Catálogo - Gestagenos y Mujeres

GESTÁGENOS Y MUJERES
Algoritmos de decisión
Dr. Ezequiel Pérez Campos
Jefe de Servicio Ginecología
Hospital General de Requena. Valencia
Dra. Paloma Lobo Abascal
Ginecóloga
Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid
HOJA DE RUTA
Índice
Capítulo 1
3
Farmacología de los gestágenos
Dr. Ezequiel Pérez Campos
Capítulo 2
10
Perfil diferencial de los distintos gestágenos
Dr. Ezequiel Pérez Campos
Capítulo 3
13
Criterios de utilización de los distintos
gestágenos
Dra. Paloma Lobo Abascal
Capítulo 4
18
Criterios de elegibilidad de la SEC sobre AHC
Dr. Ezequiel Pérez Campos
Algoritmos de decisión
20
Dra. Paloma Lobo Abascal
Casos clínicos
Dr. Ezequiel Pérez Campos y Dra. Paloma Lobo Abascal
27
1
Farmacología de los gestágenos
Dr. Ezequiel Pérez Campos
El gestágeno es uno de los componentes de la anticoncepción hormonal combinada
(AHC) y de la píldora, como más veterana y estudiada representante de dicha forma
de anticoncepción. En el presente capítulo, analizaremos las características de los
gestágenos mas utilizados en anticoncepción.
L os gestágenos constituyen una amplia familia farmacológica que tiene en común
su acción anticonceptiva, fundamentalmente por inhibición del pico ovulatorio
de la LH, pero con notables diferencias de acción derivadas de sus características
químicas y traducidas en una serie de acciones clínicas diferenciadas.
La historia de los gestágenos está salpicada de grandes hitos, desde la obtención
por Marker de progesterona a partir de la diosgenina, Djerassi que consiguió, a
partir de modificaciones en el carbono 19 de la progesterona, su actividad por vía
oral y la síntesis de la noretindrona y el noretinodrel, primer gestágeno activo por
vía oral. El uso de los gestágenos se asocio al tratamiento de la infertilidad hasta los
ensayos de Pincus, Rock y García, que concluyen con la comercialización en USA,
en 1960 del primer anticonceptivo hormonal combinado, el Enovid, compuesto
por mestranol y noretinodrel. A partir de este momento la evolución del estrógeno
es más limitada, salvo en la reducción de sus dosis, inicialmente muy altas; sin
embargo, los gestágenos van a ir experimentando novedades y mejoras al objeto
de conseguir mayor naturalidad respecto a la Progesterona y mayor cantidad
de efectos añadidos positivos para la salud de las mujeres, en relación con sus
diferenciados perfiles.
E n la actualidad, todas las hormonas esteroideas que utilizamos en los
anticonceptivos hormonales son sintéticas, obtenidas por modificación de la
molécula natural, ya sea el estradiol (incluso en su configuración natural necesita
micronización o adición a un ácido, para su disponibilidad por vía oral) en el caso de
los estrógenos, o la progesterona y la testosterona en el caso de los progestágenos.
3
Tipos de gestágenos
Los gestágenos, en su clasificación clásica, se pueden englobar en tres grupos,
dependiendo de la molécula de la que proceden (progesterona, espironolactona o
testosterona) y de la denominada “generación”. En la actualidad, se ha reestructurado
la clasificación para clarificar mejor la posición de los gestágenos y sus propiedades,
en base a su estructura y formulación química (Tabla 1):
1. Progestágenos estructuralmente relacionados con la progesterona
Se establecen dos grupos, dentro de esta familia de gestágenos:
1.1 Derivados de la progesterona natural o pregnanos: obtenidos por
acetilación del grupo 17-hidroxi de la 17-hidroxiprogesterona. Su potencia de
acción se aumenta por dobles enlaces o sustituciones en la posición 6. Entre
ellos están el acetato de megestrol, el acetato de clormadinona, el acetato de
medroxiprogesterona (MPA), la medrogestona, la didrogesterona y el acetato
de ciproterona, el cuál actúa como antiandrogénico por competencia con el
receptor específico. Tienen elevada potencia gestágenica y mayor o menor
actividad anti-androgénica.
1.2 19-Norpregnano-derivados: comprenden el acetato de nomegestrol, el
demegestón, la trimegestona, la promegestrona, el elcometrin y la nesterona.
2. Progestágenos estructuralmente relacionados con la testosterona: En 1930 se
descubrió la etisterona, un derivado de la testosterona con el agregado de un grupo
etinilo que permitía su actividad cuando se administraba por vía oral. En 1951,
mediante la eliminación del carbono 19 de la etisterona, se obtenía noretindrona,
activa por vía oral y con una nueva acción hormonal: dejaba de ser un andrógeno
para convertirse en un gestágeno. Los derivados gestagénicos de la testosterona
fueron llamados 19-norderivados (sin el carbono 19). Sus propiedades androgénicas
no fueron totalmente eliminadas. Asimismo, noretindrona, noretinodrel, dienogest
y diacetato de etinodiol tienen una débil unión con el receptor estrogénico y una
mínima e irrelevante acción estrogénica.
Establecemos, por sus características químicas, dos grupos:
2.1 Etinilados: estranos (noretindrona, noretinodrel, acetato de noretindrona,
linestrenol y diacetato de etinodiol) y gonanos (levonorgestrel, desogestrel,
norgestimato y gestodeno).
2.2 No etinilados: Dienogest.
4
3. Estructuralmente relacionados con la espironolactona: Drospirenona
con una biodisponibilidad cercana al 100%. El DSG (metileno en el C-11
y extracción de un ceto en el C-3 del LNG) debe sufrir transformaciones
metabólicas hasta el 3-ceto-desogestrel o etonogetrel (ENG) para ser
activo. El norgestimato (radical en C-3 y acetato en C-17), por su parte,
requiere para ser activo ser metabolizado a 17-diacetil-norgestimato,
3-ceto-norgestimato y LNG. (Tabla 2). Existen algunas particularidades
reseñables del dienogest, el nomegestrol y la drospirenona.
E n la clasificación clásica, se establecían, partir de la noretindrona, los estranos
(noretinodrel, noretisterona, linestrenol y acetato de etnodiol), que tienen una
acción similar a la de los gestágenos naturales, pero a dosis altas son anabólicos, y
los gonanos (norgestrel, levonorgestrel -LNG-, gestodeno -GTD-, desogestrel –DSGy norgestimato), que presentan un grupo metilo en lugar de un etilo en el carbono
13. Norgestrel es una mezcla racémica de formas levo y dextro, de las que sólo las
levo son activas. Los gestágenos de tercera generación (gestodeno, norgestimato,
en un principio en este grupo, y desogestrel) son derivados del LNG. El gestodeno
(LNG con doble enlace entre los carbonos 15 y 16) es activo en su forma original,
El dienogest es un 19-norderivado de la testosterona, con propiedades
similares a los derivados de la progesterona, entre las que destaca su
actividad antiandrogénica. La farmacocinética del dienogest oral es
Tabla 1. Clasificación de los anticonceptivos hormonales combinados*
Anticonceptivos hormonales combinados
Compuestos por
Estrógeno
Gestágeno
Tipos de estrógeno
Sintéticos
Estrógeno natural
Estrógeno sintético Etinil estradiol
50
Dosis alta
35
Distintas dosis
30
15
Pregnano derivados
19-Nomegestrol derivados
Etinilados
No etinilados
Acetato de mefroxiprogesterona
Nomegestrol acetato
Noertisterona
Dienogest
Acetato de megestrol
Demegeston
Noretinodrel
Trimegestona
Linestredol
Promegestona
Acetato de Noretisterona
Acetato de ciproterona
Dosis baja
Acetato de clormadinona
20
Dosis ultrabaja
Estructuralmente relacionados
con la testosterona
Estructuralmente relacionados
con la progesterona
Medrogesterona
Didrogesterona
Nesterona
Acetato de Etinodiol
Levonorgestrel
Desogestrel
Norgestimato
*Adaptado De Burkman R, Bell C, Serfaty D. The evolution of combined oral contraception: improving the risk-to-benefit ratio.
Contraception 84 (2011) 19–34.
5
Gestodeno
6
Estructuralmente relacionados
con la espironolactona
Drospirenona
lineal (proporcional a la dosis). La biodisponibilidad oral del dienogest
es de aproximadamente el 90%. El dienogest se elimina relativamente
rápido; su concentración sérica máxima se alcanza generalmente entre
una y tres horas tras la administración. Cuando se combina con etinilestradiol, la farmacocinética del dienogest no es lineal. En su acción
sobre los receptores, destaca su marcada actividad progestagénica
sobre los receptores endometriales, y su ausencia de actividad antiglucocorticoidea o anti-mineralcorticoidea. Tiene actividad antiestrogénica y anti-androgénica. Es significativa su acción a nivel
periférico (sobre el ovario) y su menor acción anti-gonadotropa. Su
acción antiandrogénica le asimila al acetato de ciproterona, derivado
de la progesterona que actualmente no tiene reconocida la indicación
anticonceptiva, sino la antiandrogénica exclusivamente.
El nomegestrol es un derivado de la 19-norprogesterona, siendo el más
potente de los pregnanos con un marcado efecto sobre el endometrio
y similitudes de acción con la Progesterona.
La drospirenona deriva de la 17-alfa-espironolactona y destaca por su actividad
similar a la de la progesterona, sobresaliendo su acción antiandrogénica y,
sobre todo, antimineralcorticoidea, que le confiere efectos beneficiosos
específicos, sobre todo en relación al síndrome premenstrual en sus distintos
grados.
L a potencia del gestágeno indica la capacidad de cada preparado para
promover acciones específicas propias de los esteroides originarios
(testosterona o progesterona). La capacidad para transformar el
endometrio impregnado por los estrógenos, mantener el embarazo
en ratas castradas, inhibir la ovulación o suprimir el pico de LH definen
dicha potencia gestagénica. La potencia androgénica, por su parte,
se mide por el crecimiento de las vesículas seminales o próstatas en
animales castrados, el desarrollo de los genitales o la capacidad de
unión a la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG). De
acuerdo a estas pruebas de potencia, se ha establecido una gradación
en la capacidad gestagénica y en la androgénica.
L a potencia no es sinónimo de eficacia, indicando únicamente la
necesidad de más dosis para el mismo efecto en los menos potentes.
reducción en los efectos androgénicos no deseados sin necesidad de reducir la
dosis, mecanismo utilizado con los gestágenos con menor índice de selectividad.
E l otro mecanismo de acción androgénica está en relación a la unión del
progestágeno con la proteina SHBG. Los gestágenos desplazan a la testosterona
de su unión con la SHBG, y esa testosterona libre va a ser responsable de efectos
androgénicos. A mayor afinidad por el receptor gestagénico y menor afinidad para
la unión con la SHBG, menor efecto androgénico.
E s de gran interés conocer la actividad de los distintos gestágenos sobre los
receptores hormonales para tener las claves de su farmacodinamia (Tabla 3).
El componente gestagénico en la anticoncepción posee varios efectos anticonceptivos;
los mecanismos de acción incluyen la inhibición de la ovulación mediante supresión
de la hormona luteinizante (LH), el espesamiento del moco cervical, que inhibe la
motilidad espermática, la estimulación de cambios atróficos en el endometrio y
la posible inhibición de la capacitación de los espermatozoides. Se produce lo que
Tabla 3. Actividad de los gestágenos sobre los receptores hormonales*
Actividad biológica de la progesterona y de los gestagenos sintéticos
Estrogenica Androgenica
Ac.
Progestagénica
Progesterona

Ac.
Antigonadotrópica
Anti-


Pro- Anti-
-
±
Actividad
Ac.
Pro- glucocorticoidea
Antimineralcorticidea
-

Derivados de la 17-α hidroxiprogesterona
A. Clormadinona



A. Ciproterona



A. Medroxiprofesterno



-  -  - - ±
Derivados de la 19-Nortestosterona
Levonorgestrel



Norgestrel



Gestodeno



Desogestrel



Norgestimato



Dienogest


±
±
- 
- 
- 
- 
- 
-
Derivados de la Espironolactona
-
-


-
-
-



±
-
-
±

E l indice de selectividad gestágenica de un gestágeno se mide por el
cociente entre su afinidad de unión al receptor de la progesterona y
la de unión al receptor androgénico. Dicha propiedad les permite una
*Adaptado de Manual de la Sociedad Española de Contracepción Anticonceptivos Hormonales Combinados. Adaptado de Lete Lasa I. los
gestágenos en la anticoncepción. Momento Iberoamericano 2007.
7
8
Drospirenona




podríamos denominar como “desincronización del ciclo menstrual normal”.
Los efectos de los gestágenos en el metabolismo lipoproteico son paralelos a su
androgenicidad; son mayores, por tanto, los del LNG respecto a los de GTD y DSG.
El menor impacto lo presentan los derivados de la 17-hidroxiprogesterona y los
gestágenos de tercera generación GTD y DSG y los más modernos, que poseen un
comportamiento metabólico marcadamente más favorable que los gestágenos
más antiguos. No modifican los niveles de LDL-colesterol, lo que disminuye
sustancialmente el riesgo aterogénico, a pesar de ser gestágenos de origen en la
testosterona. El GSD no ejerce efecto metabólico de primer paso hepático; DSG
debe ser metabolizado a ENG para ser activo.
En referencia al metabolismo hidrocarbonado, el posible y discutido efecto
diabetógeno de los gestágenos depende de la androgenicidad del gestágeno. Los
gestágenos de tercera generación (GTD y DSG) poseen un perfil androgénico muy
bajo que, seguramente, les confiere también un perfil diabetógeno también muy
bajo. Existe un discreto efecto antiinsulínico del gestodeno, pero sin efectos sobre
el test de sobrecarga de la glucosa. Los gestágenos anti-androgénicos presentan
este efecto más marcado.
Tabla 2. Gestágenos. Clasificación clásica
Derivados de la Testosterona
Derivados de la
Progesterona
Derivados de la
Espironolactona
Drospirenona
1ª generación
2ª generación
3ª generación
19-Nortestosterona
Nandrolona
Noretisterona
Gestodeno
Acetato de
Clormadinona
Etisterona
Acetato de
Noretisterona
Desogestrel
Acetato de
Ciproterona
Acetato de
Ethinodiol
Etonogestrel
Acetato de
Medroxiprogesterona
Lynestrenol
Levonorgestrel
Norgestimato
Norelgestromina
Dienogest
9
2
Perfil diferencial de los distintos
gestágenos
Dr. Ezequiel Pérez Campos
Comencemos, aunque no es el motivo estricto del presente capítulo, por hablar
del “otro” componente de la píldora combinada. A excepción de recientes
incorporaciones, éste es, casi en exclusividad, el etinilestradiol (EE), con la única
variación en las dosis utilizadas que van desde los 35 mcg a los 15, siendo 30 y 20
mcg los más usados.
De acuerdo a la evidencia científica disponible, no existen variaciones, en cuanto
a efectos adversos tromboembólicos (enfermedad tromboembólica arterial
o venosa, sobre todo) cuando nos movemos por debajo de los 50 mcg. Las
diferencias, las encontraremos en cuanto a pequeños matices en control del ciclo,
actividad estrogénica en relación con el metabolismo óseo o control del ciclo.
Existen una serie de síntomas menores, relacionados con la dosis de estrógeno, así
como un mejor control del ciclo con mayor dosis estrogénica y un previsible mejor
metabolismo de recambio óseo. Nos movemos en un estrecho margen de acción
y no hablamos de efectos espectaculares sino de matices que pueden contribuir a
nuestro mejor manejo en la adecuación al perfil o situación específica de la mujer
a la que prescribimos, objeto fundamental de esta monografía. El tema del control
del ciclo y el metabolismo óseo pueden ser de mayor consideración especialmente
en mujeres más jóvenes o más próximas a la menopausia, dentro de las limitaciones
ya citadas.
Existen muchos y muy variados gestágenos. Aunque la acción final de un gestágeno,
en un método anticonceptivo, sea combinado o solo gestágeno, es la de asegurar la
eficacia anticonceptiva, a través de su acción sobre la ovulación y el espesamiento
del moco cervical, son variadas, igualmente, las acciones que puede desarrollar en
el organismo, es decir, la traducción clínica de su farmacodinamia.
práctica clínica diaria para el asesoramiento anticonceptivo o de otras prescripciones
ginecológicas que los hagan útiles.
1. Levonorgestel: es un clásico, con cierta acción androgénica, con un perfil
metabólico menos favorable en comparación con otros gestágenos, pero que lo
puede hacer útil en situaciones de disminución de la libido. Se considera el patrón
oro para la comparación de fenómenos tromboembólicos, en su asociación con
etinilestradiol, por tener la menor tasa de aparición de tromboembolismo venoso
(TEV). Consideremos, siempre, que hablamos de fenómenos muy poco frecuentes
en términos absolutos y que la comparación se establece en base al riesgo relativo
de cada combinado.
2. Dienogest: presenta una destacada acción antiandrogénica como el acetato
de ciproterona, que lo hace idóneo para situaciones de hiperandrogenismo como
hirsutismo, acné, pelo o piel grasos, muy frecuentes, especialmente en mujeres
adolescentes y jóvenes. Por otro lado, su perfil metabólico es altamente favorable.
Tiene actividad anti estrogénica y anti-androgénica .Es significativa su acción a
nivel periférico (sobre el ovario) y su menor acción anti-gonadotropa. Su acción
anti-androgénica le asimila al acetato de ciproterona, derivado de la progesterona
que actualmente no tiene reconocida la indicación anticonceptiva, sino la
antiandrogénica exclusivamente. Destaca en este gestágeno una potente acción
anti-proliferativa sobre el endometrio, lo que se traduce en un excelente control
del ciclo, en combinación con EE, y en menor número de días de sangrado, lo cual
es un efecto favorable añadido para la mujer, que ve disminuido el número de días
con presencia de sangrado. Este efecto sobre el endometrio lo hace adecuado para
el tratamiento de procesos endometriósicos.
3. Drospirenona: tiene acción antiandrogénica y destaca por su acción
antimineralcorticoidea, relacionada con menor retención hidrosalina y asociada
a mejoría o desaparición del síndrome premenstrual leve, moderado o grave e
incluso del trastorno disfórico premenstrual (TDP), en las mujeres que lo padecen.
El TDP se encuentra dentro de la clasificación de las enfermedades mentales, DSMIV, y supone el máximo grado del síndrome premenstrual.
De forma breve, vamos a destacar características diferenciales de los distintos
gestágenos, integrantes de preparados combinados, al objeto de su utilidad en la
4. Desogestrel: gestágeno de los denominados de tercera generación, término que se
considera actualmente más académico que práctico pero que tiene un significado en la
evolución de los gestágenos. Presenta muy escasa acción androgénica. Su perfil respecto a
TEV es el considerado como menos favorable, considerando siempre que cuando hablamos
de este efecto secundario mayor de la AHC, hablamos de un efecto muy poco prevalente,
como ya se ha comentado. El etonogestrel es el metabolito activo del desogestrel.
10
11
5. Gestodeno: también es un gestágeno de tercera generación, como el desogestrel
con características similares al anterior, aunque con un riesgo tromboembólico
venoso algo menor. Presenta una muy leve acción glucocorticoidea (como la
Progesterona) y antimineralcorticoidea (en menor proporción que la drospirenona).
6. Acetato de ciproterona: no se utiliza en la actualidad como gestágeno idóneo
para la anticoncepción, sino para el tratamiento del hiperandrogenismo severo, por
su marcada acción anti-androgénica, casi equiparada con la de la Progesterona y
patrón oro en este aspecto entre los gestágenos.
7. Acetato de clormadinona: actividad antiandrogénica destacada, con efecto
beneficioso sobre la piel y las manifestaciones de hiperandrogenismo.Su
acción antiandrogénica se situa tras el acetato de ciproterona, el dienogest y la
drospirenona.
8. Norgestimato: muy baja actividad androgénica y perfil metabólico favorable. La
seguridad en el efecto de TEV se asimila a la del LNG, patrón de comparación a este
respecto.
Con estas premisas, desarrollaremos nuestros árboles de decisión de los distintos
anticonceptivos orales combinados (ACO) en función de su dosis estrogénica y su
composición gestagénica, para responder a situaciones y mujeres diferentes.
3
Criterios de utilización de los distintos
gestágenos
Dra. Paloma Lobo Abascal
Desde la introducción de los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) en
los años 60 han sido numerosas las actuaciones dirigidas a disminuir los efectos
adversos y mejorar la tolerancia. Además cada vez se tienen más en cuenta los
beneficios adicionales no anticonceptivos que proporcionan estos preparados y
que pueden aumentar en función de la composición de los mismos. Todo esto
favorece la cumplimentación y mejora la satisfacción con el método.
Hasta el año 2008 en el que se comercializó el primer AHC con un estrógeno natural,
el componente estrogénico de todos los AHC era el etinil estradiol a distintas dosis
(50, 35, 30, 20 ó 15 µg) y se combinaba con distintos tipos de gestágenos como se
ha explicado en los capítulos anteriores.
En las últimas décadas los esfuerzos de la investigación en anticoncepción se han
dirigido en dos direcciones fundamentales:
„„ Disminuir la dosis de estrógenos manteniendo la eficacia anticonceptiva
y el control de ciclo para disminuir los efectos adversos mayores y menores.
„„ Sintetizar nuevos gestágenos con un perfil más similar a la progesterona
para minimizar efectos andrógenicos y obtener efectos beneficiosos específicos.
A continuación reseñaremos algunas situaciones clínicas que nos pueden
condicionar a la hora de seleccionar las distintas dosis de estrógenos y los distintos
tipos de gestágenos presentes en los AHC.
Hiperandrogenismo: se define como aquella situación en las que las acciones
biológicas de los andrógenos están aumentadas en la mujer.
Desde el punto de vista clínico se manifiesta por seborrea, hirsutismo, acné y
alopecia androgénica.
12
13
Los anticonceptivos hormonales combinados disminuyen la concentración sérica
de andrógenos a través de distintos mecanismos:
„„ Inhiben la secreción de gonadotropinas, disminuyendo el estímulo sobre
la teca ovárica y reduciendo los niveles de andrógenos.
„„ Aumentan la concentración de globulina transportadora de esteroides
sexuales (SHBG) con la consecuente disminución de testosterona libre. Los
gestágenos antiandrogénicos producen mayor aumento de la SHBG que los
gestágenos con perfil similar a la testosterona.
„„ Disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales.
„„ Inhiben la unión de los andrógenos con sus receptores.
Los gestágenos antiandrogénicos clasificados según su potencia son: acetato de
ciproterona, dienogest, drospirenona y acetato de clormadinona.
Aumento de peso: el aumento de peso con la toma de anticonceptivos hormonales
combinados es una de la quejas más frecuentes de las usuarias y uno de los motivos
de abandono.
Existen múltiples estudios que demuestran que los anticonceptivos hormonales
combinados no producen un incremento del peso en las usuarias , parece que el
efecto mineralocorticoide de los estrógenos puede condicionar retención de líquidos.
En estos casos es conveniente elegir un gestágeno con efecto antimineralocorticoide
que contrarresta el efecto del estrógeno y disminuye la retención de líquidos. Esto
lo consigue la drospirenona, análogo de la espironolactona.
Síndrome premenstrual: abarca una amplia serie de síntomas físicos y emocionales
que se manifiestan desde 2 semanas antes de la menstruación y finalizan poco
después del comienzo del periodo menstrual. Presentan un impacto significativo
en la actividad diaria y las relaciones interpersonales.
Entre los síntomas psíquicos destacan sensación de fatiga, depresión, arrebatos de
enojo, irritabilidad, aislamiento social, dificultad para concentrarse y entre los somáticos:
Sensibilidad mamaria, distensión abdominal, cefalea y edema de extremidades.
Se ha demostrado mejoría de los síntomas con el uso de preparados anticonceptivos
con drospirenona, y en especial con aquellos que se utilizan en la pauta 24/4.
afecta a un 10-30% de pacientes en edad fértil. Supone 60% de consultas al médico de
familia por alteraciones menstruales y un 12% de derivaciones al ginecólogo por este
motivo y es la segunda causa más frecuente de histerectomía por patología benigna.
Se ha demostrado que los anticonceptivos hormonales combinados disminuyen el
sangrado menstrual en un 43%.
Los anticonceptivos hormonales que contienen dienogest, un gestágeno con
acción antiproliferativa a nivel endometrial han demostrado ser muy eficaces
como tratamiento del sangrado menstrual excesivo disminuyendo de la cantidad y
duración del sangrado menstrual así como los episodios de sangrado intermenstrual
tanto en pauta habitual 21/7 como extendida.
Anemia: es una consecuencia de la menorragia y mejora con todos los preparados
combinados.
Alteraciones del ciclo menstrual: se manifiesta como sangrado irregular acíclico en
cantidad variable mal tolerado por la paciente. Es más frecuente en los extremos de
la vida fértil, adolescencia y perimenopausia.
Todos los preparados hormonales combinados, en especial los que contienen más de
20 µg de etinil estradiol contribuyen a controlar el ciclo menstrual. Los preparados
con Dienogest como antes comentábamos proporcionan un excelente control de
ciclo.
Dismenorrea: dolor de origen ginecológico más frecuente en adolescentes y
adultas jóvenes.
„„ 60-73% lo padecen
„„ 56% actividad cotidiana disminuida
„„ 14% falta a las actividades escolares o laborales
Todos los preparados combinados disminuyen la dismenorrea mediante dos
mecanismos de acción.
„„ Inhibir la síntesis de prostaglandinas en el endometrio
„„ Disminuir el flujo menstrual
Menorragia: definida como la pérdida de sangre uterina periódica mayor de 80 ml por
ciclo que ocurre en ausencia de anormalidades estructurales uterinas. El problema
La pauta extendida puede contribuir más aún a disminuir el dolor asociado a la
menstruación. En nuestro medio no disponemos de ningún preparado específico
para realizar pauta continua, pero se puede realizar con cualquiera de los preparados
existentes suprimiendo los días de descanso.
14
15
Hiperandrogenismo:Se
Sedefine
define
Hiperandrogenismo:
comoaquella
aquellasituación
situaciónen
enlas
lasque
quelas
las
como
acciones
biológicas
de
los
andrógenos
acciones biológicas de los andrógenos
estánaumentadas
aumentadasen
enlalamujer.
mujer.
están
Desdeelelpunto
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devista
vistaclínico
clínicose
se
Desde
manifiesta
por
seborrea,
hirsutismo,
manifiesta por seborrea, hirsutismo,
acnéyyalopecia.
alopecia.
acné
Aumentode
depeso
pesocon
conlalatoma
tomade
de
Aumento
anticonceptivoshormonales
hormonales
anticonceptivos
combinadoses
esuna
unaqueja
queja frecuente
frecuente
combinados
de
las
usuarias
y
uno
de
los
motivos
de las usuarias y uno de los motivos
de
abandono
del
método.
de abandono del método.
Está relacionado
relacionadocon
conelelefecto
efecto
Está
mineralocorticoidede
delos
losestrógenos
estrógenos
mineralocorticoide
quecondiciona
condicionaretención
retenciónde
delíquidos.
líquidos.
que
Elegirgestágenos
gestágenoscon
conperfil
perfil
 Elegir
antiandrogénico:
antiandrogénico:
Segúnsu
supotencia
potenciaantiandrogénica:
antiandrogénica:
 Según
Acetatode
deciproterona
ciproterona
 Acetato
Dienogest
 Dienogest

Drospirenona
 Drospirenona
Acetatode
declormadinona
clormadinona
 Acetato
(enumeradosde
demayor
mayoraamenor
menor
(enumerados
potenciaantiandrogénica)
antiandrogénica)
potencia
Elegirun
ungestágeno
gestágenocon
con
 Elegir
efecto
antimineralocorticoide
efecto antimineralocorticoide
quecontrarresta
contrarrestaelelefecto
efectodel
del
que
estrógenoyydisminuye
disminuyelala
estrógeno
retenciónde
delíquidos.
líquidos.
retención
Esto
lo
consigue

 Esto lo consigue lala
drospirenona,análogo
análogode
delala
drospirenona,
espironolactona.
espironolactona.
Menorragia:Se
Sedefine
definecomo
comolala
Menorragia:
pérdidade
desangre
sangreuterina
uterinaperiódica
periódica
pérdida
mayor
de
80
ml
por
ciclo
que
ocurre
mayor de 80 ml por ciclo que ocurre
enausencia
ausenciade
deanormalidades
anormalidades
en
estructuralesuterinas.
uterinas.
estructurales
Afecta
a
un
10-30%
depacientes
pacientesen
en
Afecta a un 10-30% de
edad
fértil.
Supone
60%
de
consultas
edad fértil. Supone 60% de consultas
médicode
defamilia
familiapor
poralteraciones
alteraciones
alalmédico
menstrualesyy un
un 12%
12%de
de
menstruales
derivacionesalalginecólogo
ginecólogopor
poreste
este
derivaciones
motivo
.
motivo .
Eslalasegunda
segundacausa
causamás
másfrecuente
frecuentede
de
Es
histerectomía
por
patología
benigna.
histerectomía por patología benigna.
Alteracionesdel
delciclo
ciclomenstrual:
menstrual:
Alteraciones
Semanifiesta
manifiestacomo
comosangrado
sangrado
Se
irregularacíclico
acíclicoen
encantidad
cantidadvariable.
variable.
irregular
Es
más
frecuente
en
los
extremos
de
Es más frecuente en los extremos de
la
vida
fértil,
adolescencia
y
la vida fértil, adolescencia y
perimenopausia,aunque
aunquetambién
también
perimenopausia,
puedeocurrir
ocurriren
enmujeres
mujerescon
con
puede
síndromesde
deanovulación
anovulacióncrónica.
crónica.
síndromes
Seha
hademostrado
demostradoque
quetodos
todos
 Se
losanticonceptivos
anticonceptivoshormonales
hormonales
los
combinadosdisminuyen
disminuyenelel
combinados
sangrado
menstrual
enun
un43%
43%. .
sangrado menstrual en
Preparados
con
Dienogest

 Preparados con Dienogest
disminuyencantidad
cantidadyyduración
duracióndel
del
disminuyen
sangrado
sangrado
Enficha
fichatécnica
técnicaaprobada
aprobadapara
para
 En
tatamiento
de
menorragia
AHC
con
tatamiento de menorragia AHC con
Valerato
de
estradiol
y
Dienogest
Valerato de estradiol y Dienogest
Elegir preparados
preparadoscon
con>>20
20mcg
mcg
 Elegir
de
EE
que
controlan
mejor
el
ciclo
de EE que controlan mejor el ciclo
Elegirpreparados
preparadoscon
condienogest
dienogest
 Elegir
porsu
su buen
buencontrol
controlde
deciclo
ciclo
por
Losanticonceptivos
anticonceptivosmonofásicos
monofásicos
 Los
producen
mejor
control
deciclo
cicloque
que
producen mejor control de
los
trifásicos
los trifásicos
Síndromepremenstrual:
premenstrual:Abarca
Abarca
Síndrome
unaamplia
ampliaserie
seriede
desíntomas
síntomasfísicos
físicosyy
una
emocionales
que
se
manifiestan
desde
emocionales que se manifiestan desde
2
semanas
antes
de
la
menstruación
2 semanas antes de la menstruación
finalizanpoco
pocodespués
despuésdel
delcomienzo
comienzo
yyfinalizan
delperiodo
periodomenstrual.
menstrual.
del
Presentanun
unimpacto
impactosignificativo
significativoen
en
Presentan
la
actividad
diaria
y
las
relaciones
la actividad diaria y las relaciones
interpersonales.
interpersonales.
Anemia:Es
Esuna
unaconsecuencia
consecuenciade
delala
Anemia:
menorragia.
menorragia.
Seha
hademostrado
demostradomejoría
mejoría
 Se
delos
lossíntomas
síntomascon
coneleluso
usode
de
de
preparados
anticonceptivos
preparados anticonceptivos
condrospirenona,
drospirenona,yyen
enespecial
especial
con
con
aquellos
que
se
utilizan
en
con aquellos que se utilizan en
pauta24/4
24/4. .
lalapauta
Todoslos
losAHC
AHCdisminuyen
disminuyenelel
 Todos
volumendel
delsangrado
sangradoen
enun
un43%
43%
volumen
Mejoranlos
losdepósitos
depósitosde
de
 Mejoran
hierro
hierro
16
Dismenorrea:Dolor
Dolorde
deorigen
origen
Dismenorrea:
ginecológicomás
másfrecuente
frecuenteen
en
ginecológico
adolescentesyyadultas
adultasjóvenes
jóvenes
adolescentes
60-73%lolopadecen
padecen
60-73%
56%actividad
actividadcotidiana
cotidianadisminuida
disminuida
56%
14%
falta
a
las
actividades
escolares
14% falta a las actividades escolares
o
laborales.
o laborales.
Todoslos
lospreparados
preparados
 Todos
combinadosdisminuyen
disminuyenlala
combinados
dismenorreamediante
mediantedos
dos
dismenorrea
mecanismos
de
acción
mecanismos de acción
Inhibiendolalasíntesis
síntesisde
de
 Inhibiendo
prostaglandinas
en
el
endometrio
prostaglandinas en el endometrio
Disminuyendoelelflujo
flujomenstrual
menstrual
 Disminuyendo
Lapauta
pautaextendida
extendidapuede
puedeser
serútil
útil
 La
en
casos
de
dismenorrea
severa
en casos de dismenorrea severa
17
4
Criterios de elegibilidad de la SEC
sobre AHC
Dr. Ezequiel Pérez Campos
Los criterios de elección o elegibilidad de la OMS, adaptados por la SEC en su
conferencia de consenso de 2005, recogen las condiciones fisiológicas o patológicas
de la mujer en las que puede ser peligroso o estar contraindicada la toma de un AHC.
Existe una actualización de los criterios de eligibilidad para el uso de anticonceptivos
realizada por la OMS en el año 2009. Se establecen cuatro categorías respecto a las
distintas condiciones:
Categoría 1: Ninguna restricción en el uso de AHC.
Categoría 2: Las ventajas superan a los riesgos.
Categoría 3: Los riesgos, generalmente, superan a los beneficios.
Categoría 4: Se contraindican.
En la presente tabla recogemos las condiciones con categoría 3 ó 4 para la AHC. En
nuestro medio, no debiera utilizarse en ninguna de estas circunstancias.
CATEGORÍA
CONDICIÓN
I = Inicio
C = Continuación
Lactancia materna < 6 semanas
Lactancia materna de 6 semanas a 6 meses
Postparto sin lactancia <21 días
Edad >35 años y >15 cigarrillos diarios.
Edad >35 años y < 15 cigarrillos diarios.
>35 años sin fumar <1año
>35 años sin fumar > 1año
Obesidad 35-39 IMC
Obesidad >40 IMC
Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad,
tabaco, diabetes, hipertensión, perímetro cintura
>88 cm.)
Hipertensión controlada
Hipertensión no controlada 140-159/90-99
4
3
3
4
3
3
2
3
4
3/4
3
3
18
COMENTARIO
CATEGORÍA
CONDICIÓN
I = Inicio
C = Continuación
Hipertensión no controlada >160/100
Historia personal de TEV /TEP
TEV /TEP actual
Cirugía mayor con inmovilización prolongada
Inmovilidad no relacionada con la cirugía
Trombofilia conocida
Sospecha de trombofilia
4
4
4
4
3
4
3
Cardiopatía isquémica
Ictus
Hiperlipemia
4
3/4
2/3
Valvulopatía complicada
4
Migraña con aura
Migraña sin aura <35 años
Migraña sin aura >35 años
Cáncer de mama actual
Cáncer de mama previo > de 5 años
Diabetes con neuropatía, retinopatía y neuropatía
Diabetes con otras enfermedades vasculares o
duración >20 años
Litiasis biliar sintomática actual y/o en tratamiento
médico
Historia de colelitiasis relacionada con contraceptivos
Hepatitis viral activa
Cirrosis compensada/ descompensada
Adenoma hepático
Hepatocarcinoma
Fármacos inductores enzimáticos
Lamotrigina
COMENTARIO
Algoritmos
Antecedente personal no
filiado, antecedente familiar
de 1ª grado < 45 años o
localización atípica
Dra. Paloma Lobo Abascal
Hemorrágico/ isquémico.
Sin otros factores de riesgo/
con otros factores de riesgo.
Hipertensión pulmonar,
fibrilación auricular (FA), hª
de endocarditis, prótesis
metálicas.
4
2 (I) - 3 (C)
3 (I) - 4 (C)
4
3
3/4
3/4
3
3
4
3/4
4
4
4
3
Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción. Actualización en el manejo clínico de la anticoncepción hormonal,
intrauterina y de urgencia. Madrid, Noviembre 2011.
19
20
Algoritmo 1
Control de ciclo
Masa ósea
Valorar
Adolescente
Edad
>20 mcg
Doble método
según datos
Valorar
Individualizar situaciones
Historia menstrual de la paciente
según datos
Drospirenona
Acetato de ciproterona**
Dienogest
Drospirenona
Acetato de clormadinona
Gestágeno antiandrogénico
Beneficios no contraceptivos
Ver algoritmos 2 y 3
Edad fértil
Dosis EE
Gestágeno
antimineralocorticoide
Ganancia de peso
Acné
Dienogest
Si riesgo ITS
Conducta sexual
Valorar perfil de la usuaria
(Excluir categorías 3 y 4 OMS/SEC)*
Gestágeno
Si riesgo de ITS
Doble método
Menores efectos secundarios
Peor control de ciclo que >20
20 mcg
Control de ciclo
Perimenopausia
Valorar
Sintomatología
vasomotora
Dosis de EE
Protección de
densidad mineral ósea
Valorar
Gestágeno con perfil
similar a la progesterona
>20 mcg
Si riesgo de ITS
elegir
Más efectos secundarios estrógenicos
Mejor control de ciclo
Doble método
Dienogest
Drospirenona
Acetato de clormadinona
* Ver capítulo 4, tabla 1 con los criterios de elegibilidad
** No deberá ser empleado en mujeres solamente con fines anticonceptivos, sino que su empleo debe reservarse para aquellas mujeres que requieran tratamiento de enfermedades andrógeno-dependientes.
Se recomienda la suspensión del tratamiento 3 ó 4 ciclos después de la resolución completa de las enfermedades para las que el fármaco tiene indicación.
21
22
Algoritmo 2
Beneficios no anticonceptivos
de los anticonceptivos hormonales combinados
Cualquier AHCO en pauta 21/7
Mejora Dismenorrea
Tratamiento de
síntomas de hiperandrogenismo
hirsutismo, acné, alopecia
Inhibe producción de
prostaglandinas
vasoconstrictoras
Valorar pauta continua/extendida
Relacionados con el ciclo
Gestágeno con perfil antiandrogénico
Mejora
control de ciclo
Si no mejora
Disminuye
Menorragia
Mejora Síndrome premenstrual
Qué condiciona
Según su potencia antiandrogénica*
Valorar gestágeno
y pauta de administración
Acetato de Ciproterona
No usar sólo
como anticonceptivo
Drospirenona
Dienogest
Tipo de estrógeno
30 mcg
Natural
Valerato de estradiol
Sintético
Etinil estradiol
Disminuye
volumen
menstrual
Acetato de Clormadinona
Dosis de EE
Dosis de EE
Anticonceptivos
con EE+drospirenona
(efecto antimineralocorticoide)
E2+Dienogest:
70%
Resto de
preparados: 43%
Valorar vía
de administración
20 mcg
20 mcg
Anemia
Dosis de EE
30 mcg
Oral
Transdérmica
Vaginal
Elegir
Dosis EE
Dosis EE
20 mcg
Suspender 3-4 meses después
de mejorar sintomatología
>20 mcg EE
Dienogest
20 mcg
15 mcg
*ordenados de mayor a menor potencia antiandrogénica.
23
24
30 mcg
Pauta de
administración
21/7
24/4
El uso de AHC durante al menos 1 año
reduce riesgo de cáncer de endometrio en un 50%
El efecto permanece 20 años después de la toma 2
Algoritmo 3
Inhiben ovulación
Disminuyen niveles de gonadotropinas
Disminuyen flujo menstrual
Decidualizan implantes endometriósicos
Aumentan apoptosis del endometrio eutópico en mujeres con endometriosis 4
El uso de AHC disminuye el riesgo
de cáncer colorrectal en un 18% frente a no usuarias 3
Estudios epidemológicos
No se ha podido demostrar
que el uso de AHC prevenga la aparición
de quistes de ovario benignos
o contribuya a su tratamiento 5
Mecanismo de acción
Estudios epidemológicos
Colon
Endometrio
Disminuyen dolor pélvico
en endometriosis
Evidencia
Beneficios no anticonceptivos de los
anticonceptivos hormonales combinados
Disminución de riesgo de cáncer
Menor incidencia de
quistes ováricos?
Protección de fertilidad futura
¿Qué preparados?
Ovario
Demostrado para
vía oral
Disminuyen
riesgo de EIP
Disminuyen
miomas
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción
Demostrado para
dosis >20mg
Estudios epidemológicos
No se establecen diferencias
para los distintos gestágenos
Riesgo de cáncer de ovario disminuye
27% en usuarias de AHC
20% en usuarias de AHC durante 5 años
57% en usuarias de AHC>15 años
El efecto permanece 20 años después de la toma 1
25
Inhiben ovulación
Disminuyen expresión endometrial
Aromatasa
Ciclooxigenasa 2 (Cox-2)
VEGF (factor de crecimiento
vascular endotelial) 6
Espesamiento moco cervical
Engrosamiento mucosa cervical
Disminución flujo menstrual
Disminución contractilidad uterina
Reducen reacción inflamatoria 7,8,9
26
Casos clínicos
Dr. Ezequiel Pérez Campos
Dra. Paloma Lobo Abascal
27
Caso 1
Caso 2
Edad: 16 años. Estudiante. Pareja estable desde hace seis meses.
Edad: 25 años. IMC: 25. TA: 120/65. Casada. Ama de casa.
Antecedentes familiares: Sin interés.
Antecedentes familiares: Madre Ca. de ovario a los 55 años.
Antecedentes personales: Acné moderado que le dificulta su relación social. Fuma
1 paq/día.
Antecedentes personales: Colon irritable, anemia ferropénica. No fuma.
Antecedentes ginecológicos: Mq: 14; FM: 6/28; Dismenorrea intensa.
Motivo de consulta: Ha iniciado relaciones sexuales hace un mes y desea utilizar
la píldora. Quiere mantener su regla y le molestan los sangrados intermenstruales.
Aspectos a considerar:
„„
„„
„„
„„
„„
„„
„„
Antecedentes ginecológicos: Mq: 11; FM: 8/20-35. Síndrome premenstrual moderado con marcada sintomatología psicológica.
Antecedentes obstétricos: G3 A1 P2
Motivo de consulta: Demanda un método anticonceptivo.
Aspectos a considerar:
Tiene 16 años
Presenta acné moderado
Presenta dismenorrea
Fuma
Quiere tomar la píldora
Pareja “estable” de seis meses
T.A. Normal
Recomendaciones: Dada la edad y el poco tiempo de relación, sería aconsejable
utilizar doble método (píldora y preservativo). No existe contraindicación de la
píldora por su edad.
El tabaco no contraindica el uso de la AHC por debajo de 35 años. Debemos
aprovechar para aconsejar el abandono del mismo.
„„
„„
„„
„„
Antecedente familiar de cáncer de ovario
Síndrome premenstrual moderado
Antecedentes obstétricos
Pareja estable
Recomendaciones: Precisa eficacia anticonceptiva elevada, por su edad y paridad.
Su anemia ferropénica mejorará con cualquier método hormonal.
El cáncer de ovario no contraindica el uso de AHC, que incluso puede resultar
beneficiosa en la prevención de dicha patología.
El síndrome premenstrual moderado aconseja el uso de un gestágeno con acción
antimineralcorticoidea, como la drospirenona.
Cualquier píldora combinada podía ser adecuada, pero, a la hora de elegir gestágeno,
buscaremos uno de acción anti-androgénica por el acné.
El EE/dienogest aporta acción anti-androgénica, sangrado más corto en duración y
más escaso y buen control del ciclo.
28
29
Caso 3
Edad: 43 años. Empresaria. Pareja estable.
Antecedentes familiares: Madre tratada de neo de mama diagnosticada a los 58
años y afecta de osteoporosis. Padre hipertenso.
Antecedentes personales: Rinitis alérgica, hepatitis A a los 22 años. Toma ansiolíticos habitualmente. Anemia ferropénica frecuente.No hábitos tóxicos.
Antecedentes ginecológicos: Mq: 12; FM: 6-7/35-45. Hipermenorreas
Antecedentes obstétricos: G2 A0 P2 . AC previa: píldora 3 años, DIU 5 años. AC
actual: preservativo.
Caso 4
Edad: 25 años.
Antecedentes familiares: Sin Iinterés.
Antecedentes personales: Endometriosis intervenida hace 2 años. Quistectomia
bilateral. No fumadora.
Antecedentes ginecológicos: Mq: 12 TM: 5/28 Dismenorrea intensa que impide
actividades habituales. Nuligesta con pareja estable desde hace 1 año. Utiliza
preservativo. FUR: Hace 5 dias.
Motivo de consulta: Solicita anticoncepción eficaz por dos episodios en los últimos seis meses de utilización de AC de urgencia por coito no protegido o rotura
de preservativo. Le angustian sus reglas poco regulares y abundantes
Exploración: GE y vagina normales. Cx: nulípara. Útero en retroflexión fijo. Anejos
no se exploran.
Ecografía: Útero en retrofrexión regular Histerometria de 60x45 mm endometrio
aspecto proliferativo de 4 mm. Ovario derecho pegado a cara posterior uterina de
39x25 mm con formación ecomixta con pared gruesa de 25x20mm. Ovario izquierdo: 28x16 mm con pequeños folículos.
Solicita método anticonceptivos eficaz y tratamiento para aliviar dismenorrea.
Aspectos a considerar:
Aspectos a considerar
Exploración: Talla: 165 cms. Peso: 55 Kg. TA 135/70
„„ 45 años
„„ Hipermenorreas y anemia consecuente
„„ No fuma
„„ No es obesa
„„ Antecedente familiar de cáncer de mama
„„ Quiere alta eficacia anticonceptiva y reglas regulares
Recomendaciones: Su edad no contraindica ningún método hormonal. Parece
idóneo uno combinado para mantener la regularidad de sus reglas.
No hay contraindicación por tabaco, obesidad o antecedentes, incluido el cáncer de
mama materno, para la AHC.
„„ Endometriosis intervenida en 1 ocasión
„„ Dismenorrea incapacitante
„„ Ecografia con posible endometrioma de pequeño tamaño
Recomendaciones: Paciente joven con endometriosis ya intervenida, sin deseos
genésicos inmediatos, con dismenorrea incapacitante, endometrioma de pequeño
tamaño en ovario derecho y usuaria de método anticonceptivo de baja eficacia.
No presenta contraindicaciones para uso de anticonceptivos hormonales combinados.
Considerar un anticonceptivo hormonal combinado oral en pauta extendida para
evitar dismenorrea incapacitante.
Explicar beneficios de la ausencia de sangrado por deprivación para mejoría de
síntomas y explicar que la eficacia anticonceptiva no disminuye si la cumplimentación
es adecuada.
Podemos usar cualquier método hormonal combinado. La píldora con Dienogest
proporcionará, por su acción endometrial, una mejoría más acusada de sus
hipermenorreas y su anemia. Mejor la combinada EE/DNG por el mejor control del
ciclo, deseable para este caso.
No indicación de cirugía (Afecta reserva ovárica, endometrioma de pequeño tamaño)
30
31
Elección del gestágeno
El Dienogest buena opción por su efecto antiproliferativo endometrial. Existen
estudios recientes en pauta extendida con buen control de ciclo sin aumento de
efectos metabolicos adversos.
Caso 5
hormonales combinados orales se consideran una buena opción.
Edad: Mujer de 18 años consulta por hirsutismo y menstruaciones irregulares
desde menarquía.
Antecedentes familiares: Madre diabetes tipo 2.
Antecedentes personales: IMC: 28 Fumadora social los fines de semana.
Antecedentes ginecológicos: TM: 4/40 cantidad escasa. FUR: Hace 30 días. Pareja
estable anticoncepción con preservativo de forma inconsistente.
Aporta analítica hormonal con FSH, LH, T, DHEAS, Androstendiona y PRL dentro de
límites normales.
Exploración: TA: 124/70. Hirsutismo: Facies (mentón + , labio superior ++), Areolas
+, Linea alba ++ Muslos : depilación.
Ecografia: Útero en anteflexión regular y homogéneo. Histerometría de 56x32 mm
Endometrio aspecto proliferatvo de 8 mm. Ambos ovarios con más de 12 folículos
de distribución periférica menores de 10 mm.
Aspectos a considerar
„„ Cumple criterios diagnósticos de síndrome de ovario poliquístico
(Rotherdam 2003) (al menos presentes 2 de tres criterios)
yy Oligo o anovulación: Ciclos 4/40
yy Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo: Hirsutismo
„„ Mejoran el hirsutismo
„„ Controlan el ciclo menstrual
„„ Disminuyen la pérdida sanguínea menstrual previniendo la anemia
ferropénica
„„ Protegen frente a la hiperplasia endometrial
„„ Proporcionan anticoncepción eficaz
Elección del gestágeno: Se debe seleccionar un gestágeno antiandrogénico como
Dienogest, Drospirenona, acetato de Clormadinona o acetato de Ciproterona.
El uso de anticonceptivos hormonales combinados no constituye un tratamiento
curativo, pero se ha demostrado su eficacia como tratamiento a largo plazo en
pacientes con hiperandrogenismo sin deseos genésicos. Cuando se suspenden, los
síntomas de hiperandrogenismo reaparecen.
Se debe aconsejar el ejercicio físico, la pérdida de peso y el abandono del hábito
tabáquico.
Debe controlarse la glucemia por el riesgo que estas pacientes tienen de presentar
sindrome metabólico con resistencia a la insulina. La Sociedad Americana de
Ginecología y Obstetricia recomienda en estas pacientes realizar controles
glucémicos y de perfil lipídico.
(Una analítica hormonal normal no descarta el diagnóstico)
yy Ovarios poliquísticos en ecografía
„„ Utiliza método anticonceptivo de baja eficacia y de forma inconsistente
„„ Fumadora ocasional
„„ Presenta sobrepeso
Recomendaciones: El tratamiento deberá centrarse en mejorar los síntomas de
hiperandrogenismo y regular el ciclo menstrual.
En esta paciente sin deseos genésicos y con hirsutismo moderado los anticonceptivos
32
33
Caso 6
Edad: Mujer de 21 años que desea método anticonceptivo eficaz. Está muy
preocupada porque sus amigas le han dicho que los anticonceptivos engordan y
empeoran el acné. Trabaja como modelo y presenta acné moderado.
Antecedentes familiares: Padre Diabetes tipo II. Madre HTA.
Antecedentes personales: Sin interés. No fumadora.
Antecedentes ginecológicos: Mq: 12 TM: 4/28 Dismenorrea leve. FUR: Hace 10 días.
Pareja estable desde hace 3 años aunque reconoce otras relaciones esporádicas.
Citología normal hace 1 mes.
Exploración: TA: 125/75 IMC: 18
Bibliografía algoritmo beneficios de los AHC, pág 25-26
1. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87 303 controls. Lancet
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Chlamydial Pelvic Inflammatory Disease Associated With Oral Contraceptive Use. JAMA 1990;263:54-9.
Bibliografía
Factores a considerar
„„ Creencias erróneas sobre efectos adversos de los anticonceptivos
hormonales
„„ Hábitos sexuales
„„ Dismenorrea leve
„„ Acné moderado
Recomendaciones: El consejo anticonceptivo es una oportunidad para aclarar
ciertas dudas o creencias erróneas sobre los efectos indeseables de los métodos
anticonceptivos hormonales.
No se ha demostrado que el uso de anticonceptivos hormonales combinados se
acompañe de ganancia de peso.
El uso de gestágenos con perfil antiandrogénico no solo no produce acné sino que
ayuda a combatirlo.
La dismenorrea mejora con el uso de anticonceptivos hormonales combinados.
Elección del gestágeno: En este caso la drospirenona por su efecto antimineralocorticoide y su perfil antiandrogénico sería una buena elección, dado que proporciona anticoncepción eficaz, mínima retención hídrica y mejoría del acné.
Se debe aconsejar a la paciente el uso de preservativo (doble método) y la toma de
nueva citología un año después de la anterior.
34
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Ficha técnica DROSURE
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Drosure 0,03 mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG. Drosure Diario 0,03 mg/3 mg
comprimidos recubiertos con película EFG. Drosurelle 0,02 mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG. Drosurelle Diario
0,02 mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Drosure y Drosure
Diario: Comprimidos amarillos (comprimidos activos): Cada comprimido recubierto con película contiene 0,03 mg de etinilestradiol y 3 mg de Drospirenona. Excipientes: 62 mg de lactosa monohidrato. Drosure Diario: Comprimidos amarillos (comprimidos activos): Cada comprimido recubierto con película contiene 0,03 mg de etinilestradiol y 3 mg de Drospirenona. Excipientes:
62 mg de lactosa monohidrato. Comprimidos blancos (comprimidos placebo): El comprimido no contiene principios activos.
Excipiente: 89,5 mg de lactosa anhidra. Drosurelle y Drosurelle Diario: Comprimidos rosas (comprimidos activos): Cada comprimido recubierto con película contiene 0,02 mg de etinilestradiol y 3 mg de Drospirenona. Excipiente:44 mg de lactosa monohidrato. Drosurelle Diario: Comprimidos rosas (comprimidos activos): Cada comprimido recubierto con película contiene 0,02 mg
de etinilestradiol y 3 mg de Drospirenona. Excipiente:44 mg de lactosa monohidrato. Comprimidos blancos (comprimidos placebo): El comprimido no contiene principios activos. Excipiente: 89,5 mg de lactosa anhidra. Para consultar la lista completa de
excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película. Drosure/Drosure Diario: Comprimidos activos: Comprimidos recubiertos con película, amarillos, redondos. Comprimidos placebo: Comprimidos recubiertos con película, blancos, redondos. Drosurelle/Drosurelle Diario: Comprimidos activos: Comprimidos recubiertos con película, rosas, redondos. Comprimidos placebo: Comprimidos recubiertos con película, blancos, redondos. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 I n d i c a c i o n e s
terapéuticas. Anticoncepción oral. 4.2 Posología y forma de administración. Vía de administración: uso oral. Cómo tomar Drosure/ Drosurelle. Los comprimidos deben tomarse todos los días aproximadamente a la misma hora, con un poco de líquido si es
necesario, en el orden que se indica en el blíster. Se debe tomar un comprimido de Drosure/Drosurelle diariamente durante 21 días
consecutivos. Cada nuevo envase se empieza tras un intervalo de 7 días sin comprimidos, tiempo durante el cual se produce la
hemorragia por deprivación. Esta hemorragia suele dar comienzo 2–3 días después de tomar el último comprimido y es posible
que no haya cesado antes de empezar el siguiente envase. Cómo tomar Drosure/Diario-Drosurelle/Diario. Los comprimidos deben
tomarse todos los días aproximadamente a la misma hora, con un poco de líquido si es necesario, en el orden que se indica en el
blíster. La toma de comprimidos de Drosure/Diario-Drosurelle/Diario es continua. Se debe tomar un comprimido diariamente durante 28 días consecutivos. Cada nuevo envase se empieza al día siguiente de terminar el último comprimido del envase anterior.
La hemorragia por deprivación suele dar comienzo 2–3 días después de empezar a tomar los comprimidos placebo (última fila) y
es posible que no haya cesado antes de empezar el siguiente envase. Cómo comenzar a tomar Drosure, Drosure Diario, Drosurelle
y Drosurelle Diario. Si no se ha usado ningún anticonceptivo hormonal (en el mes anterior). Los comprimidos se empezarán a tomar
el día 1 del ciclo natural de la mujer (es decir, el primer día de la hemorragia menstrual). Para sustituir otro método anticonceptivo
hormonal combinado (anticonceptivos orales combinados (AOC), anillo vaginal o parche transdérmico). La mujer debe empezar a
tomar Drosure/Diario-Drosurelle/Diario al día siguiente de tomar el último comprimido activo (el último comprimido que contiene
principios activos) de su AOC previo, pero a más tardar al día siguiente de finalizar el intervalo habitual sin tomar comprimidos o
al finalizar la toma de los comprimidos de placebo de su AOC previo. En caso de uso de un anillo vaginal o parche transdérmico,
debe empezar a tomar Drosure/Diario-Drosurelle/Diario preferentemente el día de su extracción, o a más tardar cuando se hubiera tenido que volver a aplicar el parche o anillo. -Para sustituir un método basado exclusivamente en progestágenos (comprimidos,
inyección o implante basado sólo en progestágenos) o un dispositivo intrauterino de liberación de progestágenos (DIU). La mujer
puede sustituir cualquier día el comprimido basado sólo en progestágenos (si se trata de un implante o de un DIU, se sustituirá el
mismo día de su extracción y si se trata de un inyectable, el día que corresponda la siguiente inyección) pero, en todos estos casos,
se debe recomendar el uso adicional de un método de barrera durante los 7 primeros días de la toma de comprimidos. • Tras un
aborto en el primer trimestre. La mujer puede empezar inmediatamente. En tal caso, no es necesario que tome medidas anticonceptivas adicionales. • Tras el parto o un aborto en el segundo trimestre. Se debe recomendar a la mujer que empiece entre 21 y
28 días después del parto o del aborto en el segundo trimestre. Si lo hace más tarde, se aconsejará a la mujer que utilice adicionalmente un método de barrera durante los 7 primeros días. No obstante, si ya ha mantenido relaciones sexuales, hay que descartar que se haya producido un embarazo antes de iniciar el uso de AOC, o bien esperar hasta su primer período menstrual. Para
mujeres en período de lactancia, ver sección 4.6. Procedimiento a seguir en caso de no tomar algún comprimido. El olvido de la
toma de los comprimidos de Drosure Diario oDrosurelle Diario de la última fila del blíster (comprimidos placebo) no tiene consecuencias. No obstante, éstos deben ser desechados para evitar prolongar de forma no intencionada la fase de comprimidos placebo. La siguiente advertencia se refiere al olvido de de la toma de los comprimidos activos (filas 1 a 3 del blister): Si se retrasa
menos de 12 horas en la toma de algún comprimido, la protección anticonceptiva no se ve reducida. La mujer debe tomar el
comprimido tan pronto como se acuerde e ingerir los comprimidos siguientes a la hora habitual. Si se retrasa más de 12 horas en
la toma de algún comprimido, la protección anticonceptiva puede verse reducida. La pauta a seguir en caso de olvido de comprimidos se rige por estas dos normas básicas: 1. Nunca se debe suspender la toma de comprimidos durante más de 7 días consecutivos. 2. Se requiere tomar los comprimidos de forma ininterrumpida durante 7 días para conseguir una supresión adecuada del
eje hipotálamo–hipófisis–ovario. En consecuencia, en la práctica diaria se puede recomendar lo siguiente: Semana 1. La mujer
debe tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la vez.
Posteriormente seguirá tomando los comprimidos restantes a su hora habitual. Además, durante los 7 días siguientes debe utilizar
un método de barrera, como un preservativo. Si la mujer ha mantenido relaciones sexuales en los 7 días previos, se debe considerar la posibilidad de un embarazo. Cuantos más comprimidos hayan sido olvidados y cuanto más cerca estén del período de 7 días
de descanso sin comprimidos o 7 días de comprimidos placebo, mayor es el riesgo de embarazo. Semana 2. La mujer debe tomar
el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la vez. Posteriormente seguirá tomando los comprimidos restantes a su hora habitual. Siempre que en los 7 días anteriores al primer comprimido olvidado la mujer haya tomado los comprimidos correctamente, no es necesario utilizar medidas anticonceptivas adicionales. Sin
embargo, si ha olvidado tomar más de un comprimido, se le aconsejará que tome precauciones anticonceptivas adicionales durante los 7 días siguientes. Semana 3. El riesgo de reducción de la fiabilidad anticonceptiva es inminente debido a la cercanía del
período de 7 días de descanso sin comprimidos o 7 días de comprimidos placebo. No obstante, ajustando el calendario de toma de
comprimidos, aún se puede prevenir la reducción de la protección anticonceptiva. Por consiguiente, si sigue una de las dos opciones siguientes, no necesitará adoptar precauciones anticonceptivas adicionales, siempre que en los 7 días anteriores al primer
comprimido olvidado la mujer haya tomado todos los comprimidos correctamente. Si este no es el caso, se le aconsejará que siga
la primera de estas dos opciones, y que además tome precauciones anticonceptivas adicionales durante los 7 días siguientes. La
mujer debe tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la
vez. Drosure / Drosurelle: Posteriormente seguirá tomando los comprimidos restantes a su hora habitual. El siguiente envase se
debe empezar inmediatamente después de finalizar el envase actual, es decir, sin dejar un intervalo entre los envases. Drosure
Diario / Drosurelle Diario: Posteriormente, seguirá tomando los comprimidos a su hora habitual hasta acabar los comprimidos activos. Los 7 comprimidos de la última fila (comprimidos placebo) deben ser desechados. El siguiente envase se debe empezar inmediatamente. Probablemente no haya una hemorragia por deprivación hasta el final de la toma de los comprimidos del segundo
envase, pero puede presentarse manchado o hemorragia por deprivación en los días de toma de comprimidos. Drosure y Drosurelle: También se puede recomendar a la mujer que deje de tomar los comprimidos del envase actual. A continuación, debe seguir
un período de descanso sin comprimidos de 7 días como máximo, incluidos los días en que olvidó los comprimidos, y continuar
con el siguiente envase. Drosure Diario y Drosurelle Diario: También se debe recomendar a la mujer que deje de tomar los comprimidos activos del envase actual. A continuación, debe tomar los comprimidos de la última fila (comprimidos placebo) durante 7
días como máximo, incluidos los días en que olvidó los comprimidos, y continuar con el siguiente envase. Si la mujer olvida tomar
varios comprimidos y posteriormente no presenta hemorragia por deprivación en el primer período normal de descanso sin comprimidos, o en la fase de comprimidos placebo se debe considerar la posibilidad de embarazo. Recomendación en caso de trastornos gastrointestinales. En caso de alteraciones gastrointestinales graves (por ejemplo, vómitos o diarrea grave), la absorción
puede no ser completa, y se deben tomar medidas anticonceptivas adicionales. Si se producen vómitos en las 3–4 horas siguientes a la toma del comprimido, se debe tomar un nuevo comprimido lo antes posible. El nuevo comprimido se debe tomar, si es
posible, no más de 12 horas después de la hora habitual a la que se toman los comprimidos. Si han transcurrido más de 12 horas,
se deberán seguir las recomendaciones referentes al olvido de la toma de comprimidos, tal como se expone en la sección 4.2. Si
la mujer no desea cambiar su pauta normal de toma de comprimidos, deberá tomar el/los comprimido/s activos adicional/es
necesario/s de otro envase. Cómo retrasar una hemorragia por deprivación. Para retrasar un período, la mujer debe continuar con
otro envase de Drosure o Drosurelle sin un período de descanso sin comprimidos, o continuar con otro envase de Drosure Diario o
Drosurelle Diario sin tomar los comprimidos placebo del envase actual. Puede mantener esta extensión tanto como desee hasta
que se terminen los comprimidos del segundo envase. Durante la extensión, la mujer puede experimentar manchado o hemorragia
por deprivación. Posteriormente, la toma regular de Drosure, Drosure Diario, Drosurelle o Drosurelle Diario, se reanuda tras el
período habitual de 7 días de descanso sin comprimidos o tras la fase de comprimidos placebo. Para cambiar sus períodos a otro
día de la semana al que la mujer está acostumbrada, se le puede aconsejar que acorte el siguiente período de descanso sin comprimidos tantos días como desee o que acorte el siguiente período de comprimidos placebo tantos días como desee. Cuanto más
corto sea, mayor es el riesgo de que no tenga hemorragia por deprivación, y de que experimente manchado y hemorragia por
deprivación durante la toma del envase siguiente (igual que cuando se retrasa un período). 4.3 Contraindicaciones. Los anticonceptivos orales combinados (AOC) no se deben emplear en presencia de cualquiera de los cuadros que se indican a continuación.
Si cualquiera de estos cuadros aparece por primera vez durante el uso de AOC, se debe suspender inmediatamente el tratamiento.
• Presencia o antecedentes de trombosis venosa (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar). • Presencia o antecedentes de
trombosis arterial (p. ej., infarto de miocardio) o afecciones prodrómicas (p. ej., angina de pecho o accidente isquémico transitorio).
• Presencia o antecedentes de accidente cerebrovascular. • Presencia de uno o más factores de riesgo, graves o múltiples, de
trombosis arterial: -Diabetes mellitus con síntomas vasculares. - Hipertensión grave. - Dislipoproteinemia grave. - Predisposición
hereditaria o adquirida a padecer trombosis venosas o arteriales, como resistencia a la proteína C activada, déficit de antitrombina
III, déficit de proteína C, déficit de proteína S, hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina,
anticoagulante del lupus). • Presencia o antecedentes de pancreatitis, si se asocia a hipertrigliceridemia grave. • Presencia o antecedentes de enfermedad hepática grave, siempre que los valores de las pruebas de función hepática no se hayan normalizado.
• Insuficiencia renal grave o fallo renal agudo. • Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos). • Procesos
malignos, conocidos o sospechados dependientes de los esteroides sexuales (por ejemplo, de los órganos genitales o de las mamas). • Hemorragia vaginal no diagnosticada. • Antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales. • Hipersensibilidad
a los principios activos o a alguno de los excipientes de Drosure, Drosure Diario, Drosurelle o Drosurelle Diario. 4.4 Advertencias
y precauciones especiales de empleo. Advertencias. Si alguno de los cuadros/factores de riesgo que se mencionan a continuación está presente, deben valorarse los beneficios del uso de AOC frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular, y
comentarlos con ella antes de que decida empezar a usar el medicamento. Si alguno de estos cuadros o de estos factores de
riesgo se agrava, se exacerba o aparece por primera vez, la mujer debe consultar al médico. El médico entonces deberá decidir si
se debe suspender el uso del AOC. Trastornos circulatorios. El uso de cualquier anticonceptivo oral combinado lleva asociado un
incremento del riesgo de TEV, comparado con la no utilización. El aumento del riesgo de TEV es mayor durante el primer año en
que una mujer utiliza un anticonceptivo oral combinado por primera vez. En estudios epidemiológicos se ha observado que la incidencia de trombolia venosa (TEV) en usuarias de anticonceptivos orales combinados de dosis bajas de estrógenos (< 50 µg de
etinilestradiol) (incluido Drosure, Drosure Diario, Drosurelle y Drosurelle Diario), oscila entre 20 casos por cada 100.000 mujeres/
año (para ACO que contienen levonorgestrel) y 40 casos por 100.000 mujeres/año (para ACO que contienen desogestrel/gestodeno). En comparación, la incidencia en no usuarias es de 5 a 10 casos por 100 000 mujeres/año, y 60 casos por 100.000 embarazos.
El TEV tiene un desenlace mortal en el 1-2% de los casos . En estudios epidemiológicos también se ha observado que el riesgo
deTEV para AOC que contiene drospirenona es mayor que para los AOC que contienen levonorgestrel (denominadas preparaciones
de segunda generación) y es similar al riesgo de los AOC que contienen desogestrel/gestodeno (denominados de tercera generación). En estudios epidemiológicos también se ha asociado el uso de los AOC a un aumento del riesgo de tromboembolia arterial
(infarto de miocardio, accidente isquémico transitorio). En usuarias de píldora anticonceptiva, se han notificado de forma extremadamente rara casos de trombosis en otros vasos sanguíneos, por ejemplo en venas y arterias hepáticas, mesentéricas, renales,
cerebrales o retinianas. No existe consenso acerca de si la aparición de estos acontecimientos se asocia al empleo de anticonceptivos hormonales. Los síntomas de los episodios trombóticos/tromboembólicos venosos o arteriales, o de un accidente cerebrovascular, pueden incluir: • dolor y/o inflamación inusual y unilateral en los miembros inferiores. • dolor torácico intenso repentino,
independientemente de que se irradie o no al brazo izquierdo. • disnea de aparición repentina. • episodios de tos de inicio repentino • cualquier cefalea no habitual, intensa y prolongada. • pérdida repentina de visión, parcial o completa. • diplopía • habla
confusa o afasia • vértigo • colapso con convulsiones focales o sin ellas • debilidad o entumecimiento intenso que afecta de forma
repentina a un lado o una parte del cuerpo • trastornos motores • abdomen agudo. • El riesgo de que se produzcan complicacio-
nes tromboembólicas venosas en usuarias de AOC aumenta con: - la edad. - los antecedentes familiares positivos (algún caso de
tromboembolia venosa en un hermano o un progenitor a una edad relativamente temprana). Si se sospecha que existe una predisposición hereditaria, la mujer debe ser remitida a un especialista antes de tomar la decisión de usar un AOC. • la inmovilización
prolongada, la cirugía mayor, cualquier intervención quirúrgica en los miembros inferiores o un traumatismo grave. En estas circunstancias, es aconsejable suspender la toma de la píldora (en caso de cirugía programada, al menos con cuatro semanas de
antelación) y no reanudarla hasta dos semanas después de que se recupere completamente la movilidad. Se deberá considerar un
tratamiento antitrombótico si no se ha suspendido con antelación la toma de la píldora. • la obesidad (índice de masa corporal
superior a 30 kg/m²). • no hay consenso acerca del posible papel de las venas varicosas y la tromboflebitis superficial en la aparición o progresión de la trombosis venosa. El riesgo de que se produzcan complicaciones tromboembólicas arteriales o un accidente cerebrovascular en las usuarias de AOC aumenta con: - la edad. - el tabaquismo (se debe advertir encarecidamente a las
mujeres mayores de 35 años que no fumen si desean usar un AOC). • la dislipoproteinemia. • la hipertensión. • la migraña. • la
obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m²). • la enfermedad valvular cardíaca. • la fibrilación auricular. La presencia
de un factor de riesgo grave o de varios factores de riesgo de enfermedad venosa o arterial también puede constituir una contraindicación. Asimismo, hay que tener en cuenta la posibilidad de utilizar un tratamiento anticoagulante. Debe aconsejarse específicamente a las usuarias de AOC que se pongan en contacto con su médico en caso de que observen posibles síntomas de trombosis. Si se sospecha o confirma una trombosis, se debe suspender el uso de AOC. Se instaurará un método de anticoncepción
alternativo debido a la teratogenicidad del tratamiento anticoagulante (cumarinas). Es preciso tener en cuenta el aumento de
riesgo de tromboembolia en el puerperio (para información sobre “Embarazo y lactancia”, ver sección 4.6). Otras afecciones que
se han asociado a acontecimientos vasculares adversos incluyen la diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, síndrome hemolítico-urémico y la enfermedad intestinal inflamatoria crónica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y anemia drepanocítica.
Un aumento de la frecuencia o la intensidad de las migrañas durante el uso de AOC (puede ser el pródromo de un acontecimiento
cerebrovascular) puede motivar la discontinuación inmediata de los AOC. • Tumores. En algunos estudios epidemiológicos se ha
asociado un aumento del riesgo de cáncer cervicouterino al uso de AOC durante largos períodos de tiempo (> 5años); sin embargo,
sigue existiendo controversia acerca de hasta qué punto este hallazgo puede ser atribuido a factores relacionados con la conducta sexual u otros factores como el virus del papiloma humano (VPH). En un metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos se observó que existe un ligero aumento del riesgo relativo (RR = 1,24) de que se diagnostique cáncer de mama en mujeres que están
tomando AOC. Este aumento del riesgo desaparece gradualmente en los 10 años siguientes a la discontinuación de los AOC. Dado
que el cáncer de mama es raro en las mujeres de menos de 40 años, el aumento de casos diagnosticados de cáncer de mama en
las mujeres que toman AOC o que los han tomado recientemente es pequeño en relación con el riesgo total de cáncer de mama.
Estos estudios no aportan datos sobre las causas. El patrón observado de aumento del riesgo puede deberse a que el diagnóstico
de cáncer de mama es más precoz en usuarias de AOC, a los efectos biológicos de los AOC o a una combinación de ambos factores. Los cánceres de mama diagnosticados en mujeres que han usado un AOC en alguna ocasión suelen estar menos avanzados,
desde el punto de vista clínico, que los diagnosticados en quienes nunca los han tomado. En raros casos se han notificado tumores
hepáticos benignos, y aún más raramente malignos, en usuarias de AOC. En casos aislados, estos tumores han dado lugar a hemorragias intraabdominales potencialmente mortales. Se debe considerar la posibilidad de que exista un tumor hepático en el
diagnóstico diferencial en mujeres que toman AOC y que presentan dolor intenso en la parte superior del abdomen, hepatomegalia
o signos de hemorragia intraabdominal. El uso de ACOs de dosis altas (con 50 µg de estinilestradiol) disminuye el riesgo de cáncer
de endometrio y de ovario. No se ha confirmado si esto también es aplicable a los AOCs de baja dosis • Otras situaciones: El
componente progestágeno de Drosure, Drosure Diario, Drosurelle y Drosurelle Diario, es un antagonista de la aldosterona con
propiedades ahorradoras de potasio. En la mayoría de los casos no es de esperar un aumento de los niveles de potasio. No obstante, en un estudio clínico realizado en pacientes con insuficiencia renal leve o moderado y uso concomitante de medicamentos
ahorradores de potasio, los niveles séricos de potasio aumentaron de forma leve, aunque no significativa, durante la toma de
drospirenona. Por lo tanto, se recomienda monitorizar el potasio sérico durante el primer ciclo de tratamiento en pacientes que
presenten insuficiencia renal y niveles séricos de potasio previos al tratamiento en el límite superior de los valores de referencia,
principalmente durante el uso concomitante de medicamentos ahorradores de potasio. Ver sección 4.5. Las mujeres con hipertrigliceridemia, o con antecedentes familiares de dicho trastorno, pueden tener mayor riesgo de pancreatitis cuando usan AOC.
Aunque se han notificado pequeños aumentos de la presión arterial en muchas mujeres que toman AOC, son raros los casos con
relevancia clínica. La discontinuación inmediata del uso de AOC sólo está justificada en estos casos raros. Si durante el uso de un
AOC en pacientes con hipertensión preexistente se observan valores constantemente elevados de la presión arterial o un aumento
significativo de ésta que no responden adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, debe retirarse el AOC. Si con el tratamiento antihipertensivo se alcanzan valores normales de presión arterial, puede reanudarse la toma de AOC si se considera apropiado.
Se ha notificado que las siguientes afecciones pueden aparecer o empeorar tanto durante el embarazo como durante el uso de
AOC, pero los datos relativos a su asociación con los AOC no son concluyentes: ictericia y/o prurito relacionado con la colestasis,
cálculos biliares, porfiria, lupus eritematoso sistémico, síndrome hemolítico urémico, corea de Sydenham, herpes gestacional,
perdida de la audición relacionada con la otosclerosis. En las mujeres con angioedema hereditario, los estrógenos exógenos
pueden inducir o exacerbar los síntomas de angioedema. Las alteraciones agudas o crónicas de la función hepática pueden requerir la discontinuación del uso de AOC hasta que los marcadores de la función hepática retornen a valores normales. La recurrencia
de una ictericia colestásica y/o un prurito asociado a colestasis que se hayan manifestado previamente durante un embarazo, o
durante el uso previo de esteroides sexuales requiere la discontinuación de los AOC. Aunque los AOC pueden afectar a la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no existen datos que indiquen que sea necesario alterar la pauta terapéutica
en diabéticas que usan AOC a dosis bajas (con < 0,05 mg de etinilestradiol). En cualquier caso, las mujeres diabéticas deben ser
vigiladas cuidadosamente, especialmente durante la etapa inicial del uso de AOC. Durante el uso de AOC se ha notificado empeoramiento de la depresión endógena, de la epilepsia, de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa. Ocasionalmente puede
aparecer cloasma, especialmente en las mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma
deben evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta mientras están tomando AOC. Drosure contiene 62 mg de lactosa. Los
comprimidos de color amarillo de Drosure Diario contienen 62 mg de lactosa y los de color blanco, 89,5 mg. Drosurelle contiene
44 mg de lactosa. Los comprimidos de color rosa de Drosurelle Diario contienen 44 mg y los de color blanco, 89,5 mg. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de
Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Exploración/consulta médica. Antes de iniciar
o reanudar el tratamiento con Drosure, Drosure Diario, Drosurelle o Drosurelle Diario, es necesario determinar los antecedentes
médicos completos (incluidos los antecedentes familiares) y descartar un posible embarazo. Se debe medir la presión arterial y
realizar una exploración física guiada por las contraindicaciones (ver sección 4.3) y las advertencias (ver sección 4.4). También hay
que indicar a la paciente que lea cuidadosamente el prospecto y siga las instrucciones que en él se proporcionan. La frecuencia y
la naturaleza de las exploraciones deben basarse en las recomendaciones clínicas establecidas y se adaptarán a cada caso concreto. Se debe advertir a las usuarias que los anticonceptivos orales no protegen frente a la infección por VIH (SIDA) ni frente a otras
enfermedades de transmisión sexual. Disminución de la eficacia. La eficacia de los AOC puede disminuir, por ejemplo, en caso de
olvido de la toma de los comprimidos (ver sección 4.2), trastornos gastrointestinales, como vómitos o diarrea grave (ver sección
4.2) o uso de medicación concomitante (ver sección 4.5). Reducción del control de los ciclos. Todos los AOC pueden dar lugar a
sangrados irregulares (manchado o hemorragia por deprivación), especialmente durante los primeros meses de uso. Por lo tanto,
la evaluación de cualquier sangrado irregular sólo es significativa tras un intervalo de adaptación de unos tres ciclos. Si las irregularidades en el sangrado persisten o se producen tras ciclos previos regulares, deberán tenerse en cuenta posibles causas no
hormonales, y están indicadas medidas diagnósticas adecuadas para excluir un tumor maligno o un embarazo. Éstas pueden incluir el legrado. En algunas mujeres puede no producirse la hemorragia por deprivación durante la fase de descanso sin comprimidos/ o la fase de comprimidos placebo. Si el AOC se ha tomado siguiendo las instrucciones descritas en la sección 4.2, es poco
probable que la mujer esté embarazada. Sin embargo, si el AOC no se ha tomado siguiendo estas indicaciones antes de producirse la primera falta de hemorragia por deprivación, o si faltan dos hemorragias por deprivación, se debe descartar un embarazo
antes de continuar tomando el AOC. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Nota: deben
consultarse las fichas técnicas de los medicamentos concomitantes con el fin de identificar interacciones potenciales. Influencia
de otros medicamentos sobre Drosure/Drosure Diario/Drosurelle/Drosurelle Diario. Las interacciones entre anticonceptivos orales
y otros medicamentos pueden producir hemorragia por deprivación y/o fallo de la anticoncepción. Las siguientes interacciones han
sido comunicadas a través de la literatura médica. • Metabolismo hepático: pueden aparecer interacciones con fármacos inductores de las enzimas hepáticas, lo que puede provocar un aumento del aclaramiento de las hormonas sexuales, por ejemplo con
fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina y rifampicina, bosentan y medicamentos para VIH (p.ej. ritonavir, nevirapina) y
también, posiblemente con: oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina y productos que contienen la planta medicinal
hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Habitualmente la inducción enzimática máxima no se observa hasta que transcurren
2–3 semanas, pero puede mantenerse al menos hasta 4 semanas después de la discontinuación del tratamiento. • Interferencia
con la circulación enterohepática: También se han notificado fallos de los anticonceptivos con los antibióticos como ampicilinas y
tetraciclinas. No se ha dilucidado el mecanismo de este efecto. • Medidas a tomar: las mujeres tratadas durante períodos cortos
(hasta de una semana) con cualquiera de los grupos de medicamentos mencionados anteriormente, o con los principios activos
individuales (medicamentos inductores de las enzimas hepáticas) a parte de rifampicina, deben usar temporalmente un método de
barrera además del AOC, es decir, durante el tiempo de administración concomitante de los medicamentos y en los 7 días siguientes a la discontinuación. Las mujeres tratadas con rifampicina deben utilizar un método de barrera además del AOC mientras dure
la administración de rifampicina y durante los 28 días siguientes a su discontinuación. En mujeres sometidas a tratamiento a largo
plazo con principios activos inductores de las enzimas hepáticas, se recomienda usar otroa método fiable de anticoncepción, no
hormonal. Las mujeres en tratamiento con antibióticos (rifampicina, ver más arriba) deben utilizar un método de barrera hasta 7
días después de su discontinuación.Si la administración concomitante del medicamento dura más que los comprimidos del envase de AOC, se debe iniciar el siguiente envase de AOC sin la habitual fase de descanso sin comprimidos. Los principales metabolitos de drospirenona en plasma humano se generan sin la participación del sistema del citocromo P450. Por lo tanto, es poco
probable que los inhibidores de este sistema enzimático influyan sobre el metabolismo de drospirenona. • Influencia de Drosure/
Drosure Diario/Drosurelle/Drosurelle Diario sobre otros medicamentos:Los anticonceptivos orales pueden influir en el metabolismo
de otros principios activos. En consecuencia, los niveles plasmáticos y tisulares pueden aumentar (p. ej., ciclosporina) o disminuir
(p. ej., lamotrigina). Basándose en estudios de inhibición in vitro y en estudios de interacción in vivo, realizados en voluntarias que
empleaban omeprazol, simvastatina y midazolam como sustrato marcador, se establece que es poco probable que se produzca
una interacción de drospirenona a dosis de 3 mg con el metabolismo de otros principios activos. • Otras interacciones: En pacientes sin insuficiencia renal, el uso concomitante de drospirenona e inhibidores de la ECA o AINE no mostró un efecto significativo
sobre los niveles séricos de potasio. No obstante, no ha sido estudiado el uso concomitante de Drosure con antagonistas de la
aldosterona o diuréticos ahorradores de potasio. En este caso, debe monitorizarse el potasio sérico durante el primer ciclo de tratamiento. (Ver sección 4.4). • Pruebas de laboratorio. El uso de esteroides anticonceptivos puede afectar a los resultados de ciertas
pruebas de laboratorio, como son los parámetros bioquímicos de la función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles
plasmáticos de proteínas (transportadoras), por ejemplo la globulina transportadora de corticoesteroides y las fracciones lípido/lipoproteínas, los parámetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parámetros de la coagulación y la fibrinólisis. Por lo
general, los cambios permanecen dentro de los límites normales. Drospirenona produce un aumento de la actividad de la renina
plasmática y de la aldosterona plasmática, inducido por su leve actividad antimineralcorticoide. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. •Embarazo: Drosure/Drosure Diario/Drosurelle/Drosurelle Diario no están indicados durante el embarazo. Si se produjera
un embarazo durante el tratamiento con alguno de ellos, debe suspenderse su administración inmediatamente. Algunos estudios
epidemiológicos extensos no han revelado ni un aumento del riesgo de defectos congénitos en niños nacidos de madres usuarias
de AOC antes del embarazo, ni un efecto teratogénico cuando los AOC fueron tomados de forma inadvertida durante el embarazo.
No se han realizado este tipo de estudios con Drosure/Drosurelle. En estudios con animales se han observado efectos adversos
durante el embarazo y la lactancia (ver sección 5.3). En función de estos datos en animales, no se pueden descartar las reacciones
adversas debidas a la acción hormonal de los principios activos. Sin embargo, la experiencia general con AOC durante el embarazo no proporciona datos indicativos de una reacción adversa en humanos. Los datos disponibles acerca del uso de Drosure/Drosurelle durante el embarazo son demasiado limitados para extraer conclusiones relativas a las reacciones adversas de Drosure
sobre el embarazo y la salud del feto o del recién nacido. Hasta la fecha de hoy, no se dispone de datos epidemiológicos relevantes.
• Lactancia: La lactancia puede resultar afectada por los AOC, dado que éstos pueden reducir la cantidad de leche materna y alterar su composición. Por consiguiente, en general no debe recomendarse el uso de AOC hasta que la madre haya cesado completamente la lactancia de su hijo. Durante el uso de AOC pueden eliminarse a través de la leche pequeñas cantidades de esteroides
anticonceptivos y/o de sus metabolitos. Estas cantidades pueden afectar al lactante. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No
se han observado efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas en usuarias de AOC. 4.8 Reacciones adversas.
Los efectos adversos graves de los AOC se indican en la sección 4.4 Se han descrito las siguientes reacciones adversas durante
el uso de Drosure/Drosurelle: Drosure/Drosure Diario: Clasificación por órganos y sistemas. Frecuencia de las reacciones adversas:
Frecuentes (≥ 1/100); Poco frecuentes (≥ 1/1000 a < 1/100); Raras (< 1/1000). Trastornos del sistema inmunológico: Raras: Hipersensibilidad, Asma. Trastornos endocrinos: Frecuentes: Trastornos menstruales, Hemorragia intermenstrual, Dolor de mama.
Raras: Secreción mamaria. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Cefalea, Estado de ánimo depresivo. Poco frecuentes:
Cambios de la libido. Trastornos del oído y del laberinto: Raras: Hipoacusia. Trastornos vasculares: Frecuentes: Migrañas. Poco
frecuentes: Hipertensión, Hipotensión. Raras: Tromboembolia. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Náuseas. Poco frecuentes: Vómitos. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: Acné, Eccema, Prurito. Raras: Eritema nodoso, Eritema
multiforme. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Frecuentes: Leucorrea, Candidiasis vaginal. Poco frecuentes: Vaginitis. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Poco frecuentes: Retención de líquidos, Cambios en el peso
corporal. Drosurelle/Drosurelle Diario: Clasificación por órganos y sistemas. Frecuencia de las reacciones adversas: Frecuentes (≥
1/100 a < 1/10); Poco frecuentes (≥ 1/1000 a < 1/100); Raras (≥ 10.000 a < 1/1.000). Infecciones e infestaciones: Poco frecuentes: Candidiasis, Herpes simple. Trastornos del sistema inmunológico. Poco frecuentes: Reacción alérgica. Raras: Asma. Trastornos
del metabolismo y de la nutrición. Poco frecuentes: Aumento del apetito. Trastornos psiquiátricos. Frecuentes. Inestabilidad emocional. Poco frecuentes. Depresión, Nerviosismo,Trastornos del sueño, Disminución de la libido. Trastornos del sistema nervioso.
Frecuentes: Cefalea. Poco frecuentes: Parestesia, Mareo. Trastornos del oído y del laberinto. Raras: Hipoacusia. Trastornos oculares:
Poco frecuentes: Molestias visuales. Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: Extrasístoles, Taquicardia. Trastornos vasculares. Poco
frecuentes: Embolia pulmonar,Hipertensión, Migrañas, Venas varicosas. Raras: Tromboembolismo. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Poco frecuentes. Faringitis. Trastornos gastrointestinales. Frecuentes: Dolor abdominal. Poco frecuentes. Náuseas, Vómitos, Gastroenteritis, Diarrea, Estreñimiento, Trastornos gastrointestinales. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo.
Frecuentes. Acné; Poco frecuentes: Angioedema, Alopecia, Prurito, Exantema, Sequedad cutánea, Seborrea, Trastornos de la piel.
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Poco frecuentes: Dolor de cuello, Dolor en las extremidades, Calambres
musculares. Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: Cistitis. Trastornos del aparato reproductor y de la mama. Frecuentes:
Dolor de mama, Aumento del tamaño de las mamas, Dismenorrea, Metrorragia. Poco frecuentes: Neoplasia de mama, Mastopatia
fibroquística, Galactorrea, Quiste ovárico, Sofocos, Trastornos menstruales, Amenorrea, Menorragia, Candidiasis vaginal,
Vaginitis,Flujo vaginal, Trastorno vulvovaginal, Sequedad vaginal, Dolor pélvico, Frotis de Papanicolau anormal. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Poco frecuentes: Edema, Astenia, Dolor, Sed excesiva, Aumento de la sudoración.
Exploraciones complementarias. Frecuentes: Aumento de peso; Poco frecuentes. Pérdida de peso. Se han notificado los siguientes
acontecimientos adversos graves en las mujeres usuarias de AOC, que se detallan en la sección 4.4: • Trastornos tromboembólicos
venosos; • Trastornos tromboembólicos arteriales; • Hipertensión; • Tumores hepáticos; • Aparición o deterioro de cuadros en los
que la asociación con un AOC no resulta concluyente: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, epilepsia, migraña, endometriosis,
mioma uterino, porfiria, lupus eritematoso sistémico, herpes gestacional, corea de Sydenham, síndrome hemolítico urémico, ictericia colestásica; • Cloasma; • Los trastornos agudos o crónicos de la función hepática pueden requerir la discontinuación del uso
de AOC hasta que los marcadores de la función hepática retornen a la normalidad. •En mujeres con angioedema hereditario, los
estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas de angioedema. La frecuencia del diagnóstico de cáncer de mama
entre usuarias de AOC es ligeramente mayor. Dado que el cáncer de mama es raro en mujeres menores de 40 años, este aumento es pequeño con relación al riesgo global de cáncer de mama. Se desconoce la causalidad relacionada con el uso de AOC. Para
más información, ver las secciones 4.3 y 4.4. 4.9 Sobredosis. No se han notificado casos de sobredosis con Drosure/Drosure
Diario/Drosurelle/Drosurelle Diario . Según la experiencia general con los anticonceptivos orales combinados, los síntomas que
posiblemente pueden producirse en caso de sobredosis de comprimidos activos son: náuseas, vómitos y, en las chicas jóvenes,
hemorragia vaginal leve. No existe antídoto y el tratamiento debe ser sintomático. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Drosure: Núcleo del comprimido: Lactosa monohidrato, Almidón de maíz, Almidón de maíz pregelatinizado, Crospovidona,
Povidona, Polisorbato 80, Estearato de magnesio, Cubierta: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Dióxido de titanio (E171),
Macrogol 3350, Talco, Óxido de hierro amarillo (E172). Drosure Diario: Comprimidos activos (comprimidos amarillos): Núcleo del
comprimido: Lactosa monohidrato, Almidón de maíz, Almidón de maíz pregelatinizado, Crospovidona, Povidona, Polisorbato 80,
Estearato de magnesio. Cubierta: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Dióxido de titanio (E171), Macrogol 3350, Talco,
Óxido de hierro amarillo (E172) Comprimidos placebo (comprimidos blancos): Núcleo del comprimido: Lactosa anhidra, Povidona,
Estearato de magnesio Cubierta: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Dióxido de titanio (E171), Macrogol 3350, Talco.
Drosurelle: Núcleo del comprimido: Lactosa monohidrato, Almidón de maíz pregelatinizado, Povidona, Croscarmelosa sódica, Polisorbato 80, Estearato de magnesio. Cubierta: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Dióxido de titanio (E171), Macrogol
3350, Talco, Óxido de hierro amarillo (E172), Óxido de hierro rojo (E172), Óxido de hierro negro (E172). Drosurelle Diario: Comprimidos activos (comprimidos rosas): Núcleo del comprimido: Lactosa monohidrato, Almidón de maíz pregelatinizado, Povidona,
Croscarmelosa sódica, Polisorbato 80, Estearato de magnésio. Cubierta: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Dióxido de
titanio (E171), Macrogol 3350, Talco, Óxido de hierro amarillo (E172), Óxido de hierro rojo (E172), Óxido de hierro negro (E172),
Comprimidos placebo (comprimidos blancos): Núcleo del comprimido: Lactosa anhidra, Povidona, Estearato de magnesio, Cubierta:
Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Dióxido de titanio (E171), Macrogol 3350, Talco. 6.2 Incompatibilidades: No procede.
6.3 Período de validez: 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación: Este medicamento no requiere condiciones
especiales de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Blísteres con lámina de aluminio de apertura mediante
presión y película de PVC/PVDC. Drosure: Tamaños de envase: 1 x 21 comprimidos recubiertos con película; 3 x 21 comprimidos
recubiertos con película Drosure Diario: Tamaños de envase: 1 x 28 comprimidos recubiertos con película (21 activos y 7 placebo);
3 x 28 comprimidos recubiertos con película (21 activos y 7 placebo). Drosurelle: Tamaños de envase: 1 x 21 comprimidos recubiertos con película; 3 x 21 comprimidos recubiertos con película. Drosurelle Diario: Tamaños de envase: 1 x 28 comprimidos recubiertos con película (21 activos y 7 placebo); 3 x 28 comprimidos recubiertos con película (21 activos y 7 placebo). 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. 7.TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN: Laboratorios Effik, S.A. C/ San Rafael , 3- 28108 Alcobendas (Madrid) España. 8. NÚMEROS DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Drosure 0,03 mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG: 72.031; Drosure Diario 0,03
mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG: 72.037; Drosurelle 0,02 mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG:
72.028; Drosurelle Diario 0,02 mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG: 72.039. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN: 28 de Marzo de 2011. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Enero 2012. PRESENTACIONES Y PVP: Drosure 0,03
mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG: 1 x 21: PVL 5,97€, PVP 8,96€, PVP IVA 9,32€; 3x 21: PVL 17,92 €, PVP 26,90
€, PVP IVA 27,97 €. Drosure Diario 0,03 mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG: 1 x 28: PVL 5,97€, PVP 8,96€, PVP IVA
9,32€; 3x 28: PVL 17,92 €, PVP 26,90 €, PVP IVA 27,97 €. Drosurelle 0,02 mg/3 mg comprimidos recubiertos con película EFG:
1x21: PVL 5,97€, PVP 8,96€, PVP IVA 9,32€; 3x21: PVL 17,92 €, PVP 26,90 €, PVP IVA 27,97 €. Drosurelle Diario 0,02 mg/3 mg
comprimidos recubiertos con película EFG: 1 x 28: PVL 5,97€, PVP 8,96€, PVP IVA 9,32€; 3x 28: PVL 17,92 €, PVP 26,90 €, PVP IVA
27,97 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación normal.
Ficha técnica DONABEL
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. DONABEL comprimidos recubiertos con película EFG. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto con película contiene 2 mg de dienogest y 0,03 mg de etinilestradiol. Excipientes: lactosa
monohidrato (54,6 mg), glucosa monohidrato (0,085 mg), almidón de maíz (9,89 mg) y lecitina (soja) (0,031 mg).Para la lista
completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimidos recubiertos con película de color blanco o
marfil, redondo, biconvexo. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Anticoncepción hormonal. 4.2 Posología y forma de
administración: Aplicación de Donabel: Los comprimidos recubiertos con película se toman diariamente a la misma hora (si es
necesario con algunos líquidos), siguiendo el orden impreso en el blister. Durante 21 días consecutivos, se toma un comprimido
recubierto con película al día. Cada envase posterior se inicia después de 7 días sin toma de comprimidos, por lo general se produce la hemorragia en este período. Normalmente, comienza a los 2-3 días después del último comprimido y puede aún continuar
cuando tome el primer comprimido recubierto con película del siguiente blister. Cómo iniciar Donabel: Sin tratamiento anticonceptivo hormonal (en el último mes): Un comprimido recubierto con película debe tomarse a partir del primer día del ciclo menstrual
(el primer día de la menstruación se cuenta como día 1). Cambio de un anticonceptivo combinado (anticonceptivo oral combinado,
anillo vaginal, parche transdérmico), a los anticonceptivos orales: La mujer debe comenzar con Donabel, al día siguiente de tomar
el último comprimido habitual o placebo o el día después del último comprimido activo de su AOC anterior. En el caso de haber
utilizado un anillo vaginal o parche transdérmico, la mujer debe empezar a utilizar Donabel preferentemente el día en que se lo
retira, pero a más tardar, cuando la siguiente aplicación deba tener lugar. Cambio a partir de un anticonceptivo solo con progestágeno (anticonceptivos orales, inyección, implante) o de un progestágeno-sistema intrauterino liberador (SIU): Las mujeres que toman anticonceptivo oral solo con progestágeno pueden cambiar en cualquier momento a los anticonceptivos orales combinados.
Las que utilizan implantes o SIU pueden comenzar el día en que se retira el implante o SIU. Las mujeres que reciben inyecciones
pueden empezar a tomar los comprimidos cuando les corresponda la siguiente inyección. Pero en todos estos casos, se deben
tomar precauciones anticonceptivas adicionales durante los primeros 7 días. Utilización después de un aborto en el primer trimestre: El producto se puede tomar de inmediato, no son requeridas precauciones anticonceptivas adicionales. Aplicación en el Postparto y el uso después de un aborto en el segundo trimestre: El medicamento puede empezar a tomarse 21-28 días después del
parto o de un aborto en el segundo trimestre. Si el comienzo de la toma del medicamento se retrasa se deben tomar precauciones
anticonceptivas adicionales (por ejemplo, los métodos de barrera) que serán necesarios para los primeros 7 días de la toma del
anticonceptivo. Sin embargo, si ya se ha realizado el acto sexual, la posibilidad de un embarazo debe ser excluida, o debería retrasarse el inicio del tratamiento para el próximo ciclo menstrual. Consejos en caso de olvido en la toma de comprimidos: Si se olvida
tomar el comprimido dentro de las 12 horas siguientes, no son necesarias precauciones, el producto debe tomarse tan pronto
como sea posible y continuar según el horario habitual. Si el comprimido se olvida durante más de 12 horas, la protección anticonceptiva puede reducirse. En este caso deben ser aplicadas las siguientes normas: 1. La toma del comprimido recubierto no debería ser interrumpida más de 7 días. 2. Para una buena inhibición del sistema hipotálamo-hipófisis-ovario los comprimidos deben
ser tomados durante 7 días sin interrupción. Basado en estos, se pueden dar los siguientes consejos para la práctica cotidiana:
Primera semana: El paciente debe tomar el último comprimido olvidado, incluso si esto significa tomar dos comprimidos en un día
y luego seguir tomando en el tiempo normal. Se deben emplear precauciones anticonceptivas adicionales (por ejemplo, preservativo) durante los 7 días siguientes. Sin embargo, si en los últimos 7 días el acto sexual ya se ha realizado, el embarazo no puede
excluirse. El riesgo de quedar embarazada es proporcional al número de comprimidos olvidados y se incrementa según se acerca
“el período perdido” al periodo de descanso. Segunda semana: El paciente debe tomar el último comprimido olvidado, incluso si
esto significa tomar dos comprimidos en un día y luego seguir tomando los comprimidos de la forma habitual. Si ella ha tomado
los comprimidos con regularidad en los últimos 7 días, no hay necesidad de tomar precauciones anticonceptivas. Sin embargo, si
se ha olvidado más de un comprimido o ella no ha tomado los comprimidos con regularidad, se deben tomar precauciones anticonceptivos adicionales durante los próximos 7 días. Tercera semana: En este periodo el riesgo por una contracepción incompleta
es muy elevado por lo cercano al periodo de descanso. Sin embargo, algún tipo de anticoncepción puede garantizarse mediante la
modificación del calendario de los comprimidos. Mediante el uso de los siguientes protocolos, no hay necesidad de tomar precauciones adicionales de anticonceptivos, habida cuenta de que la mujer ha tomado los comprimidos con regularidad en los últimos
7 días. Si no es así, el primer protocolo deberá ser seleccionado y adicionalmente se deben tomar anticonceptivos como precaución
para los próximos 7 días: 1. La paciente debe tomar el último comprimido olvidado, incluso si esto significa tomar dos comprimidos
en un día y luego seguir tomando comprimidos de la forma habitual. El siguiente envase debe iniciarse tan pronto como el actual
haya finalizado, es decir, no debe haber descanso entre los envases. No es probable que el paciente tenga un sangrado por privación hasta el final del segundo envase cuando la paciente podría experimentar algunas manchas o sangrado. 2. La segunda posibilidad es que no se continúe con el envase que ya está en uso, pero se debe observar un período de siete días de descanso sin el
comprimido (los días que se dejó de tomar el comprimido deberían ser contados), y después continuar con un nuevo envase. Si se
olvidaron varios comprimidos del actual envase y no hay sangrado en el período de descanso la existencia de un embarazo no
puede excluirse. Alteración Gastro-intestinal: En caso de vómitos o diarrea dentro de las 3-4 horas siguientes a la toma del comprimido, podría ser que el comprimido no se absorba correctamente por el organismo. En este caso, debe tomarse un comprimido
tan pronto como sea posible. Después de más de 12 horas, deben seguirse las indicaciones de la sección 4.2 para tomar los
comprimidos olvidados. Si la paciente no quiere perturbar el orden de los comprimidos en el envase actual, tiene que tomar un
comprimido (o más) de un envase de repuesto. Retrasar o modificar el tiempo de sangrado menstrual: Para retrasar la hemorragia
después de terminar el envase anterior, la toma de Donabel debería continuar sin un intervalo de descanso. Durante la toma del
segundo envase las pacientes podrían experimentar algún manchado o sangrado en los días que toma el comprimido. Después de
terminar el segundo envase de comprimidos tienen que transcurrir 7 días sin tomar el comprimido, y a continuación puede comenzar, la toma de Donabel. Si ella quiere tener el inicio del ciclo menstrual en otro día de la semana, se puede disminuir la duración
del periodo de descanso, según sea necesario. Sin embargo, cuanto más corto es el periodo de descanso, mayor es la probabilidad
de manchado o sangrado durante la toma del segundo envase. (Es similar al caso en que el ciclo menstrual se retrasa). 4.3 Contraindicaciones: El uso de anticonceptivos orales combinados está contraindicado en el caso de la existencia de las siguientes
enfermedades. En caso de que aparezcan por primera vez alguna de las enfermedades siguientes, mientras se está tomando anticonceptivos orales combinados, debe detenerse inmediatamente la toma de los mismos: El uso de Donabel está contraindicado
en caso de: • Hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes activos y excipientes del comprimido; • Existencia de trombosis
venosa (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar) o antecedentes del paciente; • Existencia de trombosis arterial (cerebrovasculares, infarto de miocardio) o antecedentes del paciente o incluso la presencia de episodios prodrómicos (tales como angina
de pecho y accidente isquémico transitorio); -La presencia de un factor de riesgo grave o múltiples factores de riesgo de trombosis
arterial: • Diabetes mellitus con participación vascular; • Hipertensión grave; • Dislipidemia grave; • Factores bioquímicos que
pueden ser indicativos de predisposición hereditaria o adquirida para la trombosis venosa o arterial, incluyendo resistencia proteína C activada (APC), la resistencia, hiperhomocisteinemia, la deficiencia de antitrombina-III, deficiencia de proteína C, deficiencia
de proteína S, anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, el lupus anticoagulante); • Enfermedad hepática grave o
paciente con antecedentes, si las pruebas de función hepática no se han normalizado todavía; • Tumor hepático activo (benigno o
maligno) o una paciente con antecedentes; • Si se sabe o se sospecha de tumores esteroide-dependiente, (tumores de los órganos
genitales o los senos); • Sangrado vaginal de origen desconocido; • Migraña con síntomas neurológicos focales en la historia del
paciente; •Pancreatitis o una historia del mismo si se asocia con hipertrigliceridemia grave; • Insuficiencia renal grave o insuficiencia re nal aguda. 4.4 Advertencias y precauciones especiales para su uso: Advertencias: Si alguna de las enfermedades que
figuran a continuación está presente, los beneficios del uso de anticonceptivos orales combinados deben sopesarse individualmente, frente a los posibles riesgos, con cada mujer y discutirlo con ella antes de que ella decida empezar a utilizarlo. La paciente debe
ser advertida, que en caso de aparición o agravamiento de cualquiera de estas afecciones médicas debe buscarse el asesoramiento sin demora. El médico deberá entonces decidir si el uso de Donabel debe interrumpirse. Enfermedades vasculares: Debido a
la posibilidad de graves daños para la salud (ver sección 4.8) la persistencia de los factores de riesgo (tales como varices, estados
avanzados de flebitis y trombosis, la existencia de enfermedades del corazón, obesidad, trastornos de la coagulación sanguínea),
debe sopesarse cuidadosamente el uso de anticonceptivos orales combinados frente a los posibles riesgos, antes del inicio de
Donabel. El uso de cualquier anticonceptivo oral combinado (AOC) conlleva un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en
comparación con su no uso. El riesgo de TEV es mayor durante el primer año, de uso de un AOC. Este aumento del riesgo es menor
que el riesgo de TEV asociado con el embarazo, cuya estimación es de 60 por 100.000 embarazos. TEV puede ser fatal en el 1-2%
de los casos. No se sabe cómo influye Donabel en el riesgo de TEV en comparación con otros anticonceptivos orales combinados.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de TEV en las usuarias de los anticonceptivos orales con bajo
contenido de estrógeno (<50 μg etinilestradiol), oscilan entre unos 20 a 40 casos por 100.000 mujer-año, pero esta estimación del
riesgo varía en función del progestágeno. Esto se compara con 5 a 10 casos por 100.000 mujer/año para las no usuarias. Los
estudios epidemiológicos han asociado el uso de los AOCs con un mayor riesgo de tromboembolismo arterial (infarto de miocardio,
ataque isquémico transitorio). La incidencia de TEV en las usuarias de los anticonceptivos orales con 30 μg de etinilestradiol y levonorgestrel, es de hasta 20 casos por 100 000 mujeres-año. Los estudios no muestran datos acerca de los diferentes riesgos
asociados con el uso de Dienogest / Etinilestradiol en comparación con los anticonceptivos que contienen levonorgestrel. Muy rara
vez se ha producido trombosis en otras venas o arterias, por ejemplo, hepáticas, mesentéricas, renales, cerebrales o de la retina
en las usuarias de anticonceptivos orales combinados. No hay consenso en cuanto a si la existencia de esos casos está asociada
con el uso de anticonceptivos orales combinados. Los síntomas de la trombosis arterial o venosa son: Dolor inusual o hinchazón de pierna (s); • Repentino dolor en el pecho, irradiado o no al brazo izquierdo; • Disnea súbita; • Tos repentina; • Cualquier
dolor de cabeza grave inusual, prolongado; •Repentina pérdida parcial o completa de la visión; •Diplopía; • Discurso borroso o
afasia; • Vértigo; • Colapso con o sin epilepsia focal; • Debilidad o entumecimiento muy marcado que afecta repentinamente un
lado o una parte del cuerpo; • Molestias motoras; • Abdomen agudo; Las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados
tienen mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas en presencia de lo siguiente: • El aumento de la edad; • Una
historia familiar de tromboembolismo venoso (en un hermano o padre a una edad relativamente temprana). Si la mujer sospecha
de predisposición hereditaria, debe referirlo al especialista para asesoramiento antes de decidir acerca de cualquier uso de anticonceptivos orales combinados; • Inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier intervención quirúrgica en las piernas, o
traumatismos graves. En estas situaciones es aconsejable suspender el uso de anticonceptivos orales combinados (en el caso de
cirugía electiva por lo menos con cuatro semanas de antelación) y no reanudar hasta dos semanas después de terminar la inmovilización. Si no se puede detener el uso de anticonceptivos orales combinados en el momento adecuado, se debería tomar una
profilaxis de trombosis; • Obesidad (índice de masa corporal> 30 kg / m2). No hay consenso sobre el posible papel de las venas
varicosas y la tromboflebitis superficial en el desarrollo o evolución de la trombosis venosa profunda. Las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados tienen mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales en presencia de lo siguiente:
• El aumento de la edad; • Dislipoproteinemia; • Hipertensión; •Enfermedad cardíaca valvular; • Fibrilación auricular; • Migraña;
• Antecedentes familiares (tromboembolismo arterial incluso en un hermano o padre en edad relativamente temprana). Si se
sospecha de una predisposición hereditaria, la mujer debe referirlo al especialista para asesoramiento antes de decidir acerca de
cualquier uso AOC; • Obesidad (índice de masa corporal de más de 30 kg / m²); • Tabaco: fumar cigarrillos aumenta el riesgo de
graves reacciones adversas cardiovasculares (como ataque cardíaco, derrame cerebral), para uso de anticonceptivos orales. Con
un mayor volumen de tabaco y el aumento de la edad, el riesgo aumenta aún más. Se recomienda encarecidamente a las mujeres mayores de 35 años que usan anticonceptivos orales que no fumen. Si no deja de fumar, deben utilizar otros métodos
anticonceptivos, sobre todo, si también están presentes otros factores de riesgo. La presencia de factor/factores de riesgo graves
que conducen al desarrollo de trastornos venosos o arteriales, pueden contraindicar la utilización de Donabel. Debe de considerarse el uso de un tratamiento anti-coagulante. Las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados deben ser advertidas de
que si experimentan probables signos de trombosis debe buscarse atención médica sin demora. En caso de sospecha o diagnóstico de la trombosis usando AOC debe finalizarse el tratamiento y utilizarse otros métodos de anticoncepción por el efecto teratogénico de los anti-coagulantes (derivados de la cumarina). Cabe señalar también que el riesgo de tromboembolismo se incrementa en el período posterior al parto (ver sección 4.6). Otras condiciones médicas que se han asociado con efectos vasculares
adversos incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, síndrome hemolítico urémico, y enfermedades inflamatorias
crónicas del intestino (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). Un aumento en la frecuencia o gravedad de la migraña durante el
uso de anticonceptivos oralescombinados (que pueden ser prodrómicos de un episodio cerebrovascular) puede ser una razón para
lainterrupción inmediata de los anticonceptivos orales combinados. Cáncer: Se ha observado en algunos estudios, que el uso de
los anticonceptivos orales combinados durante largo plazo, aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino, pero sigue existiendo
controversia acerca de la medida en que ello es atribuible a otros efectos (como el comportamiento sexual, la incidencia de la infección por el virus del papiloma humano, etc.). Un meta-análisis de 54 estudios epidemiológicos concluyó que existe un ligero
aumento del riesgo relativo (RR = 1,24) de tener diagnosticados cáncer de mama en mujeres que están usando actualmente anticonceptivos orales combinados. El incremento del riesgo disminuye en 10 años después de finalizar el tratamiento con los anticonceptivos orales combinados. Para más información, véase la sección 4.8. El cáncer de mama pertenece al tipo de tumores
hormono-dependiente. Algunas condiciones, como la menarquia temprana, menopausia tardía (después de 52 años de edad), ser
nulipara, ciclos anovulatorios, etc, han sido reconocidos como factores de riesgo en el desarrollo del cáncer de mama. Estos factores de riesgo aumentan la posibilidad de efectos hormonales en la patogénesis del cáncer de mama. Los receptores hormonales
desempeñan un papel central en la biología tumoral del cáncer de mama. Algunos de ellos inducen los factores de crecimiento,
tales como la transformación del factor de crecimiento alfa (TGF-alfa). Los estrógenos y gestágenos influyen en la proliferación de
células del cáncer de mama. Entre otros es este el tumor con receptor positivo susceptible de tratamiento farmacológico, cáncer
de mama postmenopausico. Varios estudios epidemiológicos investigaron la conexión entre el uso de anticonceptivos orales
combinados y el cáncer de mama, conociéndose que el desarrollo del cáncer de mama en mujeres de edad media está relacionado con el comienzo temprano y el uso extendido de los anticonceptivos orales combinados. Sin embargo, esto es sólo un factor
entre otros posibles factores. En muy raras ocasiones se ha dado casos de tumores malignos hepáticos en usuarias con tratamiento anticonceptivo oral de larga duración. En casos aislados, estos tumores son motivo de riesgo para la vida debido a hemorragias
abdominales. Un tumor hepático debe considerarse en el diagnóstico diferencial cuando aumenta el dolor abdominal, aumenta el
hígado o existen síntomas de hemorragia intraabdominal. Otras causas: Si la hipertrigliceridemia está presente en el paciente o
familiares, el uso de anticonceptivos orales combinados puede aumentar el riesgo de desarrollo de pancreatitis. Aunque el aumento de la presión arterial es común en mujeres que toman anticonceptivos orales combinados, la hipertensión clínica es un raro
hallazgo. Sin embargo, si la hipertensión se desarrolla mientras se está tomando anticonceptivos orales combinados, el tratamiento debe interrumpirse y la presión arterial inicial se reducirá. Tras un exitoso tratamiento contra la hipertensión, se puede iniciar de
nuevo el tratamiento con anticonceptivos orales combinados, si el médico considera que este es seguro. Si durante el uso de un
AOC en preexistente hipertensión, continúan elevados los valores de la presión arterial o existe un aumento significativo de la
presión arterial y no responden adecuadamente a tratamiento antihipertensivo, el AOC debe ser retirado. Cuando se considere
apropiado, se reanudará el uso de AOC si se logran los valores normotensos con la terapia antihipertensiva. Aunque no hay relación
causal se ha demostrado, que las siguientes enfermedades/empeoran las condiciones con el uso de los anticonceptivos orales
combinados y el embarazo: ictericia colestásica y/o prurito, cálculos biliares, porfiria, lupus eritematoso sistémico, síndrome hemolítico urémico, corea Sydenham, herpes gestacional, problemas de audición provocada por otosclerosis en el oído medio. Si está
activa o presenta una enfermedad crónica del hígado, la aplicación de anticonceptivos orales combinados debería suspenderse
hasta que las pruebas de función hepática sean normales. Si la ictericia debido al embarazo o por el uso de esteroides produce o
desarrolla prurito colestásico, el uso de anticonceptivos hormonales debe ser suspendido. Los anticonceptivos orales combinados
podría disminuir la tolerancia a la glucosa y el aumenta la necesidad de insulina en tejidos periféricos, sin embargo, generalmente
no es necesario cambiar el régimen del tratamiento anti-diabético en mujeres que toman anticonceptivos orales combinados. Sin
embargo, su situación se debe vigilar estrechamente, sobre todo cuando empiezan con la píldora. El desarrollo de la enfermedad
de Crohn y la colitis ulcerosa se ha descrito en mujeres que toman anticonceptivos orales combinados. El cloasma puede ocurrir
ocasionalmente, especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con una tendencia a cloasma
deben evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta, mientras se toma esta preparación. En mujeres con angioedema hereditario, estrógenos exógenos puede inducir o exacerbar los síntomas de angioedema. Un empeoramiento de la depresión endógena o la epilepsia se ha detectado durante el uso de AOC. El uso de estrógenos en las mujeres puede causar el cierre prematuro
de las epífisis resultando una disminución de la altura final adulta. Compuestos que contienen progesterona pueden tener propiedades antagonistas de la aldosterona que puede tener un impacto importante en el nivel de potasio. Exámenes médicos: La
evaluación de la mujer antes de comenzar o volver a tomar Donabel, debería incluir un detallado historial médico personal (y familiar). El embarazo debe ser excluido. La presión arterial debe ser medida y el examen físico debe guiarse por este y por las secciones 4.3 y 4.4. Las mujeres que toman Donabel deberían ser animadas a leer el prospecto cuidadosamente y seguir sus instrucciones. La frecuencia y naturaleza de estas evaluaciones deben basarse en las directrices pertinentes y debería adaptarse a cada
mujer. Las mujeres deberían ser advertidas de que tomar anticonceptivos orales no protege contra la infección por el VIH (SIDA) u
otras enfermedades de transmisión sexual. La revisión médica periódica es también importante, porque pueden aparecer algunas
contraindicaciones o factores de riesgo al principio durante el uso AOC. La reducción de la fiabilidad: La fiabilidad de los anticonceptivos orales combinados puede verse reducida en las siguientes circunstancias: si el paciente no toma los comprimidos regularmente, si existen vómitos o diarrea severa (véase la sección 4.2), o debido a la interacción con otros medicamentos (ver sección
4.5). Cambio en el patrón de sangrado: Los anticonceptivos orales combinados pueden provocar hemorragia irregular (manchado o sangrado) especialmente en los primeros meses de tratamiento. Por lo tanto, la investigación del sangrado irregular debería
pasar hasta que se desarrolla el equilibrio hormonal, por lo general esto ocurre a los tres ciclos. Si se presenta sangrado irregular
después de ciclos regulares, o persiste el sangrado, las causas no hormonales, tales como el embarazo y la presencia de un tumor
maligno deben ser excluidas, esto podría diagnosticar un legrado. Ocasionalmente, podría ocurrir que no hubiera sangrado. Si los
comprimidos se han tomado correctamente (según la sección 4.2), el embarazo es muy poco probable. Si no se produce la hemorragia al final de un segundo envase, o si no sigue las indicaciones anteriores, el embarazo debe descartarse antes de continuar
con el siguiente envase. Interacciones metabólicas conducen a un aumento de los esteroides sexuales pudiendo provocar una
hemorragia o conducir a una disminución del potencial anticonceptivos (ver sección 4.5). La Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) no debe tomarse concomitantemente con Donabel, ya que esto podría potencialmente llevar a una pérdida de efecto (ver
sección 4.5). Donabel: Este medicamento contiene lactosa, glucosa y lecitina (soja). Los pacientes con problemas hereditarios raros
de intolerancia de la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp, mala absorción de glucosa-galactosa, o es alérgico a los cacahuetes y la soja no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Interacción
con medicamentos. Varios medicamentos que aumentan la eliminación de los esteroides sexuales pueden provocar la pérdida de
actividad anticonceptiva. Estos efectos se han demostrado en el caso de hidantoina, barbitúricos, primidona, carbamazepina y ri-
fampicina. Esto también es posible en rifabutina, efavirenz, nevirapina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelvinafir,
griseofulvina y plantas medicinales que contengan Hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Estos medicamentos aumentan la
inducción de enzimas hepáticas. Se sospecha que algunos antibióticos (como la ampicilina o tetraciclina), pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales combinados. La razón de este efecto secundario no se conoce todavía. Las mujeres que reciban
un tratamiento corto (tiempo máximo una semana), de los productos arriba indicados, deberían tomar precauciones anticonceptivas adicionales a la toma de Donabel (por ejemplo, método de barrera), durante el tiempo de medicación concurrente y durante los
7 días siguientes. En el caso de toma de rifampicina deben tomarse precauciones anticonceptivas adicionales (por ejemplo, método de barrera) durante el tiempo de la medicación concurrente y continuar durante 4 semanas después de finalizar el tratamiento.
Si se termina un envase, mientras se están tomando otros medicamentos, el siguiente envase debe ser iniciado sin el habitual
intervalo de descanso. La dosis de anticonceptivos esteroídicos debería aumentarse durante el tratamiento a largo plazo con medicamentos inductores del sistema enzimático del hígado. Si dicho aumento de dosis da lugar a efectos secundarios indeseables
(por ejemplo, sangrado irregular), o si resulta ineficaz, deberían ser administrados otros métodos anticonceptivos no hormonales.
Los anticonceptivos orales pueden afectar el metabolismo de otros principios activos. En consecuencia, las concentraciones en
plasma y tejidos puede aumentar (por ejemplo, ciclosporina) o disminuir (por ejemplo, lamotrigina). El progestageno puede interaccionar con los inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, diuréticos moderadores de potasio, los
antagonistas de la aldosterona, y los antiinflamatorios no esteroideos. En los estudios in vitro dienogest no inhibe la función de
citocromo sistema enzimático P450 en la dosis administrada, por lo tanto, no existe interacción con otros medicamentos implicados en este sistema. Las pruebas de laboratorio. El uso de esteroides puede influir en los resultados de ciertas pruebas de laboratorio. Entre estos se encuentran: los parámetros bioquímicos del hígado, tiroides, la función suprarrenal y renal, niveles plasmáticos de proteínas (tales como corticosteroides vinculante a las globulinas) y lípidos / fracciones de lipoproteínas, el metabolismo
de los carbohidratos, y los parámetros de la coagulación y la fibrinolisis. Sin embargo, estos cambios se mantienen dentro del
rango normal. Nota: Se deberá consultar la información de otros medicamentos prescritos concomitantemente para identificar
posibles interacciones. 4.6 Embarazo y lactancia: Donabel no está indicado durante el embarazo. Si el embarazo se produce durante el tratamiento con medicamentos anticonceptivos orales, debe retirarse el medicamento inmediatamente. Basado en extensos estudios epidemiológicos, los descendientes de las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados antes de su embarazo, no están amenazados por el aumento de riesgo de malformaciones congénitas, ni los anticonceptivos orales combinados
ejercen efectos teratogénicos sobre los hijos cuando se toman en la fase temprana del embarazo o antes de que se de cuenta del
embarazo. Estos estudios no se han llevado a cabo con Donabel. Dado que sólo hay datos limitados sobre el uso de Donabel durante el embarazo, su efecto negativo sobre el embarazo o en el feto y el recién nacido no puede ser establecido, no se dispone de
datos epidemiológicos sobre este tema. Los estudios en animales han revelado toxicidad durante el embarazo y lactancia (ver
sección 5.3). Los efectos sobre los seres humanos son desconocidos. Basado en los estudios disponibles tomar anticonceptivos
orales combinados durante el embarazo no muestra efectos teratogénicos. El uso de anticonceptivos orales combinados durante
la lactancia, puede dar lugar a una reducción en el volumen de leche producido y a un cambio en su composición. Pequeñas
cantidades de las sustancias activas y/o excipientes son excretados con la leche, que posiblemente afecten a los recién nacidos.
A las madres que están en periodo de lactancia se les aconseja no tomar Donabel. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir
y utilizar máquinas: No se ha observado ningún efecto sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas: Existe un mayor riesgo de tromboembolismo venoso y arterial (por ejemplo, trombosis venosa, embolia pulmonar, derrame
cerebral, ataque al corazón) para las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados. Algunos factores como el tabaquismo,
la hipertensión, los trastornos de la coagulación sanguínea y el metabolismo lipídico, obesidad severa, las venas varicosas, flebitis
y trombosis avanzada pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso y arterial. Para los efectos secundarios graves en
mujeres que toman anticonceptivos orales combinados ver sección 4.4. En la siguiente tabla se enumeran en orden decreciente
de frecuencia los efectos adversos de dienogest 2 mg / etinilestradiol 0,03 mg comprimidos. Estas son las frecuencias de los
efectos secundarios observados en ensayos clínicos con dienogest 2 mg / etinilestradiol 0,03 mg comprimidos (un total de 3.590
mujeres participaron en estos estudios), la aparición de estos efectos secundarios pueden ser relacionadas con el uso de Donabel.
Dado que todos los efectos secundarios fueron de una frecuencia menor a 1 / 10, ninguna de las reacciones adversas que se
produjeron eran “muy frecuentes”. La siguiente clasificación fue utilizada para especificar la frecuencia de efectos secundarios:
Muy frecuentes (≥ 1 / 10); Frecuentes (≥ 1 / 100 y <1 / 10); Poco frecuentes (≥ 1/1.000 y <1 / 100); Raros (≥ 1/10.000 y <1/1.000);
Muy raros (<1/10.000), no conocidas (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las siguientes reacciones adversas
se notificaron durante los estudios realizados con dienogest 2 mg / etinilestradiol 0,03 mg Donabel: Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: dolor de cabeza; Poco frecuentes: migrañas, calambres en las piernas. Trastornos psiquiátricos: Poco frecuentes:
estado de ánimo depresivo; nerviosismo; Raros: anorexia, disminución de la líbido, reacciones agresivas, indiferencia. Trastornos
oculares: Poco frecuentes: trastornos oftalmológicos; Raros: molestias en la visión, conjuntivitis, intolerancia a las lentes de contacto. Trastornos del oído y laberinto: Raros: pérdida de audición. Trastornos cardíacos: Poco frecuentes: alto o baja presión arterial;
Raros: taquicardia y problemas cardíacos. Trastornos vasculares: Poco frecuentes: trastornos de las venas. Raros: tromboflebitis,
trombosis/embolismo pulmonar, hematoma, trastornos cerebro-vasculares. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Raros:
anemia. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Raros: sinusitis, asma, infecciones de las vías aéreas superiores.
Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: dolor abdominal; Poco frecuentes: nauseas, vómitos; Raros: diarrea. Trastornos de la piel
y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: acné como dermatitis, exantema, eccema, molestias en la piel, cloasma, pérdida de pelo;
Raros: eritema multiforme, prurito. Trastornos endocrinos: Raros: hipertricosis, virilismus. Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes: infecciones del tracto urinario. Trastornos del sistema reproductor: Frecuentes: inflamación o dolor en los senos; Poco
frecuentes: sangrados irregulares, ausencia de hemorragia, dismenorrea, inflamación de los senos, desarrollo de quistes ováricos,
dispareunia, vaginitis/vulvovaginitis, cambios en la secreción vaginal; Raros: hipomenorrea, mastitis, mama fibroquística, secreción de los senos, leiomioma, endometritis, salpingitis. Infecciones e infestaciones: Poco frecuentes: candidiasis vaginal u otras
infecciones por hongos. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Poco frecuentes: sofocos, cansancio/
debilidad, indisposición, dolores de espalda, variación del peso corporal, aumento del apetito, edema. En mujeres que toman anticonceptivos orales combinados se han detectado las siguientes reacciones adversas: • Tromboembolismo venoso o arterial; •
Hipertensión; • Tumores hepáticos; • El desarrollo o empeoramiento de trastornos con la administración de anticonceptivos orales
combinados, tales como la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, porfiria, lupus eritematoso sistémico, herpes gestacional o
penfigoide gestacional, corea de Sydenham, síndrome hemolítico urémico, ictericia colestática; •Cloasma. El riesgo de cáncer de
mama es ligeramente superior en mujeres que toman anticonceptivos orales combinados. Sin embargo, el riesgo de desarrollo de
cáncer de mama por debajo de la edad de 40 años es pequeño, en comparación con el riesgo total. Para más información, véase
las secciones 4.3 y 4.4. En mujeres con angioedema hereditario, estrógenos, exógenos puede inducir o agravar los síntomas de
angioedema. Para más información, véase la sección 4.3 y 4.4. 4.9 Sobredosis: La toxicidad oral aguda de dienogest y etinilestradiol es pequeña. Cuando un niño pequeño ha tomado una cantidad considerable de Donabel, la posibilidad de que desarrolle síntomas tóxicos es pequeña. Una sobredosis puede causar náuseas, vómitos y, en chicas jóvenes, sangrado. No hay necesidad de un
tratamiento especial. Si es necesario, debe administrarse un tratamiento sintomático. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de
excipientes: Nucleo del comprimido: Monohidrato de lactosa, Estearato de magnesio, Almidón de maíz, Povidóna, Talco. Película de
recubrimiento: Opaglos 2 clear, conteniendo: Carmelosa de sodio, Glucosa monohidrato, Maltodextrina, Citrato de sodio, Lecitina
(soja). 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación: Este
medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del recipiente: Blisters de PVC /
PVDC / aluminio, tamaños de los envases: 21, 3x21 y 6x21 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén
comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA
AUTORIZACIÓN. Laboratorios Effik S.A. Calle San Rafael 3. 28108- Alcobendas (Madrid). 8. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN (S). Nº Registro AEMPS: 71.833. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Enero 2010. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Julio 2010. PRESENTACIONES Y PVP: Donabel comprimidos recubiertos con película EFG 1x21: PVL: 9 €; PVP: 13,51 €; PVP IVA: 14,05 €. Donabel comprimidos recubiertos con película EFG 3x21: PVL:
22,5 €; PVP: 33,77 €; PVP IVA: 35,12 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Medicamento no sujeto a financiación.
1. Foster RH, Wilde MI. Dienogest. Drugs 1998 Nov; 56 (5): 825-833. 2. Kuhl H. Comparative Pharmacology of Newer Progestogens.
Drugs 1996; 51(2):188-215. 3. Zimmermann T, Wisser K.-H, Dietrich H. Effects of the dienogestcontaining oral contraceptive Valette® on skin and hair. Results of a postmarketing surveillance study. Drugs of Today 1999, 35 (Suppl.C): 97-104 FT. Ficha técnica
de DONABEL®, disponible en www.aemps.gov.es.
Dienogest
Posee propiedades farmacodinámicas
y farmacocinéticas únicas
1
Dienogest
Marcada acción
endometrial2
+
EE
=
Excelente
control del
ciclo
30µg
Anticonceptivo con efecto antiandrogénico FT
3
DRO-02-01-12