Modelo de declaración jurada de no haber sido sancionado por

PLAZA DE LOS FUEROS Nº 1
AYUNTAMIENTO
DE FUNES (Navarra)
31360 – FUNES (NAVARRA)
TEL.: (948) 75 40 03 - FAX: (948) 75 41 03
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO SANCIONADO POR INFRACCIONES
GRAVES PARA OBTENER LICENCIA DE ANIMALES POTENCIALMENTE
PELIGROSOS
Nombre y apellidos del solicitante:
D.N.I.-C.I.F.-N.I.E.
Domicilio:
Código Postal – Municipio
Provincia
Teléfono
DECLARA BAJO JURAMENTO:
Que no ha sido sancionado por infracciones graves o muy graves con
alguna de las sanciones accesorias (confiscación, decomiso, esterilización o
sacrificio de los animales potencialmente peligrosos, la clausura del
establecimiento y la suspensión temporal o definitiva de la licencia para
tenencia de animales potencialmente peligrosos o del certificado de
capacitación de adiestrador) de las previstas en el apartado 3 del artículo 13 de
la Ley 50/1999, de 23 de diciembre, sobre el régimen jurídico de animales
potencialmente peligrosos.
Y para que así conste a los efectos de solicitar la licencia de animales
potencialmente peligrosos, conforme el artículo 3.1c) del Real Decreto
287/2002, de 22 de marzo, expido la presente declaración que firmo de mi puño
y letra en Funes, a ………. de ………………… de dos mil …………….
FDO.: ………………………………..
PROTECCIÓN DE DATOS: Me doy por informado de que de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal, los datos de carácter personal facilitados en este impreso, se utilizarán exclusivamente para el ejercicio de
las competencias propias de la Administración y serán incorporados a los ficheros que forman la base de datos del Ayuntamiento de Funes, y que
puedo ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en las oficinas municipales, en Plaza de los Fueros nº 1.