Pápulas piezogénicas podálicas dolorosas tratadas con

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Dermatología Rev Mex 2006;50:34-37
Caso clínico
Pápulas piezogénicas podálicas dolorosas tratadas con betametasona y
bupivacaína intralesional
Fermín Jurado Santa Cruz,* Alejandro Vidal Flores,** Josefa Novales Santa Coloma***
RESUMEN
Las pápulas piezogénicas podálicas dolorosas son pequeñas hernias de tejido graso que aparecen en la parte lateral y media del pie
cuando se está de pie y desaparecen cuando éste se levanta. El dolor se debe a la isquemia causada por la compresión de la vasculatura
y de los nervios que rodean a la grasa. Las padecen más las mujeres mayores de 40 años de edad. Se carece de tratamiento específico
y eficaz. Se comunica el caso de una paciente con pápulas piezogénicas dolorosas tratado con la combinación de betametasona y bupivacaína intralesional.
Palabras clave: pápulas piezogénicas podálicas dolorosas, betametasona, bupivacaína.
ABSTRACT
Painful piezogenic pedal papules are small, flesh - colored, occasionally painful fat hernations into the dermis that become apparent when
weight is placed on the heel. The associated pain is attributed to ischemia caused by extrusion of fat with its vasculature and associated
nerves. They are usually seen in patients older than 40 years. No specific treatment is available. A case of painful piezogenic pedal papules
treated with injections of betamethasone and bupivacaine is reported.
Key words: painful piezogenic pedal papules, betamethasone, bupivacaine.
as pápulas piezogénicas podálicas dolorosas
son pequeñas hernias de tejido graso que
aparecen en la parte lateral y media del pie
cuando se está de pie y desaparecen cuando
éste se levanta. El término piezogénicas deriva del
griego piezo = presión y genis = dar lugar a.1,2
Este padecimiento lo describieron Shelley y Rawnsley en 1968, en un joven que al ponerse de pie quedaban
de manifiesto unas lesiones. En 1970 Cohen las denominó pápulas piezogénicas podálicas dolorosas y
comunicó cuatro casos más, uno de ellos sin dolor.
En 1970 Grinspan y Abulafia reportaron un caso en
quien se agregó dolor a la compresión nerviosa.
En 1975 Sainz y Shreibert confirmaron, con demostraciones de estudios de histopatología, la hipótesis de
L
*
**
***
Jefe de Enseñanza.
Residente del curso de dermatooncología y cirugía dermatológica.
Jefa del Laboratorio de Dermatopatología.
Centro Dermatológico Pascua.
www.medigraphic.com
Correspondencia: Dr. Fermín Jurado Santa Cruz. Av. José María
Vértiz 464, colonia Buenos Aires, 06780, México, DF, México. Email: [email protected]
Recibido: noviembre, 2005. Aceptado: diciembre, 2005.
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que las pápulas son consecuencia de un prolapso del
tejido adiposo a través de la dermis.
En 1987 Kahana describió la existencia de pápulas
piezogénicas en pacientes con síndrome de Ehlers
Danlos y en 1991 Laing y Flesher describieron, por
primera vez, las mismas lesiones, pero ubicadas en
las muñecas.1,3,4
Las pápulas piezogénicas suelen padecerlas individuos mayores de 40 años de edad, sobre todo
mujeres. La prevalencia se reporta en la literatura
con grandes variaciones que van desde 2.4 hasta
100%. Kohn y Blasi estudiaron los pies de 412
pacientes en un centro militar y encontraron 10 pacientes (2.4%) con pápulas piezogénicas dolorosas.5
Esta enfermedad afecta a una tercera parte de los
pacientes con síndrome de Ehlers Danlos (34.5%).
Schalappner encontró pápulas piezogénicas no dolorosas en 250 personas vivas y en 10 cadáveres con
edades entre 1 y 80 años.6 Por lo anterior, concluyó
que las pápulas piezogénicas podálicas dolorosas
son pequeños compartimientos periféricos de grasa
incluidos en la estructura anatómica normal del
pie; en ausencia de dolor estas tumoraciones no
sobrepasan los 0.2 cm y, cuando sí lo hay, miden
entre 0.3 y 0.8 cm.8-11
Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 1, enero-febrero, 2006
Pápulas piezogénicas podálicas dolorosas
Al parecer, las pápulas piezogénicas podálicas asintomáticas son comunes en la población general; en
cambio, las pápulas piezogénicas podálicas dolorosas
no son frecuentes, y son pocos los casos comunicados
en la literatura.
La planta del pie está constituida por un cojín de
tejido adiposo, localizado entre el hueso y la dermis,
que se divide en compartimientos de trabéculas de
tejido conectivo (fibras colágena y elásticas), grandes
junto al hueso y menores conforme se aproximan a la
dermis. Al parecer estas fibras de colágena tienen un
defecto anatomofuncional de debilidad por presión
(posición de pie). Debido a que el tejido adiposo pasa
a través de la dermis se provoca un fenómeno reactivo
con fibroesclerosis. El tejido herniado carece de esta
trabeculación normal.
El dolor se origina por el estrangulamiento de los
nervios y vasos sanguíneos que causa isquemia e
inflamación secundaria en la dermis profunda; todo
esto es la causa del dolor. El problema se inicia como
consecuencia de: actividad física rigurosa, periodos
prolongados en permanencia de pie, sobrepeso y defectos de la colágena, como en el síndrome de Ehler
Danlos (EDS), especialmente los tipos I y II.3,7
Desde el punto de vista clínico las pápulas piezogénicas podálicas dolorosas se distinguen por la
coexistencia de tumoraciones redondas, del color de
la piel o eritematosas de 0.4 a 1 cm de diámetro, que se
tensan ante la presión cuando el individuo se pone de
pie. El dolor varía de intensidad moderada a severa,
incluso hasta impedir la marcha; disminuye con el reposo y la introducción manual de las herniaciones. La
mayor parte de las veces se localizan en el talón, parte
posterior y medial, o en la planta del pie. También se
han reportado casos en las muñecas, sin dolor y sin
relación con alguna actividad. El principal diagnóstico
diferencial es con la fascitis plantar.2,3,7
Desde la perspectiva histológica las pápulas piezogénicas podálicas dolorosas tienen como característica
relevante pequeñas protrusiones de grasa en la dermis.
El lóbulo de grasa herniado puede estar rodeado por
una cápsula fibrosa. Este tejido es rico en mucopolisacáridos ácidos, con pérdida de su trabeculación
normal. La dermis que rodea la tumoración está
adelgazada. En un caso que se reporta en la literatura
en la pared de los vasos sanguíneo se encontró mate-
rial hialino.1 La epidermis muestra hiperqueratosis y
acantosis leve.2,10
La resonancia magnética y el ultrasonido dinámico
pueden poner de manifiesto las lesiones de grasa
encapsulada; sin embargo, estos recursos no son necesarios para el diagnóstico.8,11 En algunos casos, la masa
de tejido adiposo se hernia hacia la piel cuando se
aplica presión sobre la planta y puede advertirse con
el ultrasonido dinámico.
El tratamiento varía desde medidas conservadoras, hasta la cirugía. La primera línea de tratamiento
consiste en la aplicación de medidas generales, como
la disminución de peso y evitar permanecer periodos prolongados de pie. Puede aplicarse tela con
adhesivo de contacto; manualmente se introducen
las lesiones y se aplica la tela en el talón, evitando
enlazar el pie, para no alterar la circulación venosa.
Éste es un método paliativo, sencillo y económico.1
Otra opción es la aplicación de un soporte externo de
plástico o goma que se adapta al zapato. Las medias
compresivas (25-32 mmHg de presión) también dan
buenos resultados.
La segunda línea de tratamiento incluye medidas
alternativas, con eficacia no comprobada, como:
electroacupuntura, con sesiones de 15 minutos cada
semana. Después de dos sesiones se obtiene mejoría
y disminución del dolor. A pacientes con enfermedad
de Ehler Danlos se les han aplicado inyecciones de
betametasona y bupivacaína, a partes iguales, tres
sesiones en intervalos de un mes.11
Se recurre a la tercera línea terapéutica cuando
las otras fallan. El defecto puede corregirse quirúrgicamente con una pequeña escisión o biopsia en
sacabocado. Es de utilidad cuando las lesiones son
pocas y cuando son múltiples la estructura anatómica
y la función del pie se afectan, sobre todo si la cirugía
es extensa.4,7,8,12
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CASO CLÍNICO
Paciente del sexo femenino, de 50 años de edad, originaria y residente de la Ciudad de México, dedicada
a labores del hogar, con una dermatosis localizada
en el miembro inferior izquierdo que le afecta el
borde externo del pie, con predominio en el talón.
Está constituida por múltiples tumoraciones de 0.5
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Jurado Santa Cruz F y Vidal Flores A
cm, cubiertas con piel de aspecto normal, blandas,
depresibles y dolorosas a la presión. Son más evidentes
cuando se apoya el pie y menos cuando no hay apoyo
(figuras 1 y 2).
El padecimiento lleva dos años. Se inició con dolor
de intensidad moderada y fue aumentando hasta
provocar marcha claudicante e interrumpir las actividades diarias. El dolor aumenta con la bipedestación
prolongada.
Sin un diagnóstico específico fue tratada previamente por médicos ortopedistas con: ácido
acetilsalicílico, naproxeno, diclofenaco y ketorolaco,
sin mejoría.
Como antecedentes de importancia la paciente refirió haber padecido poliomielitis a los nueve meses
de edad, que le dejó como secuela importante hipotrofia del miembro pélvico derecho. Diez años antes de
presentarse a la consulta dermatológica debido a una
caída se fracturó la rodilla derecha y la cadera, por lo
que varias veces fue intervenida quirúrgicamente para
corregirle las secuelas.
Con base en lo anterior se efectuó el diagnóstico
clínico de pápulas piezogénicas dolorosas; con apoyo
sobre el talón se le tomó una biopsia de una de las
lesiones más dolorosas. El estudio histopatológico
reportó que la epidermis tenía hiperqueratosis compacta y acantosis regular; en la dermis media, entre
los haces de colágeno, se veían pequeños espacios de
tejido graso (figuras 3 y 4).
El diagnóstico definitivo de pápulas piezogénicas
dolorosas se hizo por correlación clínico patológica.
A la paciente se le indicaron medidas generales
como: disminuir de peso, evitar permanecer periodos
prolongados de pie y compresión con cinta adhesiva. Puesto que con esta última medida no se logró
disminuir el dolor, se le propuso el tratamiento intralesional con betametasona y bupivacaína. Se le explicó
que el tratamiento no era definitivo, que podría tener
riesgos. Previo consentimiento informado se le aplicó
Figura 1. Múltiples tumoraciones del color de la piel en el borde
externo del pie.
Este documento es elaborado por Medigraphic
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Figura 2. Mayor detalle de las pápulas piezogénicas.
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Figura 3. Microfotografía HyE 10X. Tejido celular subcutáneo en
la dermis media.
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Pápulas piezogénicas podálicas dolorosas
rales. En el caso que aquí se reporta sólo se afectó un
pie pues el otro tenía secuelas de poliomielitis con
hipotrofia y acortamiento. Para caminar la paciente
se ayuda con muletas, lo que hace que todo el peso
del cuerpo recaiga en una sola extremidad. A consecuencia de las fracturas y al tiempo de inmovilidad
obligado, la paciente aumentó de peso, circunstancia
que contribuyó al incremento de dolor. En virtud de
que las medidas generales para controlar el dolor
fracasaron se decidió infiltrar betametasona y bupivacaína directamente en las lesiones. La decisión
de recurrir a este tratamiento se basó en una publicación que reporta el caso de un paciente con PPPD
y síndrome de Ehlers Danlos en quien esta opción
resultó exitosa y definitiva.11
En el caso que aquí se comunica el resultado fue
temporal; sin embargo, debe tomarse como una opción en pacientes con dolor incapacitante.
Figura 4. HyE 20X. Lóbulos de tejido adiposo entre las fibras de
colágeno de la dermis.
REFERENCIAS
1.
betametasona a la dosis de 1 mL/2 mg y bupivacaína
1 mL/2 mg, infiltrando sólo las lesiones dolorosas.
La dosis se repitió cada seis semanas, hasta completar
tres sesiones. El dolor disminuyó considerablemente
hasta desaparecer por completo. Como era de esperarse, el efecto fue temporal: dos meses después de
la última aplicación volvió a experimentar dolor de
intensidad leve.
CONCLUSIONES
Las pápulas piezogénicas podálicas son una variante
normal de la anatomía del pie. A pocos pacientes les
produce dolor; sin embargo, éste puede originar un
problema funcional y terapéutico, en virtud de que se
carece de tratamiento específico. Estas tumoraciones
son hernias de tejido adiposo a través de la dermis,
debido a la presión constante que se ejerce sobre el
pie, sobre todo en el talón. Casi siempre son bilate-
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