Acerca de la acidosis tubular renal (1ª parte), ¿sabía usted que

Acerca de la acidosis tubular
renal (1ª parte),
Luis Fernando Gómez U., MD
Profesor titular de pediatría
Director de la Revista Iatreia
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
¿sabía usted que...
✓✓… en una de las columnas anteriores, dedicada a las
alergias alimentarias, decía que “me da la impresión de que otro ejemplo de las enfermedades de
moda (o diagnósticos de moda) puede ser el de
la acidosis tubular, la cual podría ser tema para
un próximo ‘Sabía usted que…”?
Gómez LF. Acerca de las alergias alimentarias, ¿sabía usted
que…? Precop CCAP 10(1):59-69.
✓✓… llegó por fin la hora de dedicarle esta columna a
la acidosis tubular renal (ATR), y resultó tan interesante el tema que me dio para dos columnas?
✓✓…en esta primera parte plantearé, con dos ejemplos de mi consulta, algunas inquietudes sobre
lo que he considerado un serio problema diagnóstico de esta condición?
✓✓… en la segunda parte, me referiré a la ATR propiamente dicha?
✓✓… advertía en la columna citada, en el primer párrafo, que había tenido la oportunidad de ver
algunos niños con otro diagnóstico de moda, la
alergia alimentaria, que venían siendo tratados
al mismo tiempo con alcalinizantes por el diagnóstico de ATR?
✓✓…también advertía de niños tratados para ATR
que, al mismo tiempo, recibían hormona de
crecimiento, otra costosa moda?
✓✓…si un paciente tuviera cualquiera de estas dos
combinaciones de enfermedades (ATR-alergia
alimentaria o ATR-deficiencia de hormona de
crecimiento), sería demasiado ‘de malas’, como
decimos los paisas?
✓✓…es bien llamativo que hasta hace algunos años
era una rareza ver un paciente con diagnóstico
de ATR, mientras que en la actualidad parece ser
un asunto cotidiano?
✓✓… como ocurre con todas estas modas, de manera
tan sorpresiva como asombrosa la ATR se empezó a diagnosticar de un momento a otro, y
parece que cada vez se diagnostica más?
✓✓… igual sucede con las otras modas, como la alergia
alimentaria, el reflujo gastroesofágico y, últimamente, las inmunodeficiencias primarias?
✓✓…desafortunadamente, muchas de estas modas
llegan para quedarse?
✓✓… no niego la existencia de dichas condiciones, pero me da mucha dificultad aceptar las respectivas
epidemias diagnósticas, y pienso más bien que se
trata de lo que los gringos llaman overdiagnosis,
preocupante fenómeno al que me referiré luego
de manera muy breve?
✓✓…me da la impresión de que otra antigua ‘enfermedad’ de moda que se convirtió en tradición
por varias generaciones, el famoso ‘cólico infantil’, también hace parte de tan preocupante
escenario?
✓✓… respecto al tal ‘cólico infantil’, es bueno señalar
que a estas alturas del partido no tenemos certeza de que sea realmente un cólico?
Early infant crying. A guide for parents and caregivers. Johnson
& Johnson Pediatric Institute, LLC.
✓✓…entre los autores del documento anterior, vale la pena destacar a Ronald Barr, importante
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Luis Fernando Gómez Uribe
investigador del llanto en el niño y del llamado
‘cólico infantil’?
✓✓… se puede leer textualmente en dicho documento:
“Often, the term used for unexplained crying is ‘colic’. Colic may not be the best word to use to describe
this kind of crying. This is mainly because people
used to believe that babies were crying so much because of problems with their digestive systems…
However, many studies show that the temporary
increase in crying behavior is just a part of normal
development. It does not mean the child is ill or that
there is something wrong with his diet”?
Early infant crying. A guide for parents and caregivers. Johnson
& Johnson Pediatric Institute, LLC.
✓✓…sin embargo, seguimos diagnosticando ‘cólico’
como si se tratara de ello, y cambiando la alimentación, de madre e hijo, como si fuera por ello?
✓✓…ya se había dedicado otra columna del “Sabía
usted que…” al llamado ‘cólico infantil’?
Gómez LF. Acerca del llamado ‘cólico infantil’, ¿sabía usted
que…? Precop [internet] 2011;12(2). Disponible en: http://
www.scp.com.co/precop/precop_files/ano11/11_2_5_cont.pdf
✓✓… lo ocurrido con el trillado ‘cólico infantil’, y con
algunas de las otras enfermedades de moda, parece validar la sentencia de Giovanni Guareschi,
autor, entre otras obras, de Don Camilo, un mundo
pequeño, quien decía que “cuando una estupidez
se convierte en tradición, es muy difícil acabar
con ella”?
✓✓… Giovannino Oliviero Giuseppe Guareschi (19081968), como realmente se llamaba este autor,
tenía una pluma afilada y pronta a atacar sin
titubeos ni reverencias los asuntos que le parecía
eran merecedores de crítica?
✓✓… ello le valió, injustamente por cierto, ser condenado a pagar cárcel en dos ocasiones?
✓✓… volviendo a la moda de la ATR, tema al que consagro esta columna, me he planteado de tiempo
atrás varias preguntas: 1) ¿era igual de común
como parece serlo ahora, y no la estábamos diagnosticando?; 2) ¿era muy rara, pero por alguna
inexplicable circunstancia se ha vuelto cada vez
más frecuente?; 3) ¿era y sigue siendo muy rara,
y, en ese caso, se estaría sobrediagnosticando?
✓✓…siempre me he inclinado por la tercera posibilidad, pues las otras dos me parecen muy poco
serias?
✓✓…iguales preguntas surgen para muchas de estas
modas, y la opción más probable es la misma:
eran y siguen siendo muy raras, y, en ese caso,
se estarían sobrediagnosticando?
✓✓…la palabra sobrediagnóstico, traducción literal
del término inglés overdiagnosis, no aparece en
el DRAE?
✓✓… según el diccionario Merriam-Webster, la expresión overdiagnosis se refiere a “the diagnosis of a
condition or disease more often than it is actually
present”?
Merriam-Webster dictionary [internet]. Disponible en: http://
www.merriam-webster.com/medical/overdiagnosis
✓✓… para otros, el término overdiagnosis aplica a “the
diagnosis of ‘disease’ that will never cause symptoms
or death during a patient’s lifetime”?
Wikipedia.
✓✓…en ese sentido, muchas de las famosas tamizaciones son una causa muy importante de
overdiagnosis?
✓✓…algunos usan el término tamizaje, pero este no
aparece en el DRAE?
✓✓… el NHS (National Health Service) dice respecto
al sobrediagnóstico: “More broadly defined, overdiagnosis refers to the related problems of increased dependence on medical care and overtreatment,
which leads to healthy people with mild problems
or at low risk being ‘reclassified as sick”?
NHS Choises. Are we ‘overdiagnosing’ harmless problems? [internet]. Disponible en: http://www.nhs.uk/news/2012/05may/
Pages/overdiagnosis-in-medicine.aspx
✓✓… como se deduce del párrafo anterior, después de
overdiagnosis, viene el overtreatment?
✓✓…la utilización de la expresión sobrediagnóstico
en esta columna se ajusta más a la definición del
diccionario Merriam-Webster?
✓✓… vuelvo al tema que nos ocupa señalando que he
tenido la oportunidad de ver casos llamativos de
pacientes con diagnóstico de ATR, mas creo que
no con la enfermedad, situación que no correspondería a cosa distinta que sobrediagnóstico?
✓✓… como se deduce de la nota anterior, una cosa es
que un paciente tenga ATR, y otra, bien distinta
por cierto, que le digan que la tiene?
✓✓… como ya lo advertí, aprovecharé dos pacientes de
mi consulta para expresar mis preocupaciones
al respecto?
✓✓… comienzo por la historia de un niño nacido el 14
de noviembre de 2009, mediante parto vaginal
luego de un embarazo normal, que pesó al nacer
3.200 g (P38,1 de la OMS) y midió 50 cm (P66,7
de la OMS), en consecuencia con un índice de
masa corporal (IMC) = P21,6 de la OMS?
✓✓… lo evalué por primera vez el 16 de junio de 2010,
a los siete meses de edad, con talla = 66,7 cm
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(P12,4 de la OMS), peso = 6.969 g (P5,4 de la OMS)
y relación del peso para la talla = P10,3 de la OMS?
✓✓… era bien claro en este niño el cambio, hacia abajo,
de los percentiles de peso y talla para la edad,
y del peso para la talla, pero, como se verá más
adelante, no todos estos cambios son ‘anormales’
o patológicos?
✓✓…lo anterior es más cierto si, como se debe hacer, se tienen en cuenta la historia familiar y las
‘constituciones’ de sus progenitores?
✓✓… en el caso de este niño, por ejemplo, la estatura
de su madre era de 151,6 cm, y la de su padre,
quien tenía además una clara historia de retardo
constitucional del crecimiento, era de 161,3 cm?
✓✓…miradas así las cosas, los datos de este niño no
me causaron sorpresa, y mucho menos alarma?
✓✓…la mediana del rango parental de estatura final
para este niño sería aproximadamente de 163 cm,
que corresponde a < P5 de las curvas respectivas
de los CDC y del NCHS?
✓✓… interpreté entonces los cambios de peso y talla,
hacia abajo, como una expresión de ajuste a la
genética del niño?
✓✓…además del antecedente de las tallas de sus padres, hay que recalcar, como ya lo advertí, que
cambiar de percentil de talla en los primeros
años de vida hacia uno menor NO siempre es
sinónimo de anormalidad o enfermedad?
Mei Z, Grummer-Strawn LM, Thompson D, Dietz WH. Shifts
in percentiles of growth during early childhood: analysis of
longitudinal data from the California Child Health and Development Study. Pediatrics 2004;113(6):e617-27.
✓✓… parece que el ‘problema’ de los niños a quienes
se les diagnostica con frecuencia ATR surge de
un hecho común: el cambio de peso y/o talla
hacia un percentil más bajo?
✓✓…a otros les diagnostican desnutrición, y en los
‘programas’ de crecimiento y desarrollo enloquecen a las mamás, culpándolas incluso, de manera
injusta obviamente, de desatención o negligencia?
✓✓…el cambio de peso y/o talla hacia un percentil
más bajo en los primeros dos años de vida, cruzando dos o más ‘percentiles mayores’, ha sido
considerado como uno de los criterios para el
diagnóstico del llamado failure to thrive (FTT)?
Schwartz ID. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev 2000;21(8):257-64.
✓✓… según los CDC, los percentiles 3, 5, 10, 25, 50,
75, 90, 95 y 97 son los conocidos como ‘percentiles mayores’?
Centers for Disease Control and Prevention. Individual growth
charts [internet]. Disponible en: http://www.cdc.gov/growthcharts/charts.htm
✓✓…para algunos autores, los ‘percentiles mayores’
son: P5, P10, P25, P50, P75, P90 y P95?
Mei Z, Grummer-Strawn LM, Thompson D, Dietz WH. Shifts
in percentiles of growth during early childhood: analysis of
longitudinal data from the California Child Health and Development Study. Pediatrics 2004;113(6):e617-27.
✓✓…el FTT es tenido como un ‘prerrequisito’ para
diagnosticar la ATR por casi todos los autores
que se refieren a dicho tema?
✓✓… en consecuencia con ello, más adelante me tendré
que referir, así sea brevemente, al llamado FTT?
✓✓…en los primeros dos años de vida, sin embargo, pueden ocurrir cambios hacia un percentil
inferior en un porcentaje importante de niños
normales, sin que ello tenga las implicaciones
que encierra el concepto clásico de FTT?
Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician
2003;68(5):879-84; Smith DW, Truog W, Rogers JE, Greitzer
LJ, Skinner AL, McCann JJ, et al. Shifting linear growth during
infancy: illustration of genetic factors in growth from fetal life through infancy. J Pediatr 1976;89(2):225-30; Schwartz ID.
Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev 2000;21(8):257-64; Mei Z, Grummer-Strawn LM,
Thompson D, Dietz WH. Shifts in percentiles of growth during early childhood: analysis of longitudinal data from the
California Child Health and Development Study. Pediatrics
2004;113(6):e617-27.
✓✓… algunos autores advierten entonces que “la primera consideración que se debe hacer ante un
niño con presunto FTT es tratar de identificar
variables normales del crecimiento”, como la
talla baja familiar, el retardo constitucional del
crecimiento, los nacidos prematuramente que
crecen por debajo de sus compañeros de edad
y los niños con crecimiento catch down posnatal?
Bergman P, Graham J. An approach to ‘failure to thrive’. Aust
Fam Physician 2005;34(9):725-9.
✓✓… si los recién nacidos no cambiaran de percentil,
medirlos con precisión al nacer nos permitiría
predecir sus pesos y estaturas de adultos?
✓✓… hay pediatras que no se alarman cuando el percentil de talla o peso cambia hacia arriba, pero
sí, de manera inmediata además, cuando los
cambios son hacia abajo?
Schwartz ID. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev 2000;21(8):257-64.
✓✓… Schwartz se refiere a tal escenario en los siguientes términos: “Families (and clinicians) usually
are not concerned when the baby experiences a
pattern of positive growth, but does a downward
shift always represent failure to thrive”?
Schwartz ID. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatrics Rev 2000;21(8):257-64.
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✓✓… hemos oído hablar mucho del crecimiento catch
up, pero casi nunca del crecimiento catch down?
✓✓…Catch-up y catch-down growth se definen como
crecimiento por encima o por debajo, respectivamente, de los límites de la ‘normalidad estadística’?
Batista RF, Silva AA, Barbieri MA, Simões VM, Bettiol H. Factors associated with height catch-up and catch-down growth
among schoolchildren. PLoS One 2012;7(3):e32903.
✓✓… una cosa es la ‘normalidad estadística’ y otra, bien
distinta por cierto, la normalidad fisiológica?
✓✓… debe quedar muy claro entonces que la ‘anormalidad estadística’ no siempre implica anormalidad fisiológica o enfermedad?
✓✓…una reconocida página web dedicada a describir asuntos médicos al alcance de la gente ‘del
común’ dice sobre estos tipos de crecimiento:
“During the first 2 years, a period of ‘catch-up’ or
‘catch-down’ growth commonly takes place while
the infant establishes their own growth trajectory. Thereafter the correlation increases between
the mid-parental height and the child’s height and
between the child’s height at any given time and their
eventual adult height”?
Medicine.net.com. Definition of normal growth rate [internet].
Disponible en: http://www.medicinenet.com/script/main/art.
asp?articlekey=33646
✓✓…cuando expresé anteriormente que interpreté
los cambios de peso y talla hacia abajo del niño
al que me venía refiriendo como una expresión
de ajuste a la genética del niño, es equivalente
a lo que en el párrafo anterior describen como
“… while the infant establishes their own growth
trajectory”?
✓✓…como se deduce de los párrafos anteriores, los
cambios de peso o talla hacia un percentil más
bajo en los primeros años de vida pueden obedecer, con frecuencia, a la expresión de una variable normal del crecimiento?
✓✓…Smith et al., por ejemplo, antes referidos, expusieron que cerca del 30% de los niños normales
experimentaba cambios hacia abajo entre los 3
y 18 meses de vida?
Smith DW, Truog W, Rogers JE, Greitzer LJ, Skinner AL, McCann JJ, et al. Shifting linear growth during infancy: illustration of genetic factors in growth from fetal life through infancy.
J Pediatr 1976;89(2):225-30.
✓✓… cuando hablo de niños, me refiero obviamente a
niñas y niños, o a niños y niñas, y, cuando hablo
de normales, me refiero a que no están enfermos?
✓✓… según señalan Smith et al., el promedio de edad
en la cual los niños alcanzaban un nuevo canal
de crecimiento era 13 meses?
Smith DW, Truog W, Rogers JE, Greitzer LJ, Skinner AL, McCann JJ, et al. Shifting linear growth during infancy: illustration of genetic factors in growth from fetal life through infancy.
J Pediatr 1976;89(2):225-30.
✓✓… por ello, asegura este autor que “growth variation
in normal infants can confound the diagnosis of
FTT”?
Schwartz ID. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev 2000;21(8):257-64.
✓✓… con sobrada razón advertía Illingworth que, “si
todos los niños fueran iguales, evaluar su crecimiento y desarrollo sería muy fácil”?
✓✓…tratar de resolver el origen del FTT ‘a punta de
exámenes’ resulta muy desalentador, pues, como
lo advierten Berwick et al., solo el 0,8% de todas
las pruebas realizadas en pacientes hospitalizados
por dicha condición mostraba alguna anormalidad que condujera al diagnóstico subyacente?
Berwick DM, Levy JC, Kleinerman R. Failure to thrive: diagnostic yield of hospitalization. Arch Dis Child 1982;57(5):347-51.
✓✓… advierten al respecto Krugman et al.: “No routine
laboratory tests are ordered in the initial work-up
of failure to thrive unless suggested by the history
or physical examination”?
Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician
2003;68(5):879-84.
✓✓…el problema es que la mayoría de las veces la
historia y el examen físico de esos niños, salvo
por el cambio de percentiles hacia abajo, son muy
negativos?
✓✓…además de desalentador, la solicitud indiscriminada e injustificada de exámenes en un niño
con presunto FTT se puede prestar para hacer
iatrogenia?
✓✓… el ‘paciente’ al que me venía refiriendo fue llevado de nuevo a mi consulta el día 2 de noviembre
de 2010, con casi un año de edad, por inquietudes de los padres acerca del diagnóstico de ATR
que le hiciera un pediatra unos días antes en
‘consulta de control’ (¿consulta de descontrol?)
por la ‘medicina prepagada’?
✓✓…a sus padres, sin embargo, no les preocupaba
nada antes de la consulta, pues, a pesar de ser
‘pequeño’, como lo son ellos, era un niño completamente sano?
✓✓… el pediatra que lo atendió en dicha consulta sospechó la ATR por los datos de talla y peso, que,
para esa segunda revisión en mi consulta, con
casi un año de edad, eran: peso = 7.910 g (P3,8
de la OMS); talla = 71 cm (P3,8 de la OMS); IMC
= P13,5 de la OMS?
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✓✓…preocupado por estos datos antropométricos,
muy a pesar de las estaturas de sus padres, del
antecedente familiar de retardo constitucional
del crecimiento y de ser un niño completamente sano, el pediatra procedió a solicitarle
exámenes de pH y gases arteriales que arrojaron
los siguientes resultados: 17 de septiembre de
2010: pH arterial = 7,355; HCO3 arterial = 19,6
mEq/l; 28 de octubre de 2010: pH arterial =
7,286; HCO3 arterial = 19,6 mmol/l?
✓✓… parece que, con base en dichos resultados, se le
hizo el diagnóstico de ATR y se le recomendó
tomar bicarbonato?
✓✓… no dispongo del dato de la cloremia, pues al parecer no se la solicitaron?
✓✓… más adelante, veremos la importancia del dato
de la cloremia para confirmar el diagnóstico de
ATR?
✓✓… me dicen los padres que la toma de las muestras
(arterial) fue todo un tormento para el niño, pues
“le tuvieron que escarbar mucho” para lograrlo?
✓✓… señala la mamá del niño que, dado lo traumático
del procedimiento, “le provocó matar a la enfermera” que le tomó las muestras?
✓✓… con mucha frecuencia, se solicitan exámenes que
le causan dolor al niño, sin tener en cuenta la
angustia a la que lo sometemos, a veces incluso
de manera completamente innecesaria o inútil?
✓✓… definitivamente, debiéramos ser más respetuosos con nuestros pacientes, pues es bien claro
que le tienen enorme temor a los chuzones?
✓✓…cuántos tormentos innecesarios se les causa a
los niños con el famoso leucograma, solicitado
casi que rutinariamente en los procesos febriles,
y, además de su inutilidad, muchas veces se desprecia el resultado?
✓✓…a quien quiera leer una breve pero interesante
historia sobre la (in)utilidad del leucograma en
la mayoría de los pacientes febriles lo remito a
“The most abused lab test in pediatrics”?
The most abused lab test in pediatrics [internet]. Disponible
en: http://pediatricsincrisis.blogspot.com/2013/06/grasping-atstraws.html
✓✓…igual sucede usualmente con la costosa PCR,
solicitada en forma conjunta con el famoso leucograma?
✓✓…revisando este tema con los estudiantes de pregrado, alguna vez me dijeron que les habían enseñado (!) que “un leucograma no se le niega a
nadie”?
✓✓…“The most abused lab test in pediatrics” es un
extracto de un libro escrito por Peter Palmieri,
que tal vez debiéramos leer todos los pediatras?
✓✓…dicho libro tiene por título: Suffer the children:
flaws, foibles, fallacies and the grave shortcomings
of pediatric care?
✓✓… vuelvo al paciente, indicando que a los 19 meses
de edad (28 de junio de 2011) fue evaluado por
endocrinólogo infantil, quien estuvo de acuerdo
con que la evolución pondoestatural a través
del tiempo y los datos antropométricos de entonces (talla de 79 cm = P9,4 de la OMS, peso de
9,2 kg = P4,2 de la OMS; IMC = P9 de la OMS),
sumados a los datos de las estaturas de sus
padres y al claro antecedente de retardo constitucional del crecimiento de su progenitor, no
justificaban estudios de posibles trastornos del
crecimiento, incluida la famosa ATR?
✓✓… a las consideraciones anteriores hay que añadir
que se trataba de un niño completamente sano?
✓✓…se trataría entonces de un niño sano, con talla
baja familiar con posible componente agregado
de retardo constitucional del crecimiento?
✓✓… en un añejo artículo de Pediatrics, se puede observar que las curvas de peso y talla de niños con
retardo constitucional del crecimiento ‘cumplen’
con los criterios de FTT, sin que tengan verdaderamente FTT?
Horner JM, Thorsson AV, Hintz RL. Growth deceleration patterns in children with constitutional short stature: an aid to
diagnosis. Pediatrics 1978;62(4):529-34.
✓✓…en la más reciente revisión en mi consultorio, el
21 de agosto de 2014 (edad = 4 años, 9 meses),
tenía estatura de 101 cm (P5,1 de OMS), peso de
16.680 g (P30,1 de la OMS) e IMC = P79,4 de la
OMS, todo ello a pesar de no haber recibido terapia alcalinizante ni un solo día?
✓✓…no sobra decir que tampoco estaba recibiendo
hormona de crecimiento, multivitamínicos, XXXsures® o estimulantes del apetito?
✓✓… tampoco sobra decir que debí aprovechar la consulta para hablar un poco con los padres sobre la
evolución del IMC, y darles algunas recomendaciones al respecto?
✓✓…de seguir con la tendencia encontrada en mis
consultas, este niño lograría, SIN TRATAMIENTO ALGUNO, una estatura final correspondiente
al límite superior (168 cm) del rango de talla final
(163 ± 5 cm) calculado con base en las tallas de
sus padres?
✓✓… aunque no le solicité edad ósea, por el antecedente
familiar de retardo constitucional de crecimiento,
podría estar retardada, y, en consecuencia, finalmente sobrepasaría incluso el rango parental?
✓✓… debo aclarar que la precisión del dato numérico
de los percentiles en las diferentes consultas (P5,4,
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Luis Fernando Gómez Uribe
P3,8, P30,1, etc.) me la da el programa Anthro, de
la OMS?
✓✓…salvo por lo ocurrido entre el nacimiento y mi
primera revisión, al graficar los datos de este
niño con dicho programa, se puede ver que los
cambios de los percentiles son muy leves?
✓✓…entre el peso al nacer (P38,1) y el de mi primera
revisión (P5,4) a los siete meses de edad, este niño
cruzó más de dos percentiles mayores, y, según
algunas definiciones, tendría FTT?
✓✓… graficando los datos de mis consultas, se puede
ver, sin embargo, que este niño tuvo un percentil
de peso para la edad muy estable (7 meses =
P5,4; 12 meses = P3,8; 19 meses = P4,2) a través
del tiempo, salvo en la última consulta, a los 4
años y 9 meses de edad, en la cual había llegado
al P30,1, ubicando su IMC, como ya lo advertí, en
el P79,4 de la OMS?
✓✓… entre la talla al nacer (P66,7) y la talla de los siete
meses (P12,4), edad de mi primera consulta, este niño también cruzó más de dos percentiles
mayores?
✓✓… en el resto de los datos de mi consulta, este niño
tuvo, sin embargo, un percentil de talla para la
edad relativamente estable (7 meses = P12,4; 12
meses = P3,8; 19 meses = P9,4; 4 año 9 meses =
P5,1)?
✓✓… la evolución de la talla para la edad anotada anteriormente se aprecia mucho mejor al graficar
los datos respectivos en Anthro?
✓✓…a pesar de que el peso y la talla de este niño
cruzaron más de dos percentiles mayores en los
primeros meses de vida, estos cambios deben
interpretarse a la luz de cinco anotaciones registradas anteriormente, que creo merecen repetirse
a continuación?
✓✓… “During the first 2 years, a period of ‘catch-up’ or
‘catch-down’ growth commonly takes place while
the infant establishes their own growth trajectory.
Thereafter the correlation increases between the
mid-parental height and the child’s height and
between the child’s height at any given time and
their eventual adult height”?
Medicine.net.com. Definition of normal growth rate [internet].
Disponible en: http://www.medicinenet.com/script/main/art.
asp?articlekey=33646
✓✓… cerca del 30% de los niños normales experimentan cambios hacia abajo entre los 3 y 18
meses de vida?
Smith DW, Truog W, Rogers JE, Greitzer LJ, Skinner AL, McCann JJ, et al. Shifting linear growth during infancy: illustration of genetic factors in growth from fetal life through infancy.
J Pediatr 1976;89(2):225-30.
✓✓… el promedio de edad en la cual los niños alcanzan un nuevo canal de crecimiento era 13
meses?
Smith DW, Truog W, Rogers JE, Greitzer LJ, Skinner AL, McCann JJ, et al. Shifting linear growth during infancy: illustration of genetic factors in growth from fetal life through infancy.
J Pediatr 1976;89(2):225-30.
✓✓… “Growth variation in normal infants can confound
the diagnosis of FTT”?
Schwartz ID. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev 2000;21(8):257-64.
✓✓… la primera consideración que se debe hacer ante
un niño con presunto FTT es tratar de identificar variables normales del crecimiento, como
la talla baja familiar, el retardo constitucional del
crecimiento, los nacidos prematuramente que
crecen por debajo de sus compañeros de edad y
los niños con crecimiento catch down posnatal?
Bergman P, Graham J. An approach to ‘failure to thrive’. Aust
Fam Physician 2005;34(9):725-9.
✓✓… añado una más, del artículo de Mei et al. citado
antes: “Pediatricians need to be aware that catchup growth and catch-down growth during early
childhood are normal phenomena that affect large
numbers of children, particularly during infancy”?
Mei Z, Grummer-Strawn LM, Thompson D, Dietz WH. Shifts
in percentiles of growth during early childhood: analysis of
longitudinal data from the California Child Health and Development Study. Pediatrics 2004;113(6):e617-27.
✓✓… otro significativo y preocupante ejemplo de ‘ATR’
es el de una niña nacida el 20 de octubre de
2003, vista en mi consulta por primera vez el
28 de octubre de 2010?
✓✓… en el momento de dicha consulta, con siete años
de edad, tenía peso de 16,9 kg (P2,5 de la OMS, <
P5 de los CDC), estatura de 110,2 cm (P2,5 de la
OMS, < P5 de los CDC); IMC = P15,6 de la OMS?
✓✓… como antecedente importante, hacia los dos años
de edad se le hizo el diagnóstico de ATR y se
le inició tratamiento con bicarbonato, el cual
recibió por cuatro largos años?
✓✓…un año antes de mi consulta se le diagnosticó
nefrocalcinosis ‘a pesar’ (?) del tratamiento con
bicarbonato durante cuatro largos años, y, a partir de entonces, se le cambió por una solución
de citratos, que recibía para el momento de mi
consulta?
✓✓…digo ‘a pesar’ (?), porque, como lo veremos
luego, se supone que uno de los objetivos del
tratamiento con alcalinizantes en la ATR es, precisamente, evitar este tipo de complicaciones?
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Acerca de la acidosis tubular renal (1ª parte)
✓✓… cuando digo ‘a pesar’ (?), lo hago también de manera irónica, por la posible relación que pudiera
haber entre dicho ‘tratamiento’ y el desarrollo de
la nefrocalcinosis, como lo veremos luego?
✓✓…en lo que logré recuperar de sus antecedentes,
me llamó la atención un evidente deterioro de la
curva de peso entre los 17 y 24 meses de edad,
que, al parecer, fue lo que hizo pensar en el diagnóstico de ATR?
✓✓…me pareció llamativo el aparente debut tardío
del FTT, con mayor compromiso del peso que
de la talla, así como la ausencia absoluta de otras
manifestaciones clínicas de ATR?
✓✓… al analizar la estatura de esta niña, también habría
que tener en cuenta el dato de las (estaturas) de
sus padres, a las que me referiré luego?
✓✓… remitida entonces a consulta de nefrología, se le
solicitó un examen de pH y gases arteriales, y, con
base en los resultados, se hizo el diagnóstico de
ATR y se instauró el tratamiento ya descrito?
✓✓…no logré conocer los resultados del pH y gases
arteriales y de la cloremia con los que se supone
se ‘confirmó’ el diagnóstico de ATR?
✓✓… esta niña fue tratada igualmente durante tiempo
muy prolongado con lansoprazol y otros medicamentos, para el que creo es otro desafortunado
‘sobrediagnóstico’ de moda: el ‘reflujo gastroesofágico’?
✓✓… cuando conocí la historia de esta niña, al ver que
finalmente había llegado a nefrocalcinosis ‘a pesar’ (?) del tratamiento con bicarbonato durante
tantos años, llegué a pensar que realmente tenía
una ATR, aunque a decir verdad, además de que
el cuadro clínico no me parecía muy sugestivo
de dicho diagnóstico, me asaltaron serias dudas
sobre la inocuidad, o, mejor aún, sobre los potenciales riesgos de la utilización tan prolongada
de bicarbonato?
✓✓…llegué a pensar incluso, como ya lo insinué, en
la factible relación que dicho tratamiento podría
tener que ver con el origen de la nefrocalcinosis, mediante un mecanismo similar al descrito
en el ‘síndrome de leche y alcalinos’ cuando se
utilizaba tal combinación para el tratamiento de
la úlcera péptica?
Felsenfeld AJ, Levine BS. Milk alkali syndrome and the dynamics of calcium homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol
2006;1(4):641-54; Medarov BI. Milk-alkali syndrome. Mayo
Clin Proc 2009;84(3):261-7; Javed RA, Rafiq MA, Marrero K,
Vieira J. Milk-alkali syndrome: a reverberation of the past. Singapore Med J 2007;48(4):359-60; Síndrome de leche y alcalinos. Medline Plus [internet]. Disponible en: http://www.nlm.
nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000332.htm
✓✓…preocupado por tan grave inquietud, decidí comentarla con algunos de los nefrólogos infantiles?
✓✓… debo señalar que, ante mis preocupaciones e inquietudes acerca del posible sobrediagnóstico de
la ATR y el viable origen iatrogénico de la nefrocalcinosis en esta niña, algunos de los nefrólogos
de más experiencia, incluidos algunos docentes
de la subespecialidad, fueron más receptivos que
los residentes y los nefrólogos más jóvenes?
✓✓… algunos de los ‘subespecialistas’ con los que hablé en ese entonces no quedaron muy convencidos de mis inquietudes, y más aún, hasta me
dieron a entender que mis apreciaciones eran
completamente equivocadas?
✓✓…al hablar acerca de la ‘epidemia’ de ATR con
los residentes de pediatría general que rotan en
mi consulta, algunos me han comentado que el
diagnóstico de ATR es un asunto casi cotidiano
en una clínica infantil de la ciudad, por donde
hacen una rotación?
✓✓… a pesar de los resultados de la conversación que
tuve con los subespecialistas, o, tal vez, ‘superespecialistas’, decidí suspender la solución de citratos, y unos días después solicité un pH y gases
arteriales (diciembre 17 de 2010) que arrojó los
siguientes resultados: pH = 7,443; pCO2 = 30,4
mmHg; pO2 = 66,8 mmHg; HCO3 (A) = 20,3
mMol/l; HCO3 (f) = 22,3 mMol/l; CO2P = 19,7;
EBA = -2.6 mMol/l; EBF = -3,8; sat O2 = 93,7?
✓✓… el 15 de febrero de 2011, con casi cuatro meses
sin tratamiento, repetí dicho examen, obteniendo
los siguientes resultados (sangre heparinizada):
pH = 7,431; pCO2 = 31,2 mmHg; pO2 = 73,3
mmHg; HCO3 (S) = 22,0 mMol/l; HCO3 (A) =
20,3 mMol/l; EB (S) = -4,0 mMol/l; EB (A) = -2,8
mMol/l; sat O2 = 94,9%; calcio en orina de 24
horas = 71,9 mg (rango normal: 100-300 mg);
citraturia en 24 horas = 60,1 mg (rango normal:
122-528); volumen de orina en 24 horas = 810
ml (volumen de orina en 24 horas = 410 ml)?
✓✓… para esa fecha, a la edad de 7 años y 3 meses, la
niña tenía un peso de 17,1 kg (P1,8 de la OMS,
< P5 de los CDC), una estatura de 111,3 cm (P2,1
de la OMS, < P5 de los CDC) y un IMC = P12,9 de
la OMS?
✓✓…cuando digo < P5 de los CDC, debo anotar que
las respectivas curvas solo traen los datos entre
el P5 y P95?
✓✓… decidí entonces contactar una nefróloga pediatra
radicada en los Estados Unidos que ha servido
de par a Iatreia para la evaluación de artículos
de esa especialidad, quien me recomendó hacer
varios exámenes, incluyendo un nuevo pH y
gases arteriales unos tres meses después, cuando
la ‘paciente’ completaba cerca de seis meses sin
tratamiento?
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Luis Fernando Gómez Uribe
✓✓… de la respuesta que me enviara la citada nefróloga, transcribo textualmente lo siguiente: “Espere
tres meses y repitale: electrolytos en sangre (muy
importante para chequear el cloro, no hay RTA
sin hypercloremia), gasometria para medir el
bicarbonato una vez mas (se ha mantenido
normal), pidale una coleccion de orina de 24
horas para calcio, creatinina y citrato (creatinina
importante para poder hacer las fracciones). Si la
fraccion de citrato sobre creatinina esta menor de
300 podemos considerar suplementacion con citrato de potasio (no bicarbonato ya que este tiene
sal y exceso de sal empeora la nefrocalcinosis).
Mantengame al tanto, disculpe mi ortografia en
castellano”?
✓✓… como se puede ver, la doctora recalca la importancia de la hipercloremia como un componente
necesario para pensar en el diagnóstico de ATR,
y señala la normalidad del bicarbonato en la
‘paciente’ a pesar de estar sin tratamiento por
tanto tiempo?
✓✓… a la mayoría de los ‘pacientes’ que he visto con
diagnóstico de ATR nunca les habían cuantificado la cloremia?
✓✓… más adelante, al hablar brevemente del anion gap,
insistiré en la importancia de la hipercloremia
cuando se sospecha ATR?
✓✓…los resultados del nuevo pH y gases arteriales,
esta vez con casi seis meses sin ‘terapia’ con alcalinizantes, fueron los siguientes (valores de
referencia entre paréntesis): pH = 7,417 (7,3507,450); pCO2 = 33,9 mmHg (33-40); pO2 = 69,1
mmHg (75-105); HCO3 (A)= 21,4 mmol/l (2268); HCO3 (S) = 22,4 mmol/l (22-28); CO2T =
22,4 vol% (0,0-50); EB (A) = -2,4 mmol/l (-2,02,0); sat O2 = 93,8% (96-97); temperatura =
37°C; FiO2 = 0,21?
✓✓…los resultados de los otros exámenes fueron:
orina de 24 horas = 1.900 ml; calcio en orina de
24 horas = 188,1 mg (referencia: 100-180); creatinina en orina de 24 horas = 43,75 mg/dl (referencia: 60-180); sodio sérico: 137 mmol/l (referencia: 135-148); cloro sérico 106 mEq/l (referencia: 110-130); calcio sérico: 9,5 mg/dl (referencia:
8,6-11,2); nitrógeno ureico en sangre: 9 mg/dl
(referencia: 7-17)?
✓✓… luego de darle a conocer estos nuevos resultados,
la respuesta de la doctora fue concluyente (transcripción textual): “Estimado Doctor: la hypercalciuria si se mantiene si hago el calculo basado en
la coleccion de 24 horas (calcio total en 24 horas
dividido por el peso = 10.45, normal hasta 4 mg/
kg), no se si hay halgo raro en la coleccion porque
si trato de calcular el ratio de calcio/creatinina
basado en creatinina total en la coleccion (calcio
total sobre creatinina total) me da normal a 0.22.
Pídale a la joven que mantenga dieta baja en sal
(evitar enlatados, congelados, sodas) y repita una
coleccion de 24 horas para calcio y creatinina
en 3 meses, pídale tambien un seguimiento de
ultrasonido renal y dejeme saber”?
✓✓… finaliza la nota anterior con una sentencia contundente: “Definitivamente nada de acidosis”?
✓✓…en otro correo de respuesta a mis inquietudes
ante otros resultados de exámenes (9 de agosto
de 2011), la citada doctora se pronunció en los
siguientes términos: “Doctor: gusto en saludarle. La joven definitivamente no tiene acidosis
tubular. En cuanto a la hypercalciuria, cual es
el peso de ella ahora y confírmeme las unidades
(mg/dl) para la creatinina y calcio en orina, veo
la creatinina en mg/dl solo quiero estar segura
que el calcio esta reportado también en la misma
unidades de mg/dl”?
✓✓… aunque ello parece más que obvio, más adelante
veremos la importancia de la hipercalciuria en
esta ‘paciente’ en cuanto a su posible relación
con la génesis de la nefrocalcinosis?
✓✓…según las curvas de la OMS, el 24 de junio de
2011, en otra revisión en mi consulta, el peso de
esta niña, con 7 años y 8 meses de edad, estaba
en el P2,1, la talla en el P1,9 y el IMC en el P15,9?
✓✓… el 12 de octubre de 2011, con 7 años y 11 meses
de edad, en una nueva evaluación en mi consulta,
el peso de esta niña estaba en el P1,5, la talla en el
P1,6 y el IMC = P12,8, según las curvas de la OMS?
✓✓… la última vez que esta niña fue a mi consulta, a los
8 años y 9 meses de edad (30 de julio de 2012),
tenía un peso de 19,8 kg (P1,5 de la OMS, < P5
de los CDC), una estatura de 117,9 cm (P1,4 de
la OMS, < P5 de los CDC) y un IMC en el P14
de la OMS?
✓✓… me dijo entonces su madre que en la consulta de
nefrología de la EPS, en donde la siguen revisando, le dicen que está botando calcio y fósforo (?)
por orina, y que no estaba creciendo?
✓✓…debo advertir que soy muy receloso con lo que
dicen los pacientes que les dijeron otros médicos,
pues recuerdo haber leído un sabio consejo en
uno de los Year book de Pediatría: “Nunca le crea
a un paciente lo que dice que dijo otro médico”?
✓✓… a pesar de la observación sobre la no ganancia de
peso y talla que me hiciera la madre de la niña,
al graficar con Anthro los datos de mis consultas
(antes anotados), me llama la atención que hay
solamente una muy leve tendencia al catch down?
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Acerca de la acidosis tubular renal (1ª parte)
✓✓… en mis consultas, la estatura de esta niña evolucionó en la siguiente forma: P2,5 a los 7 años de
edad, P2,1 a los 7 años y 3 meses de edad, P1,9 a
los 7 años y 8 meses de edad, P1,6 a los 7 años y
11 meses de edad, y P1,4 a los 8 años y 9 meses
de edad?
✓✓… en estas condiciones, solo pasó del P2,5 al P1,4 de estatura en un período de 21 meses de observación?
✓✓… en mis consultas, el peso de esta niña evolucionó
en la siguiente forma: P2,5 a los 7 años de edad,
P1,8 a los 7 años y 3 meses de edad, P2,1 a los 7
años y 8 meses de edad, P1,5 a los 7 años y 11
meses de edad, y P1,5 a los 8 años y 9 meses de
edad?
✓✓… en estas condiciones, solo pasó del P2,5 al P1,5 de
peso en un período de 21 meses de observación?
✓✓…no cruzó entonces percentiles mayores de peso
o talla durante todo ese tiempo?
✓✓… los cambios de percentiles de peso y talla de esta niña en un período de 21 meses me parecen
francamente insignificantes desde el punto de
vista clínico?
✓✓… utilizando el programa Anthro con los datos de
mi consulta, la curva del IMC de esta ‘paciente’
permanece de manera prácticamente estable alrededor del P15, durante esos 21 meses?
✓✓… aunque la proyección de la estatura final de esta
niña (según los datos de mi consulta) es muy
baja (aproximadamente 151,5 cm), de seguir así,
alcanzaría la parte inferior del rango parental,
que, según las estaturas de sus progenitores
(padre = 169,3 cm; madre = 151,1 cm), es solamente de 153,7 ± 5cm?
✓✓… acá vuelven a jugar papel importante, como en el
primer ejemplo, las estaturas de los progenitores?
✓✓… la madre de esta niña, muy en contra de su esposo, me expresó en la última consulta que estaba
pensando retomar el tratamiento de la ATR, y no
volvió a mi consulta?
✓✓… entendí entonces que también habían reiniciado
el tratamiento para el ‘reflujo gastroesofágico’?
✓✓…estos son solo dos ejemplos de los niños que
han llegado a mi consulta con diagnóstico de
ATR, que he creído, como se puede ver, que no
la tienen?
✓✓… el caso de la niña no es el único que he visto con
nefrocalcinosis, a pesar de mis dudas sobre el
diagnóstico de ATR?
✓✓… recientemente, contacté a otra nefróloga infantil,
mexicana, la doctora Mara Madeiros, para que
me evaluara un artículo sometido a consideración de Iatreia, quien no me pudo auxiliar con
dicha tarea, pero me sugirió otro par?
✓✓… para la escogencia de los pares para Iatreia, debo
tener en cuenta que hayan publicado recientemente artículos de las categorías 1, 2 y 3 de Publindex en revistas nacionales o extranjeras de
reconocido prestigio?
✓✓… revisando con tal fin las publicaciones de la doctora Medeiros, me llamó mucho la atención una
carta dirigida al editor de la Revista de Investigación Clínica, con el siguiente título: “Sobrediagnóstico de acidosis tubular renal en México”?
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Sobrediagnóstico de
acidosis tubular renal en México. Revista de Investigación Clínica 2012;64(4):399-401.
✓✓… como se pueden dar cuenta, el título de dicha carta (“Sobrediagnóstico de acidosis tubular renal
en México”) tenía por qué entusiasmarme, pues
me hacía pensar que yo no estaba tan equivocado
al respecto, y que, en consecuencia, la tercera
opción antes planteada sobre la actual ‘epidemia’
de ATR (la ATR era y sigue siendo muy rara, y, en
ese caso, se estaría sobrediagnosticando) parece
ser la más adecuada?
✓✓… tampoco estaba tan equivocado sobre mis temores acerca de los posibles riesgos de la utilización
de alcalinizantes, especialmente el bicarbonato,
durante términos tan extendidos como los de la
niña arriba reseñada?
✓✓… dicen así al respecto los autores de la citada comunicación: “El diagnóstico incorrecto implica
la prescripción innecesaria de un tratamiento
alcalinizante consistente en soluciones de bicarbonato o de citrato de potasio, con desarrollo
frecuente de alteraciones gastrointestinales que
ameritan tratamiento”?
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Sobrediagnóstico de
acidosis tubular renal en México. Revista de Investigación Clínica 2012;64(4):399-401.
✓✓… en otras palabras, como lo hemos dicho, el overdiagnosis lleva al overtreatment, y el overtreatment
a la iatrogenia?
✓✓…es más ‘espantosa’ y preocupante incluso la
siguiente advertencia de dichos autores sobre
los posibles efectos hostiles de la ‘terapia’ con
alcalinizantes: “Aún peor, cuando el paciente
no tiene ATR y se trata con estas soluciones
por períodos prolongados, se corre el riesgo de
producir litiasis o nefrocalcinosis en pacientes
susceptibles, condiciones que potencialmente
propician la progresión a la uremia terminal”?
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Sobrediagnóstico de
acidosis tubular renal en México. Revista de Investigación Clínica 2012;64(4):399-401.
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✓✓… es muy probable entonces que, con la utilización
innecesaria del bicarbonato por períodos prolongados en una paciente con hipercalciuria (‘susceptible’), como es el caso de la niña presentada
arriba, se corra el riesgo de producir litiasis o
nefrocalcinosis, condiciones que potencialmente propician la progresión a la uremia terminal”?
✓✓…todo ello me hace pensar que, debido al ‘tratamiento’, esta ‘paciente’ se convirtió en paciente
portadora de una condición que podría llevarla
a la uremia terminal?
✓✓…no eran tan descabelladas entonces mis inquietudes acerca del posible sobrediagnóstico de esta
condición y de los graves riesgos de la utilización prolongada de los alcalinizantes, y esta carta
afianzó mi preocupación en el sentido de que en
algunos de estos ‘pacientes’ haya resultado peor
‘el remedio’ que la ‘enfermedad’?
✓✓… antes de embarcar a los pacientes en tratamientos
tan prolongados, debemos estar muy seguros de
su plena justificación, así como de la relación
costo-beneficio?
✓✓… para tener una idea sobre la posible magnitud del
sobrediagnóstico de ATR en México, y, por qué
no, en Colombia, este otro párrafo de la ya citada
esquela tiene mucho interés: “Cabe señalar que,
con excepción de la enfermedad poliquística,
las enfermedades renales hereditarias son poco frecuentes con una incidencia < 5:10.000.
La ATR hereditaria es aún más infrecuente. En
países europeos, por ejemplo España, con una
población de 47 millones de habitantes, sólo se
tienen registrados seis casos de ATRd hereditaria
(tipo 1). Aun así, la información epidemiológica
es de escasa utilidad si no se define la metodología empleada para lograr el diagnóstico”?
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Sobrediagnóstico de
acidosis tubular renal en México. Revista de Investigación Clínica 2012;64(4):399-401.
✓✓… también vale la pena mencionar este párrafo de la
citada comunicación: “Ante el importante incremento de diagnóstico de ATR en niños mexicanos, se alerta a la comunidad médica acerca del
sobrediagnóstico, propiciado por una deficiente
información de los pediatras, gastroenterólogos
y nefrólogos, quienes con mayor frecuencia realizan el diagnóstico a estos pacientes”?
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Sobrediagnóstico de
acidosis tubular renal en México. Revista de Investigación Clínica 2012;64(4):399-401.
✓✓…creo que a la ‘deficiente información’ sugerida por los autores de la aludida carta como
explicación para el sobrediagnóstico de ATR, se
suma, a pesar de las dificultades de la medicina,
un gran ‘facilismo’ para hacer diagnósticos?
✓✓…me da la impresión de que para algunos médicos diagnosticar es tan fácil como lo propone el
comercial de un célebre producto ‘antirreflujo’:
“Si usted sufre frecuentemente de estos síntomas:
dolor y ardor en el esófago, sensación quemante
al acostarse, náuseas después de comer, entonces usted sufre de reflujo”?
Comercial Pepsamar Reflux Colombia 2012 [internet]. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=gT_NU1WTKcs?
✓✓… sobre las manifestaciones clínicas advierte la carta
a la que nos veníamos refiriendo: “La ATR se
manifiesta clínicamente con talla baja, retardo
del desarrollo, anorexia, polidipsia, poliuria,
raquitismo, litiasis y nefrocalcinosis, que se presentan con mayor frecuencia en casos de ATRd
clásica y ATR tipo 4. La aparición de cualquiera
de las manifestaciones clínicas mencionadas debe
conducir a un plan estratégico bien estructurado para aclarar el origen del padecimiento y
evitar que el diagnóstico de ATR se realice a la
ligera”?
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Sobrediagnóstico de
acidosis tubular renal en México. Revista de Investigación Clínica 2012;64(4):399-401.
✓✓…como se puede ver en el párrafo anterior, y lo
insinué en uno de los casos antes descritos, la
alteración del crecimiento en la ATR es más de la
talla que del peso, y esta no es ni mucho menos
la única manifestación de la ATR?
✓✓…los citados autores también lanzaron hipótesis
para explicar tan grave problema, pero solo tuvieron en cuenta dos de las tres que yo propuse
antes: “Se trató de dilucidar el origen del incremento de ATR en la comunidad y al final se infirieron dos hipótesis. La primera es un aumento
verídico en la incidencia de este padecimiento.
Sin embargo, esto no se encuentra documentado
en ninguna revista médica indexada en el Citation Index. La segunda es que se trata de un
sobrediagnóstico propiciado por información
deficiente que utilizan los médicos tratantes
para realizar el diagnóstico. La última hipótesis
es la más viable, ya que recientemente los autores revisamos numerosos expedientes de niños
con el diagnóstico de ATR, provenientes de varias instituciones pediátricas públicas y privadas
del país, y encontramos que en la mayoría de
los casos el diagnóstico no se realizó en forma
adecuada, resultando en falsos positivos”?
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Acerca de la acidosis tubular renal (1ª parte)
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Sobrediagnóstico de
acidosis tubular renal en México. Revista de Investigación Clínica 2012;64(4):399-401.
✓✓…rematan su apreciación en la siguiente forma:
“Además, en la Fundación para la Acidosis Tubular Renal Infantil Mexicana (Funatim), se revisaron cerca de 50 expedientes de niños y de un
adulto, mexicanos, con diagnóstico de ATRd, en
colaboración con el grupo del Dr. Fernando Santos del Hospital Universitario Central de Asturias
(renaltube.com), con quienes se inició el primer
estudio genético de la ATR distal (ATRd, tipo I)
en México. En la mayoría de los casos los exámenes de laboratorio fueron incompletos, por lo que
no se pudo sustentar el diagnóstico. En varios
pacientes se suspendió el tratamiento alcalino
y se observó que al repetir los exámenes de
laboratorio ninguno presentó las características
de ATR. Solamente en seis niños y un adulto se
confirmó el diagnóstico clínico de ATR”?
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Sobrediagnóstico de
acidosis tubular renal en México. Revista de Investigación Clínica 2012;64(4):399-401.
✓✓… el párrafo anterior me hace recordar lo ocurrido
con los dos pacientes de mi consulta arriba descritos, y con los casos del artículo de Adedoyin
et al., publicado en Pediatrics?
Adedoyin O, Gottlieb B, Frank R, Vento S, Vergara M, Gauthier
B, et al. Evaluation of failure to thrive: diagnostic yield of testing
for renal tubular acidosis. Pediatrics 2003;112(6 Pt 1):e463.
✓✓…Adedoyin et al. señalan en su artículo de Pediatrics
que “the prevalence of RTA may be overestimated, leading to unnecessary referrals for subspecialty
evaluation”?
Adedoyin O, Gottlieb B, Frank R, Vento S, Vergara M, Gauthier
B, et al. Evaluation of Failure to thrive: diagnostic yield of testing
for renal tubular acidosis. Pediatrics 2003;112(6 Pt 1):e463.
✓✓…Adedoyin et al. advierten claramente en las conclusiones de su artículo: “RTA is a rare renal cause
of FTT in children. The diagnosis of RTA by the
primary care physician was confirmed in < 5% of
patients referred to a nephrology clinic”?
Adedoyin O, Gottlieb B, Frank R, Vento S, Vergara M, Gauthier
B, et al. Evaluation of failure to thrive: diagnostic yield of testing
for renal tubular acidosis. Pediatrics 2003;112(6 Pt 1):e463.
✓✓…me preocupa que, contrario a lo descrito por
Adedoyin et al., al menos en el segundo ejemplo
que presenté, el de la niña con nefrocalcinosis,
después de remitida por el pediatra general al
nefrólogo con la sospecha de ATR, este ‘confirma’ dicho diagnóstico a pesar de no tener la
enfermedad, y ya vimos las nefastas consecuencias de estos equívocos?
✓✓… creo conveniente reseñar otra importante anotación de la citada carta sobre los efectos colaterales ‘invisibles’ derivados de tan desafortunadas
prácticas: “Además, los pacientes son sometidos
a exámenes iterativos de laboratorio, así como
prolongados seguimientos de alto costo y estrés
físico, emocional y económico para el paciente
y para su familia”?
✓✓… cuando vamos a solicitar exámenes, o, incluso, a
formular algún medicamento, invito a tener en
cuenta un deber primordial del médico: hacerlo
solamente en casos estrictamente necesarios, lo
que significa respeto por los pacientes, que, en el
caso de los niños, se traduce en evitarles dolores
y sufrimientos, muchas veces innecesarios?
✓✓…debemos tener en cuenta, además, el tan olvidado primum non nocere, aforismo hipocrático
considerado por algunos como la norma más
antigua de autorregulación de nuestra profesión?
Arrizabalaga CP. Primum non nocere. Una reflexión sobre la aplicación del juramento hipocrático en la organización de las empresas sanitarias. Med Clin (Barc) 2007;128(5):181-3.
✓✓… la doctora Medeiros es coautora de otro interesante artículo que recomiendo a quien quiera revisar
el complejo tema de la ATR?
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Acidosis tubular renal en niños: conceptos actuales de diagnóstico y tratamiento.
Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(3):178-94.
✓✓… los autores de este otro artículo advierten sobre
la posible aplicación equivocada de los niveles
de normalidad del bicarbonato sérico en el niño, basado en datos del adulto, como posible
origen del sobrediagnóstico de la ATR: “En la
edad pediátrica, el umbral de reabsorción tubular proximal de HCO3 es dependiente de la
edad y menor en los lactantes, razón por la cual
la concentración plasmática de bicarbonato se
encuentra reducida en los niños en condiciones normales. Este es un factor de confusión en
el diagnóstico de ATR en los niños, al considerar
erróneamente que la concentración de HCO3 es
igual que la de los adultos”?
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Acidosis tubular renal en niños: conceptos actuales de diagnóstico y tratamiento.
Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(3):178-94.
✓✓… el tema es más complejo aún si tenemos en cuenta que “también es importante considerar la altura sobre el nivel del mar, como la de la Ciudad
de México, que es considerable, donde la pCO2
es menor que la pCO2 a nivel del mar”?
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Luis Fernando Gómez Uribe
Muñoz-Arizpe R, Escobar L, Medeiros M. Acidosis tubular renal en niños: conceptos actuales de diagnóstico y tratamiento.
Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(3):178-94.
✓✓…en la próxima columna, trataré de detallar los
valores normales del bicarbonato en los niños?
✓✓…la doctora Laura Escobar, coautora del artículo
citado en los dos párrafos anteriores, profesora de Fisiología de la Facultad de Medicina de
la UNAM y miembro del Sistema Nacional de
Investigadores de México, descubrió en su laboratorio un canal secretor de potasio y uno de
amonio, que pueden dar nuevas pistas sobre el
proceso bioquímico de la ATR?
✓✓… preocupada por la situación de la ATR en México,
la doctora Escobar también creó la Fundación
para la Acidosis Tubular Renal Infantil Mexicana,
dedicada a señalar el sobrediagnóstico (de ATR)
y tratar de aclarar las dudas al respecto?
Fundación para la Acidosis Tubular Renal Infantil Mexicana [internet]. Disponible en: http://www.acidosistubular.unam.mx/
✓✓… un reportaje sobre este tema indica que la doctora Escobar “… lanzó la alerta a la comunidad
pediátrica de México sobre la forma en la que
algunos médicos privados con ‘poca ética’ se
han dedicado a diagnosticar a infantes con dicha
enfermedad rara y a someterlos a tratamientos
costosos que sólo ocasionan gastritis severa”?
Alertan sobre fraude al diagnosticar enfermedad rara [internet]. Disponible en: http://imap.cambiodigital.com.mx/mosno.
php?nota=122051
✓✓… comparados con la nefrocalcinosis, la gastritis e,
incluso, el costo del bicarbonato podrían ser lo
de menos?
✓✓… cuando la doctora Escobar habla de ‘poca ética’,
es preciso recordar las palabras de Garay: “Los
profesionales de la salud tienen el dominio de
una ciencia o saber particular: la medicina. Esta
tiene sus propios principios, reglas y métodos, y
cambia aceleradamente; por ello es obligación
ineludible de quienes ejercen la profesión médica, perfeccionarse de continuo, mantener los
estudios alcanzados y optimizar su saber”?
Garay OE. Responsabilidad profesional de los médicos. Ética,
bioética y jurídica: civil y penal. Buenos Aires: La Ley S.A.; 2012.
✓✓… creo oportuno recordar también un breve aparte
de la bella oración del médico, de Maimónides:
“Haz que sea modesto en todo excepto en el
deseo de conocer el arte de mi profesión. No
permitas que me engañe el pensamiento de que
ya sé bastante. Por el contrario, concédeme la
fuerza, la alegría y la ambición de saber más
cada día, pues el arte es inacabable, y la mente
del hombre siempre puede crecer”?
✓✓…el reportaje antes señalado reseña un interesante ejemplo de sobrediagnóstico de ATR en los
siguientes términos: “… es el caso de la señora
Claudia S., quien explicó a Milenio que su hijo fue
diagnosticado con ATR en menos de 15 minutos. Claudia comenzó a suministrarle dosis orales
de álcalis, pero el menor comenzó a rechazar el
tratamiento. Luego de investigar, llegó a la página
Funatim, se sumó al protocolo, y descubrió que
el pequeño heredó la complexión del padre, que
es muy delgado, pero no padecía ATR”?
Alertan sobre fraude al diagnosticar enfermedad rara [internet]. Disponible en: http://imap.cambiodigital.com.mx/mosno.
php?nota=122051
✓✓… creo que lo ocurrido en este ejemplo de México
no es muy distinto de lo ocurrido con el primero
de los dos pacientes de mi consulta descritos en
esta columna?
✓✓…con el segundo paciente sí hay una gran diferencia: el de México afortunadamente NO llegó
hasta la nefrocalcinosis?
✓✓… la página de Funatim, creada por la doctora Escobar, se refiere así a la rareza de la ATR: “La
acidosis tubular renal (ATR) es una enfermedad renal de muy baja incidencia en cualquier
población. En nuestro país no existe una estadística. En otros países se han identificado muy
pocos casos de ATR distal (tipo 1) de origen hereditario. Por ejemplo, hasta la fecha (marzo del
2013) hay: 6 casos de ATR distal en la ciudad de
Oviedo en Asturias, 20 casos en 45 millones de
habitantes en España y 30 casos de otros países
registrados en la Renaltube.com. En México se
ha sobrediagnosticado este padecimiento renal
porque no se piden los análisis de laboratorio
que exige un diagnóstico de ATR. La Funatim
tiene registrados 4 casos de ATR distal y 1 caso
de ATR proximal primarios en un lapso de 1 año.
3 de estos casos se han localizado en el Hospital
Centro Médico IMSS la Raza y los otros 2 casos
han llegado a la Funatim. Estamos por terminar
el primer estudio genético de la ATR distal en
México, en colaboración con la Renaltube”?
¿Qué es la ATR? [internet]. Disponible en: http://www.acidosistubular.unam.mx/index.php/que-es-el-atr
✓✓…para no volverme muy ‘cansón’, dejo el resto
del tema para la próxima columna, en la que
luego de esta introducción me referiré a la ATR,
objetivo principal de esta revisión, y de manera
breve, al FTT?
CCAP  Volumen 13 Número 4 
Precop 13-4.indb 63
63
19/11/14 5:52 p.m.
Acerca de la acidosis tubular renal (1ª parte)
✓✓… aunque el tema de la próxima columna parezca
poco seductor, pues es un asunto bastante complejo y se trata definitivamente de una enfermedad muy rara, es bueno advertir que, para un
buen ejercicio clínico, es mucho más importante
que el presentado en la columna presente?
✓✓... Acerca de las vacunas contra N. meningitidis,
¿sabía usted que…*
✓✓…la FDA aprobó (mediante accelerated approval)
hace tres días (el 29 de octubre de 2014) a Trumenba®, primera vacuna contra el serogrupo
B de N. meningitidis; el procedimiento conocido
como accelerated approval le permite a la FDA
certificar productos para enfermedades graves o
que amenazan la vida, basados en la evidencia de
la eficacia de un producto con una probabilidad
razonable de predecir beneficio clínico, reduciendo así el tiempo necesario para que dichos
productos, considerados como necesarios, estén
disponibles al público?
respuestas
First vaccine approved by FDA to prevent serogroup B Meningococcal disease. FDA release, October 29, 2014 [internet].
Disponible en: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/
PressAnnouncements/ucm420998.htm
✓✓…dicha aprobación fue hecha para personas en
edades entre los 10 y 25 años, quienes deben
recibir tres dosis en esquema de 0, 2 y 6 meses?
First vaccine approved by FDA to prevent serogroup B Meningococcal disease. FDA release, October 29, 2014 [internet].
Disponible en: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/
PressAnnouncements/ucm420998.htm
✓✓… Trumenba®, fabricada por Pfizer, contiene dos
variedades de proteínas recombinantes, conocidas como factor H binding protein (fHBP), de N.
meningitidis del serogrupo B?
Pfizer receives FDA accelerated approval for Trumenba® (Meningococcal group B vaccine) for the prevention of invasive meningococcal B disease in adolescents and young adults [internet]. Disponible en: http://www.pfizer.com/news/press-release/
press-release-detail/pfizer_receives_fda_accelerated_approval_
for_trumenba_meningococcal_group_b_vaccine_for_the_prevention_of_invasive_meningococcal_b_disease_in_adolescents_and_young_adults
*Nota del editor
A solicitud del autor incluimos un complemento del artículo de
la edición anterior sobre meningococo para actualizar la revisión.
Clave de respuestas
Volumen 13 Número 3
1:A
7:C
13 : A
19 : D
24 : D
30 : D
2:E
8:E
14 : E
31 : A
3:E
9:E
15 : D
4:C
10 : A
16 : E
20 : A
-F, B-F, 25 : E
C-F, D-V,
26 : D
E-V
27 : E
21 : C
5:E
11 : A
17 : A
22 : B
28 : A
34 : C
6:C
12 : A
18 : C
23 : E
29 : A
35 : E
32 : D
33 : E
64  Precop SCP
Precop 13-4.indb 64
19/11/14 5:52 p.m.