restablezca la sensación y fuerza en sus manos y

RESTABLEZCA LA SENSACIÓN Y FUERZA EN
SUS MANOS Y PIES
TM
INTRODUCCIÓN
Si usted es diabético probablemente su médico le habrá informado que una de las complicaciones
más comunes de la diabetes es la neuropatía, que puede desarrollarse aunque los niveles de
azúcar en la sangre estén controlados. Independientemente del manejo médico se estima que el
50% de los pacientes diabéticos desarrollarán neuropatías. Una vez que aparece, la neuropatía
diabética es progresiva. No se conoce aún un tratamiento médico que pueda prevenirla.
Hay diferentes tipos de neuropatías diabéticas. La más común afecta los pies y luego las manos.
El paciente empieza a percibir cambios
sensoriales, como adormecimiento u hormigueo
en los dedos. Al principio estos síntomas
ocurren esporádicamente, pero luego están
presentes constantemente hasta el punto que
pueden despertar al paciente durante la noche.
Con el tiempo éstos disturbios sensoriales
pueden causar tanta pérdida de sensación que el
paciente no puede sentir cuán apretados están
sus zapatos, ni puede distinguir cuán caliente o
fría esté el agua del baño. Esta condición puede
debilitar los pies causando caídas al paciente.
Los arcos de los pies se pueden colapsar o pueden surgir deformidades en los huesos del pie. El
paciente puede empezar a sentir debilidad en las manos, lo que le ocasionará pérdida de
coordinación en las mismas. Por ejemplo, puede tener dificultad para abrir un frasco, o para
introducir una llave en la cerradura, o involuntariamente dejar caer objetos.
La neuropatía es la causa principal de úlceras o "llagas" en los pies así como de infecciones y, en
casos avanzados, amputaciones de los dedos y extremidades.
El propósito de este folleto es brindar información a los pacientes diabéticos sobre las
alternativas de tratamiento que existen para esta condición. Un estudio de sensibilidad en las
manos y los pies puede identificar las primeras etapas de la neuropatía permitiendo mejor manejo
de la condición. Existen áreas en los brazos y las piernas donde los nervios pueden ser
sometidos a exceso de presión, causando lo que conocemos como compresión nerviosa o
compresión del nervio. En éste caso el paciente puede ser sometido a una cirugía en la que se
alivia la presión para restablecer la sensación en los brazos y las piernas.
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POR QUÉ SE COMPRIMEN LOS NERVIOS EN LOS
PACIENTES DIABÉTICOS?
Los nervios comienzan en la columna vertebral y se extienden hacia los dedos de las manos y los
pies. A lo largo de ésta distacia existen áreas estrechas. Por ejemplo, en el codo, lo que
conocemos como el "huesito de la risa" (del ingles: "funny bone") es un área muy estrecha en
todas las personas y existe mucha tensión; independientemente de que haya o no una neuropatía.
En la mano, en el área de la muñeca, está el túnel del carpo (carpal tunnel). En las extremidades
inferiores existe normalmente mucha tensión en la parte externa de la rodilla; y en el tobillo en la
parte interna, conocida como túnel del tarso (tarsal tunnel). Algunas personas nacen con una
estructura anatómica que los hace susceptibles a la compresión nerviosa, independiementemente
de que sean o no pacientes diabéticos; pero en el caso de los diabéticos existen dos condiciones
que facilitan que los nervios se compriman. La primera es la inflamación de los nervios por la
presencia del azúcar llamada sorbitol. El azúcar de la sangre entra al nervio para darle energía.
Esta azúcar, la glucosa, es convertida en sorbitol. La fórmula química del sorbitol la hace atraer
moléculas de agua ocasionando inflamación en el nervio. El Dr. A. Lee Dellon establece en su
hipótesis que si un nervio se inflama en un área que de por sí es estrecha, como las áreas que ya
describimos, el nervio se atrapará o comprimirá causando los síntomas característicos.
La segunda condición del paciente diabético que facilita la compresión nerviosa se relaciona con
el sistema de transporte del nervio. El nervio contiene una sustancia que permite que los
mensajeros químicos viajen a través y comuniquen a la parte central del nervio lo que esta
sucediendo al otro extremo. Por ejemplo, si el nervio es afectado y las membranas celulares
necesitan ser renovadas, el tejido mismo se encargará de reemplazar las células dañadas. En el
caso de los diabéticos éste mecanismo, conocido como transporte axoplasmático, no funciona
adecuadamente.
El Dr. Dellon postula en su hipótesis que la disminución en el transporte axoplásmatico
significa que el nervio no puede repararse a sí mismo y esto lo hace susceptible a sufrir los
síntomas causados por la compresión.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA COMPRESIÓN
NERVIOSA?
Si alguien comprimiera su cuello, asfixiándole, usted gritaría y lucharía por aspirar aire hacia sus
pulmones. Cuando un nervio se estrangula o atrapa no recibe el oxígeno necesario. El nervio le
informa de esta falta de oxígeno enviándole una señal de alarma. Usted comenzará a sentir un
hormigueo o adormecimiento en las áreas inervadas por el nervio afectado. Por ejemplo, en la
mano, el nervio que proporciona sensación a los dedos ídice, medio, anular, y pulgar es el nervio
mediano. Cuando se comprime el área del túnel del carpo (carpal tunnel), por donde pasa el
nervio mediano, estos cuatro dedos son los que perciben la sensación de hormigueo,
adormecimiento y dolor. Para eliminar este problema se intenta colocar una férula o yeso que
mantenga la muñeca sin doblarse, minimizando la presión en el nervio y limitando los síntomas.
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En el pie, puede ocurrir un problema similar al síndrome del túnel del carpo, se llama síndrome
del túnel del tarso (tarsal tunnel). En éste caso se comprime el el nervio tibial posterior, en la
parte interna del tobillo. Este nervio da sensación a la planta del pie incluyendo el talón. La
compresión de éste nervio puede resultar en hormigueo o adormecimiento del talón, el arco del
pie, así como la bola o parte anterior del pie, la planta y las puntas de los dedos. Perder la
sensación en el pie puede provocar pérdida de equilibrio y causar caídas, así como sensación de
inseguridad al paciente. Se pueden insertar aditamentos ortopédicos especiales en los zapatos
que aminoren la presión al túnel del tarso, así como recomendar el uso de un bastón.
¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE LA NEUROPATÍA Y LA
COMPRESIÓN NERVIOSA?
El problema nervioso mas frecuente en el paciente diabético, es la neuropatía diabética periférica
que es un cambio en la sensación de las manos y los pies. En las manos, por ejemplo, la mano
entera se afecta, tanto la palma de la mano como el dorso y todos los dedos, hasta el codo. En el
pie, se afecta todo el pie y puede llegar hasta la rodilla. El patrón de neuropatía tiende a ser igual
para ambas manos y ambos pies. El problema comienza usualmente en los pies y luego se
extiende hasta las manos. Por otro lado, en la compresión nerviosa se afecta un sólo nervio de un
sólo brazo o un sólo pie. Esta diferencia en el patrón de adormecimiento es la razón principal
por la que no se había relacionado la neuropatía diabética con la compresión nerviosa.
Los síntomas de la neuropatía diabética: el adormecimiento, hormigueo, y debilidad son
esencialmente los mismos que los de la compresión nerviosa.
Pero, ¿que sucede cuando hay más de un nervio comprimido en el brazo o en la pierna al mismo
tiempo? Se sabe que en el paciente diabético los nervios son susceptibles a la compresión, y se
sabe que existen muchas áreas estrechas que pueden presentarse en cualquier persona
normalmente. Es muy posible entonces que el paciente diabético tenga más de un nervio
comprimido a lo largo del patrón de los nervios, presentando un patrón típico de neuropatía
diabética.
La diabetes crea la neuropatía de acuerdo a algún proceso metabólico. Esta neuropatía entonces
crea las circumstancias que permiten que ocurra la compresión nerviosa.
¿QUÉ TIPO DE CIRUGÍA PUEDE REALIZARSE?
La cirugía para la descompresión del túnel del carpo(carpal tunnel) es uno de los procedimientos
mas realizados en los Estados Unidos. Este tipo de cirugía se puede hacer en el brazo, la mano,
la pierna, y el pie. En el procedimiento se abre el área estrecha por donde pasa el nervio. Esto
da más espacio, aumenta el flujo de sangre y permite al nervio deslizarse con mayor comodidad.
Cuando el paciente tiene otras complicadiones debido a la diabetes, así como la retinopatía con
pérdida de visión, restaurar la sensación a sus dedos es esencial para llevar acabo sus actividades
diarias.
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¿CÓMO AYUDA ESTA CIRUGÍA AL NERVIO?
La cirugía para la descompresión nerviosa no cambia la neuropatía diabética metabólica que hizo
al nervio susceptible a la compresión, pero cuando ésta se realiza en una etapa temprana, el
mejoramiento que ocasiona al flujo sanguineo detendrá el adormeciemiento y el hormigueo y
permitirá que el nervio diabético se regenere progresivamente.
Cuando se espera demasiado tiempo para realizar la descompresión, la recuperación puede no ser
posible, ya que el daño al nervio es irreversible.
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¿QUIÉN ES CANDIDATO A ESTE TIPO DE CIRUGÍA?
El candidato ideal para este tipo de cirugía es el paciente diabético que comienza a experimentar
adormecimiento y hormigueo en las manos o en los pies y que haya notado debilidad, pérdida de
balance o pérdida de control de algunos músculos en sus manos o pies. Este paciente se examina
para medir el grado de pérdida sensitiva y motora. La Sociedad Americana de Diabetes
recomienda que la prueba neurosensitiva se realice anualmente para detectar el problema cuando
apenas comience. La prueba no ocasiona dolor alguno.
Si la compresión nerviosa es detectada en sus comienzos es posible aliviar algo de presión
utilizando férulas para las manos o plantillas especializadas para los pies. Existen algunos
medicamentos que pueden disminuir las molestias de la
neuropatía. Y por supuesto es importantísimo mantener
los niveles de azúcar en la sangre bajo control. Las
recomedaciones de su médico de cabecera y su
endocrinólogo son esenciales para prevenir que empeoren
los síntomas de neuropatía. Si la pérdida sensorial
progresa puede llegar al punto donde hay adormecimiento
y hormigueo durante todo el día y la debilidad puede
interferir con las actividades cotidianas del paciente. Entonces el paciente se convierte en
candidato para cirugía. Es un error grave esperar hasta que la sensación desaparezca por
completo o hasta que se presenten úlceras. Ya en éste momento probablemente sea muy tarde
para revertir el daño a los nervios.
¿CÓMO VE EL CIRUJANO LOS NERVIOS?
El cirujano utiliza lupas de microcirugía que aumentan tres veces el tamaño de los nervios y los
tejidos delicados que los rodean. Los nervios estan localizados en lugares específicos en relación
a los músculos y ligamentos, lo que permite su identificación.
¿CUÁNTO TIEMPO TARDA LA CIRUGÍA?
Desde que el paciente entra en la sala de operaciones hasta pasar a la sala de recuperación pasan
alrededor de dos horas. En la sala de recuperación estará cerca de una hora. Esto puede variar
de acuerdo a cada persona.
¿DEBERÉ SER ANESTESIADO?
Casi siempre lo ideal para el paciente es someterse a anesesia general. Si la cirugía fuese en las
piernas es posible administrarle anestesia epidural que sólo dormirá las piernas. Cuando existen
contraindicaciones para la anestesia general o regional la cirugía puede ser realizada usando sólo
anestesia local. El mejor método será determinado por su médico y anestesiólogo.
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¿ES DOLOROSA LA CIRUGÍA?
Ninguna cirugía es completamente indolora pero ésta no es muy dolorosa. En parte ésto se debe
a que ya el paciente ha perdido algo de sensación en el área y porque éste procedimiento no
interviene en las articulaciones. Usualmente la cirugía conlleva algunas incisiones en la piel y
en algunos ligamentos y ésto no es muy doloroso. El procedimiento para corregir la compresión
del nervio cubital en el codo tiene características particulares: éste requiere la división y
reposicionamiento de algunos músculos para liberar el nervio y ésto lo hace mas doloroso que
otros procedimientos, pero aún así es muy tolerable.
Cuando pase el efecto de la anestesia local, el paciente comienza a sentir el área operada
paulatinamente. El médico le recetará analgésiscos para controlar el dolor, que deberá tomar por
algunas semanas.
Si la cirugía fué realizada en el tobillo, es muy probable que el paciente sienta dolor cuando
empiece a caminar nuevamente.
Cuando los nervios despiertan el paciente puede experimentar sensaciones de calor o frío, o
punzadas dolorosas en los dedos de las manos o pies. Esto es una buena señal ya que es indicio
de recuperación.
¿DEBERÉ SER HOSPITALIZADO?
No. En la mayoría de los pacientes el procedimiento se realiza como cirugía ambulatoria. Es
decir, sale del hospital el mismo día que se opera. Algunos pacientes con condiciones médicas
específicas necesitan ser ingresados al hospital para recibir el cuidado necesario para su
condición.
¿QUÉ DEBO LLEVAR A MI CONSULTA?
Idealmente el paciente debe llevar una carta de su médico donde indique cuánto tiempo ha
padecido de diabetes y qué medicamentos está tomando, incluyendo horario y dosis de insulina.
No necesita llevar radiografías. Si se le ha realizado un EMG o NVC deberá traer una copia de
la prueba electrodiagnóstica, sin embargo, no es necesario realizar éste exámen antes de la
consulta.
¿CUÁNDO SE ME REALIZARÁ LA PRUEBA
NEUROSENSITIVA Y MOTORA?
La prueba neurosensitiva con el PSSD es la mejor manera de medir el grado de función de los
dedos de manos y pies. Este estudio lo hace una computadora y NO duele ya que no envuelve
agujas ni choques eléctricos. La Asociación Americana de Diabetes recomienda que todo
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paciente diabético se realize una prueba cada año. El estudio toma alrededor de una hora y no
requiere ayuno.
La prueba se realiza antes de la cirugía para medir los cambios sensoriales. También se realiza
de 6 a 12 semanas después del procedimiento para documentar la mejoría y para decidir si se
procede con la cirugía a otras partes del cuerpo que estén afectadas.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE LA CIRUGÍA?
El mayor riesgo de la cirugía es la anestesia. Por esto es importantísimo que se le haga un
historial médico minucioso que permita al médico escoger el tipo de anestesia indicado para cada
paciente.
Otras complicaciones son: hemorragia, infecciones ó formación de cicatrices anormales. Estas
complicaciones existen en cualquier procedimiento que se realize en el cuerpo humano y la
mejor manera de prevenirlas es siguiendo las intrucciones del médico al pie de la letra. El
proceso de curación natural de cada individuo es completamente impredecible.
La única particularidad de ésta cirugía es la posibilidad de tener una cicatrización dolorosa o
lenta. Además en algunos pacientes da la impresión de que la condición empeora luego de la
cirugía puesto que la regeneración del nervio puede ser lenta y dolorosa.
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¿CUÁLES SON LAS PROBABILIDADES DE ÉXITO?
Durante los últimos quince años los resultados de este tipo de cirugía han sido evaluados
cuidadosamente. Se han realizado cuatro estudios independientes reportados entre 1992 y 2000.
Las conclusión de los cuatro fué la misma:
La sensación y la función motora en la mano mejoró por un 88% ya que los pacientes se
sometieron al procedimiento en las etapas
tempranas de la condición.
En el caso de las cirugías de las piernas, la
mejora fue de un 69% y el grupo de
pacientes se encontraba en un estado mas
avanzado de la condición. De todos modos
hubo mejoría notable en la sensibilidad.
Ninguno de los pacientes estudiados había
llegado al punto de ulceraciones o
amputaciones en sus extremidades. La
presencia de éstas no significa que no haya
esperanza, pero las expectativas de éxito son menores.
Se determinó en una encuesta post operatoria que ninguno de los pacientes operados ha sufrido
infecciones ni ulceraciones en el área operada. Ninguno ha tenido que ser sometido a una
amputación y ninguno ha sufrido caídas ni fracturas.
Estos resultados no garantizan de ninguna manera el éxito de la cirugía en todos los pacientes,
pero sí dan una idea de lo que puede alcanzarse mediante éste procedimiento.
Translated by: Ramón DeJesus & Luis Lira Fernandez Mendes, MD
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Other brochures in this series:
• Knee Denervation
• Cubital Tunnel Syndrome
• Nerve Injury, Nerve Reconstruction, and Recovery of Nerve Function
• Thoracic Outlet Syndrome (Brachial Plexus Syndrome)
• Tarsal Tunnel Syndrome
• Carpal Tunnel Syndrome
• Radial Nerve Entrapment Syndrome
Diabetes Hotline Toll Free: (877) 885-8511
Websites: www.dellonipns.org, www.dellon.com
Produced by:
A. Lee Dellon, M.D., Director
The Dellon Institutes for Peripheral Nerve Surgery TM
Baltimore:
Institute for Peripheral Nerve Surgery
3333 North Calvert Street, Suite 370
Baltimore, Maryland 21218
Phone: (410) 467-5400
Tucson:
The Institute for Peripheral Nerve Surgery,
Southwest
310 North Wilmot Road, Suite 302
Tucson, Arizona 85711
Phone: (520) 298-2325
Distributed by:
Sensory Management Services, LLC
3333 North Calvert Street, Suite 370
Baltimore, Maryland 21218
Phone: (410) 243-1500
Fax: (410) 243-5446
Toll Free: (877) 736-7679
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