Estudios ecológicos - Escuela de Medicina UC

Estudios ecológicos
Temas->>Epidemiología descriptiva
Este tema es de nivel
INTERMEDIO
TEMA
EPIDEMIOLOGÍA
DESCRIPTIVA
•Epidemiología
observacional
•Estudios
descriptivos:
Tipología
•Estudios de
incidencia
•¿Prospectivo o
retrospectivo?
•Estudios
ecológicos
•Estudios de
prevalencia
•Estudios de
prevalencia II
•Estudios de
prevalencia III
•Razón v/s Odds
Ratio de Prevalencia
OTROS TEMAS
•Introductorios
•Instrumentales
introductorios
•Paradigmas
epidemiológicos
•Indicadores de
riesgo EPI
•Investigación y EPI
•Epidemiología
descriptiva
•Epidemiología
analítica
•Estudios
experimentales
Estudios ecológicos
Estudios ecológicos
Los estudios ecológicos son aquellos en los cuales la unidad de
análisis corresponde a poblaciones o comunidades
geográficamente bien delimitadas. En ellos es posible analizar
la frecuencia de la enfermedad o problema de salud en una
perspectiva colectivo- espacial muy bien definida.
En estos estudios la unidad de observación y análisis puede
seleccionarse según diferentes niveles de agregación a saber:
comunidades pequeñas (municipios), ciudades, regiones, países
o inclusive zonas completas del planeta.
Este tipo de estudios utiliza la estructura de análisis común a
todo estudio epidemiológico, es decir, necesita de:
●
●
Una o más variables dependientes (o explicada(s)).
Una o más variable(s) independiente(s) (o explicatoria
(s)).
Información necesaria para el desarrollo de estudios
ecológicos
Para efectuar estos estudios se necesita de información
"resumen" que de cuenta de las variables estudiadas en la
perspectiva colectivo- espacial señalada. Valores promediales o
resumidos para variables dependiente e independiente pueden
obtenerse de variables como:
1. Mediciones agregadas: las que resumen las
características individuales de los miembros de un
colectivo. Estas pueden expresarse como un valor medio
o una proporción. Por ejemplo, la tasa de mortalidad de
una enfermedad, o el nivel medio de consumo de un
nutriente o la situación nutricional de la población.
2. Mediciones ambientales que representen características
físicas del ambiente en el cual se sitúan los miembros del
colectivo estudiado. Puede incluir variables
climatológicas, atmosféricas y de contaminación del
medio ambiente que representen, por ejemplo, diferentes
niveles de exposición a tóxicos ambientales o a
contaminación atmosférica.
3. Mediciones globales, que se pueden derivar de la puesta
en marcha de planes o políticas y que no son posibles de
medir en cada persona en particular. Un ejemplo puede
ser las diferentes estructuras de sistemas de salud en los
países y regiones, cuando se analiza la performance
global, como fue en el informe del año 2000 de la OMS.
Estos estudios son en general de bajo costo y entregan
información en breve tiempo. En general, podrían ser
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OBJETIVOS DE LA LECTURA
1. Conocer la estructura y
alcances del estudio ecológico.
2. Reconocer su singularidad
respecto de la unidad de
análisis.
3. Conocer sus usos,
potencialidades y
limitaciones.
4. Conocer cuál es la lógica
del análisis estadístico
utilizado en ellos.
5. Conocer cuáles son los
tipos de estudios ecológicos
conocidos.
Estudios ecológicos
catalogados como estudios observacionales y generalmente
descriptivos, ya que con alta frecuencia son utilizados para
generar hipótesis de trabajo. También pueden contener un
componente analítico cuando el investigador quiere contrastar
sus hallazgos con hallazgos teóricos esperados o comparables
con información de una estructura colectivo- espacial diferente.
Falacia ecológica (sesgo de agregación)
Una de las limitaciones de estos estudios es la limitación que
tienen para evaluar la relación exposición- daño al nivel
individual. La razón de esta limitante obedece al hecho de que
el estudio trabaja con información agregada, no individual. Por
tanto, es capaz de responder a la pregunta: ¿Un mayor nivel de
contaminación ambiental modifica el riesgo de muerte por
enfermedad respiratoria aguda en Santiago de Chile?. Sin
embargo, encontrada una respuesta afirmativa a tal
planteamiento, no permite señalar específicamente que personas
están sometidas a este riesgo ni menos garantizar que las
personas expuestas presentarán el daño.
Desde el punto de vista temporal, los estudios ecológicos son
transversales, lo que produce la consiguiente dificultad en
aseverar categóricamente el orden temporal en que ocurren las
variables estudiadas.
El sesgo de agregación se define como "el que ocurre porque
una asociación observada entre variables en un nivel agregado,
no necesariamente representa la a asociación que existe en el
ámbito individual" (John Last). Gran parte de la ocurrencia de
la falacia ecológica se debe a la imposibilidad de controlar
eventuales variables confundentes en el análisis puesto que el
estudio no considera la medición de covariables. Algunas de
éstas podrían corresponder a variables confundentes.
Ventajas de los estudios ecológicos: aplicaciones
" Son de utilidad por:
●
●
●
●
●
Su sencillez,
Su bajo costo
Fácil obtención de información agregada o resumen,
Pueden establecerse efectos con distintos niveles de
exposición
Rapidez en establecer asociaciones
Los estudios ecológicos se prestan para el seguimiento de
problemas de salud que son objetos de vigilancia
epidemiológica y para los que se cuente con información sobre
exposición o riesgo. Por cierto, son de gran utilidad ara la
evaluación de intervenciones que tienen elevada cobertura
poblacional, como ser estrategias de promoción de la salud,
intervenciones específicas de control ambiental, etc.
En el esquema general de análisis en estudios ecológicos dos
variables "ecológicas" son relacionadas estudiando su
asociación, Gráficamente, estos estudios se presentan con
diagramas de correlación a los que se suman análisis de
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Estudios ecológicos
regresión, puesto que los datos resumen suelen corresponder a
variables continuas o discretas.
En el caso de disponer de información de algunas covariables
de importancia (las que también deben estar al nivel de
información agregada), se pueden efectuar regresiones lineales
ajustando por dichas covariables en el modelo.
Las tasa o frecuencias de la enfermedad corresponderán a la(s)
variable(s) dependiente(s) en el estudio.
Tipos de estudios ecológicos (Borja-Agurto. Estudios
ecológicos. Salud Pública de México 2000;42:533-538)
Se reconocen 4 tipos de estudios ecológicos:
●
●
●
●
Exploratorios
Grupos múltiples
Series de tiempo
Mixtos
Estudios exploratorios:
En ellos se busca estudiar la existencia de asociaciones entre
variables, sostenidas a priori por un fundamento teórico. Se
comparan indicadores de daño en diferentes periodos de tiempo
en una misma región geográfica o bien indicadores de daño de
variadas regiones en un mismo periodo. Ejemplo. Newson y
colaboradores estudian en los países involucrados en los estudio
de enfermedades respiratorias ISAAC y ECRHS la prevalencia
de asma y enfermedades atópicas con el consumo medio de
paracetmol, ajustando por algunas covariables (Producto interno
bruto). Ellos encuentran asociación positiva entre las variables
estudiadas.(Newson R, Shaheen S et al. Paracetamol sales and
atopic disease in children and adults: an ecological analysis.Eur
Respir J 2000;16:817-23).
Grupos múltiples:
Se evalúan la relación de exposición en diferentes niveles y
grupos de personas. Requieren un mayor nivel de desagregación
de la información y pueden tener un componente analítico.
Series de tiempo:
En esta modalidad se evalúan las diferencias en el tiempo en la
exposición a lo largo del tiempo (variables ambientales, físicas,
socioeconómicas). Esta serie es contrastada con otra serie que
de cuenta de los cambios de la población respecto de un
determinado daño.
Chianale y colaboradores estudiaron en Chile la relación
temporal existente entre el cambio en las tasas de
colecistectomía y las tasas de mortalidad por cáncer de la
vesícula biliar. En el periodo se verificó un cambio significativo
en la mortalidad por cáncer de esta localización. El mejor
coeficiente de correlación entre ambas variables se obtuvo
cuando la mortalidad se correlacionó con la tasa de
colecistectomía dos años antes de la mortalidad (r = -0.92).
Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que
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BREVES
Señale cómo podría Usted
estudiar directamente con un
diseño ecológico la relación
entre la mortalidad por cáncer
del estómago y el consumo de
sal.
respuesta
Estudios ecológicos
cambios en el número de colecistectomías llevadas a cabo en un
área geográfica debieran cambiar recíprocamente la tasa de
mortalidad por cáncer de la vesícula biliar.
Se estima que incrementando la tasa de colecistectomías a
12,500 anuales debiera acompañarse de una reducción de la
mortalidad por cáncer de la vesícula aproximadamente en 1.0 x
100.000 en dos años en Chile (Chianale J, Valdivia G, del Pino
G, Nervi F.Gallbladder cancer mortality in Chile and its relation
to cholecystectomy rates. An analysis of the last decade. Rev
Méd Chil 1990 Nov;118(11):1284-8).
Estudios mixtos:
Se incluyen los estudios de series de tiempo con el análisis de
grupos múltiples. Pueden incluir información de covariables.
A modo de ejemplo
Joossens y colaboradores han estudiado el comportamiento de
la mortalidad por cáncer gástrico y enfermedad hipertensiva en
diferentes periodos y regiones del mundo, encontrando
evidencia favorable de asociación positiva. Ese autor postula
que el consumo de sal puede constituir un agente etiológico
involucrado en ambas enfermedades. Así, utilizando la
mortalidad por enfermedad cerebrovascular como un indicador
de mortalidad por hipertensión arterial, estudia la relación con
la mortalidad por cáncer gástrico.
En modelos animales se ha establecido que la sal puede generar
en el epitelio gástrico cambios conducentes a gastritis crónica
conducentes al desarrollo de metaplasia intestinal. En el ser
humano, la metaplasia intestinal del tipo II es considerada una
lesión precursora del cáncer gástrico.
A su vez, el consumo de sal está positivamente asociado con
hipertensión arterial, como ha sido demostrado en numerosos
estudios (Intersalt). Comúnmente la hipertensión arterial es
subregistrada como causa de muerte. Joossens llega a la
conclusión de que el uso de la mortalidad por enfermedad
cerebrovascular constituye un buen indicador de la mortalidad
por hipertensión arterial.
Valdivia y colaboradores evalúan el comportamiento de esta
relación en Chile entre 1955 y 1994, esperando encontrar un
comportamiento similar, pero más intenso, al reportado en
países con menor incidencia de cáncer gástrico (Valdivia G,
Bastías G. Rev. méd. Chile 1999; 127).
Con información agregada de mortalidad entre 35y 64 años de
edad para ambos sexos por cáncer gástrico (CIE 9; código 151)
y enfermedad cerebrovascular (CIE 9; Códigos 430- 434), se
estudia la asociación entre ambas variables entre los años 1955
a 1994. El análisis de la serie estudiada confirma la existencia
de una fuerte asociación positiva en ambos sexos y en
diferentes estratos de edad en la unidad de análisis país (figura
1).
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CONCEPTOS CLAVES
1. Los estudios ecológicos
consideran como unidad de
observación y análisis
colectivos humanos.
2. Ellos siguen la misma
estructura de otros diseños de
investigación en cuanto a
explorar relaciones de
asociación y proponer o
testear hipótesis de trabajo.
3. Las fuentes de información
Estudios ecológicos
de estos estudios consideran
datos rutinarios en salud,
indicadores o medidas de
resumen o información
agregada para las variables en
estudios.
4. Por su estructura, este
diseño no puede extender sus
hallazgos al caso individual
(falacia ecológica).
En Chile hay una distribución geográfica característica para
cáncer del estómago. Para validar una mayor consistencia en la
asociación encontrada se estudió ésta en las 13 regiones del
país, obteniendo también una relación positiva utilizando la
unidad de análisis regional (Figura 2). El coeficiente de
correlación r fue de 0,87 (0,88 para varones y 0,76 para
mujeres, con valores p <0.01).
Figura 2: Relación entre mortalidad por cáncer gástrico y
mortalidad cerebrovascular por región, Chile 1986-87.
Bibliografía:
Valdivia G, Bastías G. Rev. méd. Chile 1999
Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino
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