Características en tomografía computarizada de la

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Radiología. 2013;55(4):340---345
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Características en tomografía computarizada de la isquemia cecal
aislada
J. Guitart Giménez ∗ , M. Pagès Llinàs, M. Domingo Ayllón, J. Rimola Gibert,
S. Rodríguez Gómez y C. Ayuso Colella
Centre de Diagnòstic per la Imatge (CDI), Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España
Recibido el 16 de marzo de 2011; aceptado el 5 de septiembre de 2011
Disponible en Internet el 9 de enero de 2012
PALABRAS CLAVE
Isquemia cecal
aislada;
Colitis isquémica;
Abdomen agudo;
Tomografía
computarizada
helicoidal
KEYWORDS
Diseases of the
caecum;
Colitis ischaemia;
Acute abdomen;
∗
Resumen
Objetivo: Los objetivos de este artículo son describir las características clave para el diagnóstico por tomografía computarizada (TC) de la isquemia cecal aislada (ICA) y detallar el
diagnóstico diferencial con otras entidades con un cuadro clínico similar.
Material y métodos: Se trata de un estudio retrospectivo que revisa los hallazgos por TC de
4 pacientes que fueron diagnosticados de ICA en nuestro centro. Los parámetros escogidos para
analizar sus características en la TC fueron: grosor máximo de la pared cecal, aspecto de la
grasa pericecal, presencia de líquido libre, signos de neumatosis cecal o portal, aspecto del
apéndice cecal y presencia de signos generales de vasculopatía.
Resultados: En todos los casos de ICA se constató un engrosamiento de las paredes del ciego
con una transición abrupta entre el engrosamiento de la pared cecal y las paredes del colon
ascendente. En todos los casos, el engrosamiento cecal presentaba una imagen característica
en diana. Se observaron signos de neumatosis cecal en dos de los casos. Todos presentaron un
apéndice de características normales.
Conclusiones: La conjunción de un engrosamiento de la pared cecal de características edematosas, con el apéndice, íleon y colon ascendente sin alteraciones, sugieren el diagnóstico de
isquemia cecal, especialmente ante la presencia de neumatosis.
© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Computed tomography characteristics of isolated caecal ischaemia
Abstract
Objective: The aims of this review are to describe the main characteristics for the CT diagnosis
of isolated caecal ischaemia (ICA) and give details of the differential diagnosis with other
conditions with a similar clinical picture.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Guitart Giménez).
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.09.021
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Características en TC de la isquemia cecal aislada
Spiral computed
tomography
341
Material and methods: A retrospective study was conducted to review the CT findings of 4
patients diagnosed with ICA in our hospital. The parameters recorded to analyse their characteristics in the CT were: maximum thickness of the caecum wall, the appearance of the
peri-caecum fat, presence of free fluid, signs of caecal or portal pneumatosis, the appearance
of the caecal appendix, and general signs of the presence of vasculopathy.
Results: In all cases it was recorded that there was a thickening of the walls of the blind
loop with an abrupt transition between the caecal wall and the walls of the ascending colon
wall. In all cases the caecal thickening had a characteristic image in the central area. Signs
of caecal pneumatosis were observed in two cases. All of them had an appendix with normal
characteristics.
Conclusions: The combination of caecal wall thickening with oedematous characteristics, with
no changes in the appendix, ileum and colon, suggest the diagnosis of caecal ischaemia, particularly with the presence of pneumatosis.
© 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La colitis isquémica es la causa más común de colitis en
pacientes de edad avanzada, especialmente si se asocia
a factores de riesgo cardiovascular1,2 . Por el contrario, la
isquemia exclusivamente limitada al ciego es una entidad
infrecuente, pero no extremadamente rara, poco descrita
en la bibliografía médica3---7 , y que cursa generalmente con
dolor agudo en la fosa ilíaca derecha. Hay un gran número
de artículos que describen las características por tomografía
computarizada (TC) de la isquemia colónica, pero solamente
dos han intentado describir específicamente los hallazgos
cuando ésta se limita al ciego3,4 . La presente serie, aunque
con solo 4 pacientes, adquiere relevancia radiológica por ser
la más extensa publicada hasta el momento.
Los objetivos de esta revisión son describir las características clave para el diagnóstico por TC de la isquemia cecal
aislada (ICA) a partir de la revisión retrospectiva de 4 casos
estudiados en nuestro centro, y detallar el diagnóstico diferencial con otras entidades que presenten un cuadro clínico
similar.
Materiales y método
Sujetos y adquisición de la imagen
Se trata de un estudio retrospectivo que revisa los hallazgos
por TC de 4 pacientes que fueron diagnosticados de ICA en
nuestro centro entre diciembre de 2006 y febrero de 2011.
Todos ellos habían sido explorados mediante una TC abdominal realizada de forma urgente e indicada por una clínica
de abdomen agudo.
Se incluyeron en el estudio solamente aquellos pacientes
que cumplieran los criterios de Brandt8 para colitis isquémica confirmada, y se excluyeron aquéllos con criterios de
probable isquemia colónica mediante TC, pero sin confirmación histológica. Tampoco fueron incluidos en el estudio
aquellos con isquemia que afectara además del ciego a otros
segmentos colónicos.
El diagnóstico de confirmación de la ICA se obtuvo
mediante los resultados anatomopatológicos en los 4 casos,
tres tras una hemicolectomía derecha y uno mediante biopsia endoscópica realizada en las primeras 72 horas.
Se recogieron datos epidemiológicos de todos los
pacientes relacionados con la edad, sexo, antecedentes
patológicos relevantes y la clínica al ingreso.
Tres de los estudios de TC fueron realizados con un equipo
de TC multicorte de 64 coronas, y el restante con una TC
helicoidal simple. Las imágenes se adquirieron 60-80 segundos (fase venosa portal) después de la inyección endovenosa
a 3 ml/s de 100-150 ml de material de contraste yodado con
una concentración de iodo de 300 mg/mL. No se adquirieron
imágenes en fase arterial ya que en ninguno de los casos la
sospecha clínica inicial era de isquemia mesentérica.
No se realizó un estudio estadístico ya que dicho análisis
tendría una validez limitada en nuestra pequeña población
estudiada.
El estudio se realizó de acuerdo con las normas éticas
del comité responsable de investigación clínica de nuestro
hospital.
Análisis de la imagen
Las imágenes de TC de todos los casos fueron recuperadas desde nuestros archivos digitales y revisadas de forma
conjunta por un radiólogo abdominal y un residente. Se analizaron retrospectivamente las imágenes almacenadas en el
sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS) de
4 casos con el diagnóstico histológico definitivo de isquemia
colónica aislada en el ciego. Los parámetros escogidos para
analizar las características por TC de la isquemia cecal aislada fueron el: grosor máximo de la pared cecal, teniendo
en cuenta que la pared cecal en condiciones normales no
debe sobrepasar los 3 mm, aunque con la luz colapsada
puede llegar hasta los 4 mm9,10 ; un engrosamiento concéntrico en diana; el aspecto de la grasa pericecal; la presencia
de líquido libre; los signos de neumatosis cecal o portal; el
aspecto del apéndice cecal; la circunscripción de la afectación al ciego; y los signos generales de vasculopatía que
fueron valorados en función de los signos de ateromatosis en
la aorta abdominal, arterias ilíacas comunes y arterias viscerales principales, con una escala del 1 (leves), al 3 (graves)
de forma subjetiva.
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Tabla 1
J. Guitart Giménez et al
Características epidemiológicas y clínicas
Paciente
Edad
Sexo
Antecedentes
patológicos
Clínica
Confirmación
diagnóstica
1
54
M
HTA
IRC
2
42
M
----
Dolor en FID
Fiebre
Leucocitosis
Dolor en FID
Leucocitosis
3
67
M
HTA, DM2, DLP
4
83
M
HTA,
antecedentes
AVC
Anatomía patológica
de hemicolectomía
derecha
Anatomía patológica
de hemicolectomía
derecha
Anatomía patológica
de biopsia por
colonoscopia
Anatomía patológica
de hemicolectomía
derecha
Dolor en FID
Fiebre
Leucocitosis
Dolor en
hemiabdomen
derecho
Fiebre
Leucocitosis
AVC: accidente vascular cerebral; DLP: dislipemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2; FID: fosa ilíaca derecha; HTA: hipertensión arterial;
IRC: insuficiencia renal crónica; M: mujer.
(gangrenosa) en el estudio anatomopatológico de la pieza
quirúrgica. En todos (4/4) el apéndice era de características
normales (fig. 3). Ninguno de ellos tenía pruebas de imagen
u otros datos clínicos que pudieran sugerir que la isquemia
cecal fuera secundaria a un vólvulo del ciego11 .
De los 4 pacientes con ICA, tres presentaron signos de
vasculopatía por TC, dos en grado moderado y uno en grado
leve.
Resultados
Características epidemiológicas
Los datos epidemiológicos y de la clínica se encuentran recogidos en la tabla 1.
Características por TC de la ICA:
Discusión
En todos los casos de ICA se constató un engrosamiento de las
paredes del ciego, que presentaban un grosor comprendido
entre 12 y 17 mm (media de 14 mm) (tabla 2). Siempre se
apreció una transición abrupta entre el engrosamiento de la
pared cecal y las paredes del colon ascendente (fig. 1).
En todos los pacientes, el engrosamiento cecal presentaba una imagen característica en diana, con captación de
la mucosa preservada e hipodensidad de la capa submucosa. El aumento de esta última capa era el responsable
del engrosamiento mural (fig. 2).
Dos de los pacientes presentaron líquido libre (2/4) y
solamente uno trabeculación de la grasa pericecal (1/4).
Se observaron signos de neumatosis cecal en dos de los
casos (2/4) y ninguno presentó signos de neumatosis portal. Estos dos pacientes presentaron una necrosis transmural
Tabla 2
La colitis isquémica aguda es la causa más común de colitis en los ancianos y es una importante causa de morbilidad
en este grupo de edad. La isquemia normalmente afecta al
colon de forma segmentaria, y algunos segmentos se afectan
con mayor frecuencia que otros. Brandt et al. analizaron los
patrones anatómicos de la colitis isquémica en 313 casos12 .
En dicha serie, la afectación exclusiva del ciego se apreció únicamente en el 2,2% de los pacientes, por lo que la
afectación selectiva cecal es rara en la isquemia colónica.
La colitis isquémica se clasifica, según su etiopatogenia,
en oclusiva y no oclusiva, en función de que se produzca
por una obstrucción vascular, o por un estado de bajo flujo
sanguíneo. La isquemia por bajo gasto, no oclusiva, afecta
con mayor frecuencia al colon derecho9,10,12 . Esto se debe a
Características en tomografía computarizada de la isquemia cecal aislada
Paciente
Grosor de la
pared cecal
(mm)
Líquido libre
Trabeculación
de la grasa
pericecal
Signos de
neumatosis
Engrosamiento
en diana
Aspecto del
apéndice
Signos TC de
vasculopatía
1
2
3
4
12
12
15
17
No
No
Sí
Sí
No
No
Sí
No
---+
---+
Sí
Sí
Sí
Sí
Normal
Normal
Normal
Normal
0
2
2
1
Signos de vasculopatía: 0: ausentes; 1: leves; 2: moderados; 3: graves.
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Características en TC de la isquemia cecal aislada
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A
B
Figura 1 A) Sección axial de TC abdominal (paciente 2). Se aprecia una transición abrupta entre el engrosamiento mural del
ciego isquémico (flecha) y el colon ascendente con paredes de calibre preservado (puntas de las tres flechas blancas inferiores).
B) Imagen axial del mismo paciente en la que se aprecia una neumatosis parietal (flecha) localizada en la porción no declive del
fondo cecal.
que posee una red menos desarrollada de vasos colaterales
que el colon izquierdo, y además sus vasa recta (con escasa
circulación colateral entre ellos) son más largos y tienen un
origen más lejano a la pared colónica13 .
Además, en el caso del ciego, existen variantes anatómicas vasculares que pueden aumentar
su vulnerabilidad a la isquemia (fig. 5). El ciego
recibe su aporte sanguíneo de las arterias cecales
anterior y posterior, que nacen frecuentemente de
una arcada vascular entre las ramas ileal y cólica de la
arteria ileocólica14 . Sin embargo, en ocasiones, las arterias
cecales nacen directamente de la rama ileal o de la rama
cólica y, consecuentemente, el ciego no se beneficia del
aporte colateral proporcionado por dicha arcada vascular.
Por todo ello, algunos autores consideran al ciego como
un área de territorio frontera vascular (como el ángulo
esplénico o la región recto-sigmoidea).
Se han publicados casos de ICA asociados a enfermedades
diversas como la enfermedad cardíaca crónica, cirugía de
bypass cardiopulmonar, diabetes, quimioterapia sistémica,
aortitis, anticonceptivos orales y abuso de cocaína, y en
pacientes en hemodiálisis3---7 . El posible origen multifactorial
de la isquemia cecal aislada hace que, en muchos casos, su
causa final quede inexplicada15 . En nuestra serie, la mayoría de los pacientes (3/4) presentaban factores de riesgo
cardiovascular tal como se ha expuesto en los resultados.
Además, en tres de ellos había ya signos de vasculopatía en
la TC, en dos de los casos de carácter moderado.
La isquemia aislada del ciego se presenta clínicamente
con dolor en la fosa ilíaca derecha, o en el hemiabdomen
derecho, acompañado de una fórmula leucocitaria séptica,
hallazgos presentes en todos los pacientes de nuestra serie.
Los hallazgos en la exploración física son a menudo poco
evidentes hasta que se produce la necrosis transmural con
Figura 2 TC, reconstrucción coronal (paciente 1). Se observa
un ciego de paredes marcadamente edematosas con imagen en
diana (flecha blanca) con un colon ascendente de características
normales (flechas negras).
Figura 3 Sección axial de TC (paciente 3). Se observa un
engrosamiento del ciego de aspecto edematoso sin signos de
necrosis transmural. El apéndice era de características normales
(flecha).
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J. Guitart Giménez et al
A
B
Figura 4 Imágenes A) axial y B) coronal de TC (paciente 4). En ellas se observa una imagen tubular que fue interpretada como
el íleon terminal, con neumatosis (A, flecha), probablemente secundaria a isquemia. La cirugía halló una isquemia segmentaria,
pero cecal. La hipodensidad de las paredes cecales edematosas asociadas al colapso de la luz, simulaba un asa de intestino delgado
cuando en realidad correspondía al propio fondo cecal isquémico (delimitado en A y B por las cabezas de flecha).
la consiguiente inflamación peritoneal. Dada la inespecificidad de la clínica, el radiólogo debe conocer cuáles son
los signos en TC de la isquemia cecal aislada. Se ha descrito como signo siempre presente pero inespecífico5 el
engrosamiento de la pared cecal. En ocasiones ha sido descrito con imagen en diana, formada por la estratificación
que produce la captación de la mucosa inflamada (hiperdensa), la submucosa responsable del engrosamiento mural
con edema (hipodensa), y la muscular en el área más externa
(hiperdensa)16 . El signo de la diana constituye una evidencia
inequívoca de lesión intestinal, con frecuencia de naturaleza aguda. Se trata de un signo inespecífico que pueden
producir múltiples enfermedades del colon, inflamatorias o
isquémicas, pero no neoplásicas9 . En el caso concreto de la
isquemia, el signo de la diana se observa cuando la afectación no es transmural y hay reperfusión tras la isquemia. Por
el contrario, las isquemias oclusivas, con oclusión vascular
total, cursan con un adelgazamiento de la pared y ausencia de captación17 . En nuestra serie el engrosamiento de la
pared cecal con imagen en diana estuvo presente en todos
los casos.
A
Rama cólica
Arcada
vascular
Arterias
cecales
ant. y post.
Otros signos importantes para reconocer la isquemia
cecal aislada es la transición abrupta entre el engrosamiento
mural del ciego isquémico y el colon ascendente, que muestra unas paredes de grosor normal. El colon ascendente, el
íleon y el apéndice tienen una irrigación que proviene de
diversos vasos, con múltiples colaterales, a diferencia de lo
que ocurre en el ciego. Por lo tanto, tienen más protección
ante estados de bajo riego sanguíneo. Por esta razón, en
ninguno de los casos de nuestra serie el colon ascendente,
el apéndice y el íleon mostraron alteraciones. El signo más
específico de ICA descrito en la bibliografía es la neumatosis de la pared cecal, especialmente en el fondo del ciego3 ,
pero no está presente en todos los casos. En nuestra serie,
solamente dos de los pacientes la mostraron. Es importante
mencionar la dificultad que a veces se presenta para identificar adecuadamente el ciego por su posición variable, como
ocurrió en uno de nuestros pacientes (fig. 4) en el que el segmento patológico se interpretó erróneamente como el íleon
terminal.
Otros hallazgos fueron la discreta trabeculación de la
grasa pericecal y la presencia de líquido libre intraperitoneal
B
A.lleocólica
Rama cólica
A.lleocólica
Rama lleal
Rama lleal
Arterias cecales
ant. y post
A.apendicular
A.apendicular
Figura 5 En la variante A las arterias cecales se originan en una arcada que forman la arteria ileal y la arteria cólica. En este
caso, las anastomosis vasculares mantienen la irrigación cecal. En la variante B, las arterias cecales se originan en la arteria cólica
y la ausencia de la arcada facilita el desarrollo de isquemia en situaciones de bajo gasto (con permiso de la Netter FH14 ).
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Características en TC de la isquemia cecal aislada
en grado leve, aunque todos ellos son signos completamente
inespecíficos.
Se ha descrito que la ICA cursa raramente con signos
específicos como la neumatosis del fondo cecal, y que
habitualmente sus hallazgos en TC son inespecíficos4,6 . Sin
embargo, en nuestra opinión, aún en ausencia de neumatosis
cecal, si bien el resto de los hallazgos pueden ser comunes a
otras afecciones, la conjunción de varios de ellos nos puede
orientar al correcto diagnóstico de la ICA.
Otras entidades pueden presentarse con dolor abdominal agudo en la fosa ilíaca derecha y engrosamiento de las
paredes cecales. La afectación limitada al ciego nos permite descartar enfermedades como la apendicitis, las colitis
infecciosas, la enfermedad de Crohn y la tuberculosis ileocecal. Las tiflitis, que pueden presentar un aspecto similar
a la ICA e incluso cursar en casos graves con neumatosis
intestinal, se producen solo en el paciente inmunodeprimido y neutropénico18 . La diverticulitis cecal puede plantear
el diagnóstico diferencial con la ICA cuando no es posible la identificación del divertículo patológico. La neoplasia
cecal complicada no presentará signo de la diana, ya que
nos encontraremos ante un engrosamiento mural sólido, no
edematoso. La neoplasia mucinosa complicada puede debutar con clínica de abdomen agudo y peritonismo y plantear
mayores problemas diagnósticos, ya que la mucina acumulada en el seno del engrosamiento mural es hipodensa19 .
Teniendo en cuenta la limitación que supone el corto
número de casos que se presentan, el hecho de observar
un engrosamiento cecal con aspecto en diana, junto con
un apéndice, íleon y colon ascendente de características
normales, sugiere el diagnóstico de isquemia cecal, especialmente ante la presencia de neumatosis.
Autorías
Responsable de la integridad del estudio: JGG y MPL.
Concepción del estudio: JGG y MPL.
Diseño del estudio: JGG y MPL.
Obtención de los datos: JGG, MPL y MDA.
Análisis e interpretación de los datos: JGG y MPL.
Tratamiento estadístico: No aplicable.
Búsqueda bibliográfica: JGG, MPL y MDA.
Redacción del trabajo: JGG, MPL y M MDA.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JGG, MPL, MDA, SRG JRG y
CAC.
10. Aprobación de la versión final: JGG, MPL, MDA, SRG,
JRG y CAC.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
345
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