectadas. LA RACION DE INYECTORES DE DROGAS A LAS AGUJAS. (у) Finalmente Eso permanece estimar Y, la ración de IDUs a las agujas en población del programa. El programa de intercambio de agujas opera como 1 por 1 intercambio (aunque las agujas se volvieron in necesidad al no ser agujas de programa) como una consecuencia, la ley de conservación de agujas estado que el total de números de agujas distribuidas por el programa debe igualar el total de numero de agujas devueltas a el programa. Que es la ración con el cual las agujas son distribuidas por el programa? Si hay D IDUs in el programa y v es la tasa de distribución de agujas por inyector de drogas por unidad de tiempo, luego Dv es la tasa agregada con el cual alas agujas son distribuidas a clientes del programa. Similar, si N agujas están en circulación entre los participantes del programa, y ρ es la tasa de intercambio de agujas por agujas por unidad de tiempo. Luego Nρ es la tasa agregada con el cual las agujas son devueltas por los clientes al intercambio de agujas. Asociar esas dos tasas agregadas producir la ley de conservación de agujas, que es Nρ=Dv (7) Desde el cual la ración de IDUs en el programa de circulación de agujas entre esos IDUs, Y (= D/N), es fácilmente observada a igualar ρ / v. Nosotros hemos estimado ρ (ρ= 20.5 intercambio por jeringas circulando por año) . Desde el STT, nosotros podemos fácilmente determinar Ti la suma de tiempo gastado por el ith inyector de drogas en el programa así distante, tan bueno como el total de números de distribuidas agujas. la tasa de la distribución de agujas por numero de inyectores, luego, es dada simplemente por v= (NUMERO TOTAL DE DISTRIBUIDORES DE AGUJAS)/Σ (8) Donde Σi T i representa el total “exposición de tiempo” de IDUs para el programa. Aplicando ese método para el STT datos por NEW HAVEN´s de la producción legal del intercambio de jeringas v= 122.4 jeringas distribuidas por inyector de drogas por año y como una consecuencia, la ración de IDUs para las jeringas en la población es dada por y= ρ/v = 20.5/122.4 = 0.1675. Por que el intercambio de agujas opera sobre bases una por una, se esperara esa ración a diferir de su nivel de preprogramas. Prevalece, (0), luego fue estimado directamente por fijar ecuación (2) y ρ igual acero y aclarar para producir (0) = θ. β/[1-(1-θ).β] = 0.636 (9) Prevalece la estimación entre NEW HAVEN IDUs de otras fuentes que varían de 13 por ciento entre inyectores de drogas visitando, aconsejando y examinando sitios. (MTFA 1991), a través de un 36 por ciento reportados entre IDUs visitando una clínica de enfermedad de transmisión sexual (STD) (CDC 1990), a través de un 67 por ciento entre Africanos y hombre Americanos entran al programa del tratamiento de drogas (Dr. Patrick O´Connor comunicación personal). VIH prevalece entre el intercambian agujas de los clientes, también ha sido estimado como un caída en el vecindario en un 60 por ciento, aunque eso estima derivar modelos unidos a datos de exámenes de jeringas (Kaplan y Heimer 1992). No prevalece estudios del VIH que han sido realizados entre muestras de la calle de de inyectores de drogas en NEW HAVEN, pero dando la relativa de un fácil acceso al cambio de agujas contra la requerida motivación y esfuerzo para entrar al sitio, tan bien como el hecho que el demográfico de clientes al intercambiar las agujas difiere del demográfico de esos en el programa de tratamiento de drogas (predominantemente blancos) representa los clientes un cambia de agujas una diferencia instantánea de los inyectores de drogas de NEW HAVEN que otras muestras previas de inyectores de drogas . Alternativamente, como es claro de la ecuación (9), el modelo básico prevalece es altamente dependiente en el supuesto valor de θ (la probabilidad de blanqueo); bajar valores de θ corresponde a bajar valores de (0). como θ fue determinado solamente de su propio reporte de datos, eso es importante para guiar el análisis sensitivos del significado de sus resultados con respecto a θ. EL RESULTADO DEL 33 PORCIENTO. Teniendo estimado todos los parámetros necesarios, eso fue posible para aplicar el modelo usando la ecuación (1) a través (3) en el caso de la base ( no cambiar agujas y ρ =0) ecuación (3) pronosticado un índice acumulativo de 6.4 VIH infectados por 100 IDUs por año sobre una año de tiempo. La aplicación de la ecuación (1) a través de (3) incorporando el intercambio de aguas (ρ= 20.5 cambia por circulación de jeringas por año) resultado en un año incidente acumulativo de 4.3 infectados de VIH por IDUs por año. así la reducción absoluta en nuevas infecciones de VIH es bruscamente dos por año, mientras la reducción del porcentaje es dada por (6.4 – 4.3) / 6.4 ≈33 por ciento. esa figura es el mas amplio descubrimiento de la evaluación de estudios. ANALISIS SENSITIVO Los parámetros λ, µ, β (0), y ρ fueron examinados. Por consiguiente es razonable evaluar el impacto de variación en estos parámetros exógenos en los principales resultados, permitiendo a los parámetros endógenos variar de acuerdo a los submodelos. En lugar de volver a calcular las ecuaciones (1) a través (3) de varias combinaciones de parámetros, sin embargo una excelente aproximación analítica en la incidencia de la reducción del VIH podía ser derivada. Los resultados cerrados de las expresiones dejan claro los efectos que diferentes parámetros tienen en la conclusión de este estudio. La tasa de incidencia del VIH antes de la implementación del cambio de agujas esta dada por i0 = [ 1 - ∏ (0)] ·λ· (1- ) · β (0) · α (10) Infecciones por cliente, por año, como es claro en (1). En el corto plazo, la prevalecía de la infección entre los clientes que intercambian agujas, no cambiara, pero el nivel de infección en sus agujas se reducirá debido al reemplazo de agujas infectadas por agujas limpias. Manteniendo ∏ ( t ) igual a ∏ (0) se puede estimar un nivel de infección de “equilibrio a corto plazo” por agujas, siguiendo la implementación del cambio de agujas. Esto es logrado, llevando la ecuación (2) a cero, y resolviendo β. Denotando este nuevo equilibrio en β*, y obtenemos: β* = λ y ∏ (0)/(λ y∏ (0)+λ y 1-∏ (0)] ϑ+ ρ (11) Así, como la nueva tasa de incidencia de VIH. i* = [ 1 - ∏ (0)] · λ · (1- ϑ) · β (0) · α La incidencia de la disminución debido al cambio de agujas ∆i, igual i0 – i*. Sustituyendo rendimientos las ecuaciones (5) y (9) en los i0 = µ · β (0) /( ϑβ (0)) + 1 - β (0) Estas mismas substituciones aplican a (11) y (12) a lo largo de la identificación ρ=υy (14) (Que siguen de y = ρ / ν como derivada de la siguiente ecuación (7) es la distribución por cliente) resulta en una nueva expresión para el cambio de agujas y la incidencia del VIH, i* = i0 · λϑ/ (λϑ + v [ϑβ (0) + 1 β (0)] Como consecuencia de la reducción de la incidencia del VIH el ∆i, esta dado por ∆i = µ · v ϑβ (0) / ( λϑ + v [ϑβ (0) + 1 - β (0)] ). ¿Qué tan exacta es esta ecuación (16)? La aplicación de los parámetros estimados previamente resulta en un año de incidencia de 0.064 a 0.043, o sobre dos infecciones por fiebre por 100 usuarios de drogas inyectadas en un año. Aplicando el mismo parámetro estimativo usado previamente (16) (que es, µ = 0.1; v = 122.4; ϑ = 0.84; β (0) = 0.675; y λ=246.18)en una estimación de incidencia anual de 0.022, en excelente acuerdo con los anteriores resultados. La Ecuación (16) deja claro un número de posibles dudas. Primero, como se menciono anteriormente, es conservador a la hora de sobreestimar la tasa de inyección λ, para (16) decrece con λ. En el modelo, fue asumido como 31.5 por ciento de inyectores fueron compartidos (aunque los consumidores de droga auto reportaron solo compartir el 8.4 por ciento del tiempo). Contemplando todos los otros parámetros constantes, si el 50 por ciento de las inyecciones fueron compartidas, ∆i podría ser igual a 0.016. Incluso si el 75% de inyecciones fueran compartidas, ∆i sería igual a 0.012. Así el cambio de agujas presenta una reducción tangible en la (12) de clientes subestimando sus tasas de incidencia compartir por un factor nueve! Segundo, los resultado más importante es robusto con respecto a parámetro despejado ϑ. Como este parámetro fue estimado solamente con datos auto reportados, es el más cuestionable de los obtenidos. Contemplando todos los otros parámetros constantes, reduciendo (10) ϑ por el factor de dos de los valores estimados para 0.84 y una incidencia de reducción de (13) obtenida en la ecuación (16); un factor de 0.0195 cuatro en la reducción de ϑ hasta 0.21 continua con la incidencia de reducción de 0.016. La robustez de ∆i a ϑ sobre el rango es confortable y clara. Tercero, Es conservador asumir que quienes utilizan drogas pueden pertenecer al programa hasta que desarrollen SIDA. Como ∆i es directamente proporcional a µ, reduciendo la longitud de tiempo que los consumidores de drogas inyectadas permanecen en el programa incrementa µ y también ∆i. En general el análisis no ha considerado la colocación de varios clientes en un tratamiento (como ha ocurrido con 1 de (15) que intercambian agujas), Fijando así, µ 6 pacientes = 0.1 obviamente subestima el cambio. Finalmente podemos ver el impacto de las operaciones del programa en la reducción del VIH manteniendo (16) relación directa con ∆i y v, la tasa de distribución de agujas. Como v se aproxima a 0, ∆i también, indicando que los programas con bajas tasas de distribución (y con implicación de bajas tasas de cambio) no son efectivas. Alternativamente, a medida que v se hace más grande, ∆i se aproxima a i0 como esperaba la ilustración “teoría de la circulación” del cambio de agujas (donde la circulación de las agujas se hace tan rápido que todas son reemplazadas antes de que puedan ser compartidas). Tomando la jeringa y estimando sistemáticamente se obtiene v = 122.4 agujas por cliente por año. La ecuación (16) deja claro el impacto de parámetros alternativos en la incidencia de reducción obtenida en nuestro modelo. Con la excepción del el nivel blanqueando , el parámetro empleado ha resultado en una estimación conservadora del impacto de intercambiar agujas. Además, si los consumidores exageran el uso de blanqueo por un factor cuatro, la aguja intercambiada podría resultar en una reducción de dos infecciones de VIH por 100 clientes al año. Además este análisis ha ignorado los lugares de los clientes en el tratamiento de drogas (lo que claramente reduce el riesgo de infección más allá de lo estimado por el modelo). Usuarios y entendedores de adicciones siempre han creído que el cambio de agujas es una práctica viable y significa una disminución del esparcimiento del VIH en la población. No teníamos ninguna prueba para probar su eficacia, gracias al brillante uso del manejo de ciencia de Ed Kaplan, ahora podemos decir con confianza que este programa reduce la incidencia de la infección de VIH. No es posible desestimar cuan significativo es para la nación e incluso el mundo, el esfuerzo para frenar el curso de muerte y epidemia generado por el SIDA. Con la debida polémica moral y política, sobre el cambio de agujas. Creo que deberíamos enfrentar el impacto hoy e implementar los resultados encontrados. Hemos convencido no solo a Connecticut no solo a los legisladores y su actual interés por continuar y expandir su crítica intervención. Pero estos legisladores han notado y han comenzado a reexaminar estas medidas para continuar la lucha contra el SIDA. El hecho de que el Instituto Nacional de Abuso de Drogas haya premiado a Ed al igual que el grupo de evaluación de Yale, la primera vez que dinero del gobierno ha sido dado a la investigación sobre el cambio de agujas, indicando la disposición de al menos considerar los argumentos. En conclusión, debo decir que trabaja con Ed ha sido ambos, una inspiración y un reto constante. Su motivación viene del corazón, no ha recibido un solo centavo por las incontables horas de devoción a su proyecto. Más allá de los esfuerzos de Ed, La Universidad de Yale debe ser reconocida por su tremenda contribución; la universidad ha brindado la completa evaluación del cambio de agujas en pro bono. Posiblemente no habríamos podido hacerlo sin su magnánimo soporte. También debo agradecer a mis compañeros en la lucha contra el SIDA en New Haven, por sus esfuerzos y compasión al mover corazones y mentes en Connecticut para apoyar el programa de cambio de agujas. Además, mientras recibo este premio a nombre de la ciudad de New Haven, quisiera reconocer el soporte de nuestro alcalde, John Daniels, nuestro director de salud, william Quinn, nuestro jefe de policía Nochotas Pastore, y al representante del Estado William Dyson. Sus creencias nunca cambiaron, a pesar del riesgo político asociado con medidas controversiales sobre el cambio de agujas. Finalmente a todos los trabajadores quienes en diferentes etapas nos acompañaron y realizaron grandes esfuerzos. El cambio de agujas, es para salvar vidas. Su voto de confianza en nuestros esfuerzos seguramente ayudara a abrir otros corazones y mentes. De nuevo, quiero agradecer al Instituto de Manejo de la Ciencia por este honor. Por favor sepan, que el dinero que viene con este premio ira para servicios para la prevención y tratamiento del SIDA. En su discurso de aceptación Edward Kaplan dijo…. No hay ninguna duda de que Elaine y su staff se preocupan profundamente por las personas que trabajan con ellos. Este reconocimiento ha sido un documento de éxito del intercambio de agujas; Este ha sido el trabajo más emocionante que haya tenido, así como el más significativo. Numerosos colegas en biología, epidemiología y medicina interna del departamento de Yale, gracias por su participación en este proyecto. Doctor Alvin Novick, profesor de biología y presidente de la Nueva Fuerza Contra el SIDA de New Haven, me introdujo en el departamento de salud; y esto desarrollo mi rol evaluador en el proceso de cambio de agujas. Sin ninguna financiación externa La Escuela Médica de Yale fue al rescate del Doctor Edwin Cadman, presidente de la Internacional de Medicina, y permitió al doctor Robert Heimer dedicar todo su tiempo al desarrollo de protocolos de prueba. La Escuela de Organización y Administración de Yale brindaron soporte de verano para mis actividades y una cómoda casa para mi trabajo. Como tal vez nunca tenga una oportunidad como esta de nuevo, quiero reconocer a algunas personas de la comunidad científica que han ayudado sin necesariamente ser reconocidos por esos roles. Hace quince años, era un confundido estudiante graduado buscando el significado de su vida, sirviendo en MIT. Por razones desconocidas, Dick Larson hizo de mí su proyecto personal. El me enseño la teoría y practica necesaria para no ser adverso. La verdadera sinergia no solo es posible, es optima, el me convenció que el análisis operacional de problemas serios podía hacer una diferencia. Debo decir que hoy Soy culpa de Dick Larson, otros colegas como: Arnie Barnett, John Bartholdi, Oded Berman, Al Blumstein, Margaret Brandeau, Jon Caulkins, don Morisson, David Paltiel y Hill Pierskalla siempre mostraron interés en mis excursiones de búsqueda sobre el SIDA. Semejante amistad es una importancia tremenda, en una arena donde muchos otros me llamaron loco…. Finalmente, Algunos pensamientos sobre el SIDA. Es una horrible enfermedad que se ha difundido en nuestro país y alrededor del mundo. El SIDA esta matando personas; matando a nuestros amigos. Igual que el Cancer y las enfermedades al corazón, sin embargo, la propagación del SIDA puede ser detenida si lo intentamos. Invito a cualquiera de ustedes a que piensen en formas para detener esta epidemia. El manejo de la ciencia y tú pueden hacer la diferencia.