Las hemorragias derivadas de varices esofágicas

CARDIOVASCULAR
Varices hemorrágicas
¿Cirugía o fármacos?
Las hemorragias derivadas de varices esofágicas son de gravedad importante e implican una
elevada mortalidad. Los tratamientos en pro de conseguir una prevención de su incidencia
deben ir acompañados de una profilaxis de las hemorragias recurrentes, que se dan en más
del 50% de los casos de los casos. El tratamiento farmacológico mediante combinación de nadolol y mononitrato de isosorbida parece más eficaz y seguro que la utilización de ligadura
endoscópica en la prevención de hemorragias recurrentes en pacientes con varices esofágicas.
Las varices esofágicas se forman en la parte baja del esófago, en pacientes con hipertensión
portal y mucho más frecuentemente en pacientes cirróticos (un 90% desarrollan varices esofágicas en un periodo de 10 años). El principal problema de las varices esofágicas es el gran
peligro de hemorragia, que es una de las emergencias médicas más graves y dramáticas, con
una mortalidad media del 33%. Se ha observado sangrado durante el seguimiento entre un
tercio y la mitad de los pacientes, siendo mayor el riesgo en presencia de insuficiencia hepática. El riesgo aumenta en los pacientes que han sobrevivido a un episodio hemorrágico anterior, en los que la incidencia de recidivas es del 50% a los seis meses y del 70% al año. Estos
datos deben ser tenidos en cuenta al planificar tratamientos para prevenir las hemorragias.
En estudios anteriores ya se han publicado resultados que compararon la eficacia de tratamientos con betabloqueantes frente a ligadura endoscópica, pero en la prevención primaria de
hemorragias. En este caso, parece ser preferible la terapia quirúrgica frente la farmacoterapia
con propranolol, por su mayor seguridad, mayor rapidez, así como su menor riesgo de provocar efectos adversos.
No obstante, la prevención de las hemorragias recurrentes a estos tratamientos, es un campo
de investigación importante para evitar la mortalidad asociada a esta patología. En el presente
estudio se comparó la eficacia de dos tratamientos diferentes para la prevención de hemorragias recurrentes. Se utilizó ligadura endoscópica frente a tratamiento combinado de nadolol y
mononitrato de isosorbida.
Se realizó un estudio sobre 144 pacientes que habían sido ingresados con hemorragia por
varices esofágicas y se les asignó de forma aleatorizada un tratamiento por ligadura endoscópica (72 pacientes) o tratamiento combinado con nadolol y mononitrato de isosorbida (72 pacientes). Las sesiones de ligadura endoscópica se realizaron cada 2 ó 3 semanas hasta que
se erradicaron las varices. En el caso del tratamiento farmacológico, las dosis de nadolol utilizadas fueron de 96±56 mg/día y las de mononitrato de isosorbida de 66±22 mg/día. Se analizó
la incidencia de hemorragias recurrentes, complicaciones y muerte.
La duración media del periodo de estudio fue de 21 meses. 35 pacientes de los sometidos a
ligadura endoscópica sufrieron la aparición de hemorragias frente a 24 de entre los sometidos
a tratamiento farmacológico. Respecto a la aparición de complicaciones graves, se produjeron
9 casos en el grupo sometido a ligadura endoscópica frente a 2 en el sometido a tratamiento
farmacológico. La incidencia de muertes fue de 30 y 23, respectivamente. Los autores destacan que se deben tener en cuenta las variantes que puede tener la aplicación de ligadura endoscópica en función de las técnicas empleadas o los intervalos de tiempo entre sesiones, y
que pueden lugar a resultados diferentes.
La mayor eficacia del tratamiento farmacológico parece estar basada en la capacidad de producir los cambios hemodinámicos adecuados. La terapia farmacológica utilizada parece capaz
de producir una importante reducción de la hipertensión portal. Se considera una respuesta
apropiada al tratamiento cuando la presión de la vena hepática se reduce a menos de 12
mmHg o en más de un 20% respecto al valor inicial. El riesgo de hemorragia es muy bajo
cuando se consiguen estos dos objetivos. En el presente estudio la proporción de pacientes
que experimentó una respuesta hemodinámica positiva fue mayor en el grupo de pacientes
sometidos a tratamiento farmacológico respecto a los tratados con ligadura endoscópica.
Los autores del estudio sugieren que a la vista de los resultados, se puede afirmar que el tratamiento farmacológico con nadolol y nitrato de isosorbida es más efectivo que la ligadura endoscópica en la prevención de la aparición de hemorragias recurrentes en pacientes con varices esofágicas y además está asociado a un menor riesgo de sufrir complicaciones graves.
Villanueva C, Miñana J, Ortiz J, et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol
and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bledding. N Engl J Med 2001;345:647-55.