Introducción a la Terapia Breve Centrada en Soluciones

Introducción a la Terapia Breve Centrada en Soluciones
Dra. Mª Carmen Neipp
email: [email protected]
Dr. Mark Beyebach
Dra. Margarita Herrero de Vega
Centro Lancis: Psicología y Salud
CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN
•Breve historia de la Terapia
•Premisas básicas
LA PRIMERA SESIÓN
•Definición del contexto y fase social
•Negociando la demanda
•Proyección al futuro
•Excepciones y cambios pretratamiento
•Preguntas de escala
•Preguntas de afrontamiento y supervivencia
•Elogios y tareas
LAS SESIONES SIGUIENTES
•E.A.R.S.
POSIBLES ALTERNATIVAS
•De-­‐construcción de la queja
•Re-­‐definición del problema
•Técnicas de externalización
Centrarse en el problema
. . . Es como
Cavar un agujero!
¡Cuanto más hables sobre él,
más grande se hará!
¡Cuánto más grande sea el
problema, más difícil será!
Breve historia de la T.C.S.
Brief Family Therapy Center de Milwaukee por Steve de Shazer, Insoo Kim Berg y su equipo
Influidos por Milton Erickson
Gregory Bateson
Mental Research Institute de Palo Alto
Breve historia de la T.C.S.
Excepciones al problema
Si conocemos dónde queremos llegar,
es más probable que lleguemos
“Lo más importante es
la llave que abre la
puerta, y no la
naturaleza de la
cerradura” (De Shazer, 1985)
Algunas premisas
básicas
Premisas básicas
Los consultantes construyen su
realidad
Los consultantes tienen recursos
para resolver sus quejas
Punto de vista sistémico
El cambio es constante e
inevitable
Premisas básicas
Si no está roto, no lo arregles
Si algo funciona haz más de
lo mismo
Si no funciona, haz algo
diferente
TCS no es sólo un conjunto
de técnicas...
...sino una forma de pensar
y abordar los problemas
¿Es posible una psicoterapia breve exitosa?
✓Acortar el sufrimiento
✓Reducir el “estigma”
✓Recuperación competencia
personal
La primera sesión
✓ Definición del contexto y fase social
✓ Negociando la demanda
✓ Pregunta milagro
✓ Excepciones y cambio pretratamiento
✓ Trabajando con escalas
✓ Preguntas de afrontamiento
✓ Elogios y tareas
Definición del contexto
Fase social
T.: Hola, buenas tardes. Soy Mª Carmen.
A.: Hola, soy Ana.
T.: Encantada, pasa y siéntate.
A.: Vale
T.: ¿Te ha costado mucho encontrarnos?
A.: Pues un poco sí, porque nos hemos perdido. Había
quedado con una amiga mía para que me indicara el
camino, pero claro cuando he visto el centro de
congresos, empieza a dar vueltas, entonces ya me he
liado.
T.: Bueno, eso le ocurre a bastante gente, pero menos
mal que al final lo has encontrado.
A.: Sí, sí, pensé que no llegaba pero estoy aquí.
(...)
T.: Antes de empezar, me gustaría confirmar los datos
que me diste por teléfono y preguntarte algunos más
(...)
T.: Vale, te voy a contar como trabajamos. Yo trabajo en
equipo, y una de las cosas que hacemos es grabar las
sesiones, porque luego tenemos la posibilidad de volver
a repasarlas y comentarlas con el equipo para ofrecerte
el mejor tratamiento posible. Y evidentemente todo lo
que se diga aquí es completamente confidencial ¿Estás
de acuerdo?
A.: Sí, sí, claro
T.: De acuerdo, las sesiones duran aproximadamente
unos 50 minutos y hacia el final de la entrevista hago
una pausa de unos cinco minutos para repasar
todo lo que me has contado y así hacerme una idea en
qué te puedo ayudar. Si te puedo ayudar, y si sigues
queriendo venir, entonces empezaríamos a trabajar.
Nuestra filosofía es que tengamos las menos sesiones
posibles pero siempre las necesarias. Según la
experiencia y estadística, la media de sesiones es de
5 ó 6, pero hay mucha variabilidad, hay personas que
han venido 3 ó 4 veces y otras han necesitado 10 ó
12. Esto va a depender mucho de lo que me cuentes y
de lo que quieras hacer. Iremos poniendo las sesiones
de común acuerdo y suelo ponerlas cada dos
semanas. ¿Tienes alguna duda sobre esto?
A.: Mmm, no ahora mismo no se me ocurre nada.
(...)
•Definición de la forma de
trabajar
•Generar seguridad y reducir
ansiedad
•Facilitar implicación en el
proceso terapéutico
T.: Bien, antes de que me digas en qué te gustaría que
te ayudase, me gustaría conocerte un poquito más. Sé
que eres profesora de instituto, pero poco más.
Cuéntame un poquito más sobre ti, ¿qué te gusta
hacer? ¿cuáles son tus aficiones?
A.: Si te digo la verdad, no lo sé. No tengo ninguna
T.: ¿Qué es lo que te gusta hacer?
A.: Es que te digo que no lo sé, le he dado vueltas y
no lo sé, cuando estamos tranquilos en casa, doy
vueltas por la casa porque no sé hacer.... Bueno antes
me gustaba mucho leer, pero con la oposición tenía
tanto que leer, que no me apetecía y luego con los
niños no tenía tiempo. (...). También iba al gimnasio,
que me gustaba mucho también, sobre todo, gimnasio
no, tenis, me gustaba mucho, pero luego me pusieron
en una clase para adultos y me di cuenta que era muy
torpe...., pero yo me lo pasaba pipa. Lo que pasa
ahora que no encuentro nada así (...). También me
gusta mucho bailar, pero no tengo tiempo. Pero ves no
tengo nada...
T.: Bueno, me has dicho tres cosas que te gustan
hacer.
A.: Sí, que me gustan pero no las puedo hacer, si
encontrase algún sitio para mayores de 30 años que
pusiese música bailable, yo estaría ahí todo el tiempo
(...)
T.: Vale, ya me queda un poco claro qué es lo que te
gusta hacer. Y si ahora preguntara a Antonio cuál es tu
mejor cualidad, ¿qué crees que me diría?
A.: mmm, yo creo que me diría que soy un cariñosa..
T.: Cariñosa, y ¿alguna cualidad más?
A.: Pues creo que diría que soy tolerante,
comprensiva, el diría mi Ana vale mucho (sonriendo).
T.: y yo le diría, vale, pero ¿en qué sentido vale
mucho?
A.: que soy muy capaz y muy válida en mi trabajo
(...)
•Fase social para “romper el
hielo”
•Para empezar a crear una
buena relación
•Detectar posibles recursos
•Visión del mundo de Ana (su
postura y lenguaje), el contexto
familiar y extrafamiliar
Algunas preguntas para la fase social
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Negociando la demanda
T.: Entonces, ¿qué os trae por aquí?
M.: El problema es que hace como un año y medio
que me diagnosticaron Anorexia Nerviosa. Yo al
principio me negué a aceptarlo porque no me veía
demasiado delgada y me gustaba que la ropa me
quedase cada vez mejor. (…)
T.: Así que, al principio te gustó que la ropa te
quedase cada vez mejor. ¿Qué pasó después?
M.: Pues como dice mi madre empecé a estar cada
vez más de mal humor, no quería salir con mis amigas
(…).
T.: Así que desde la mala experiencia con el
psiquiatra no has vuelto a ir a ningún profesional. Y
¿qué ha ocurrido, para que hayas decidido venir a
verme?
(…)
T.: Entonces, si lo he entendido bien, lo que os ha
traído aquí es, que tú quieres que la anorexia deje de
dominar tu vida y que vuelvas a tener una buena
relación con tus padres y tus amigas. Y para ti, quieres
que tu hija se recupere y que también vuelva a tener
una buena relación con vosotros.
(…)
•
•
•
•
Negociar la demanda
Resumen de lo que se ha
tratado
Demanda trabajable
Objetivos bien descritos
Pregunta Milagro
✓ Descripción de metas
✓ Crear contexto más positivo
✓ Generar motivación y
esperanza
T.: De acuerdo, ahora te voy a plantear una
pregunta que posiblemente te parezca extraña,
pero déjame que termine antes de decir cualquier
cosa. Imagínate que esta noche mientras estás
durmiendo, ocurre un milagro, y los problemas por
los que estás aquí se resuelven. Pero, como estás
durmiendo no te vas a dar cuenta. Mañana, ¿en
qué vas a notar que ese milagro ha ocurrido?
M.: Pero… ¿un milagro? Pues no sé la verdad
(pensativa).
T.: Sí, cuéntame ¿cuál será la primera señal que te
haría ver que los problemas están superados?
M.: Mmmm, a ver, pues cuando me despertase,
tendría ganas de levantarme y me sentiría libre.
T.: Ajá, y ¿cuál será la primera cosa que vas a
notar cuando te sientas libre?
M.: Pues estaría de mejor humor, iría a la cocina
para desayunar y me sentaría a desayunar.
T.: ¿Y qué vas a desayunar?
M.: Me prepararía una tostada y un café y hablaría
con mi madre, como antes. (…)
T.: ¿Qué más va a cambiar?
M.: Viviría el presente.
T.: Ajá, ¿y cómo vivirás el presente?
M.: Pues, no tendría tanto miedo al futuro, cuando
fuese a trabajar me llevaría mejor con los
compañeros y trataría mejor a los niños.
(…)
•Descripción del futuro sin el
problema
•Objetivos importantes
•Pequeños, alcanzables
•Descritos en términos conductuales
T.: ¿Y tus compañeros en qué van a notar que el
milagro ha ocurrido?
M.: Pues, en el recreo iría a la sala de profesores a
tomar un café y hablaría con ellos. Además,
algunos antes, me preguntaban si quería ir a comer
con ellos, así que les diría que sí. Me verían menos
triste (...)
T.: Así que, en el trabajo tanto tus compañeros
como los niños te verán menos triste. Y en vez de
menos triste, ¿como estarías?
M: Pues más contenta, sonreiría más, hablaría un
poco más con ellos
T.: Vale, y una vez que llegas a tú casa, ¿cómo te
darás cuenta de que el milagro ha ocurrido?
M.: Esto es fácil, llegaré a casa y le daré un beso a
mi madre y hablaría con ella de lo que ha ocurrido a
lo largo del día. (…)
T.: y ¿Cómo reaccionarás ante eso?
P.: Pues, no lo sé, pero creo que no podría evitar
poner una sonrisa de oreja a oreja, y pensar que ha
vuelto de nuevo mi niña. (…)
M.: Sí, sí, y en ese momento me apetecería
merendar y todo. Un zumo, con algo que
encontrase en la cocina.
T.: ¿Qué más?
(…)
•Descritos en su contexto
interaccional
•Descritos como presencia de
algo y no como ausencia de
•Y... ¿qué más?
Objetivos bien formados
Si el cliente habla…
✓En términos de queja
✓En negativo (dejar de)
✓En términos poco concretos
El terapeuta pregunta
✓¿Cómo va a cambiar eso?
✓¿Qué es lo que hará en vez de?
✓¿En qué va a notar que...?
¿Cuál va a ser la 1ª cosa...?
✓En términos muy concretos
✓En términos individuales
✓¿Qué efectos va a tener eso?
✓¿Cómo vas a reaccionar cuando él...?
¿Cómo va a responder él cuando tú...?
✓Si se agota un tema
✓¿Qué más va a cambiar? ¿Qué más?
Algunas preguntas
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Trabajando con
excepciones
✓ Identificar
✓ Marcar
✓ Ampliar
✓ Atribuir control
T.: Vale, y una cosa más relacionado con esto, en
estas últimas semanas, ¿cuál es la última ocasión en
que sucedió algo de este milagro, aunque sea una
pequeña parte?
P.:La verdad es que no me acuerdo de ningún
momento.
Madre: Sí P., ¿no te acuerdas que hace como tres
semanas te llamó Paula para que fueses a tomar
algo con ella que te tenía que contar una cosa
importante?(…)
T.: Y ¿cómo es que venciste la costumbre de
quedarte en casa?
P.: No lo sé la verdad, supongo que en ese momento
me apeteció charlar un rato con Paula, porque hacía
muchos meses que no hablaba con ella.
T.: ¿Qué pasó cuando estabas charlando con Paula?
P.: Pues nos lo pasamos muy bien, nos reímos
mucho, me dijo que estaba saliendo con un chico,
estaba muy feliz y yo me sentí también muy bien.
(…). Y además, comí una de las galletitas que te
ponen con el café en algunas cafeterías.
T.: (…) Además, te comiste una galletita. ¿Cómo
pudiste hacerlo? ¿Debió ser muy difícil para ti, no?
P.: Tampoco fue para tanto, porque casi no me di ni
cuenta, estaba tan centrada en lo que me estaba
hablando Paula, que de repente me di cuenta que
estaba masticando la galletita. Y lo mejor de todo, es
que no me sentí culpable. Pero no tiene importancia, al
día siguiente pensé que era una gorda por haberme
comido esa galletita y me sentí muy mal.
T.: Bueno, de eso hablaremos un poco más tarde. Pero
cuéntame, en el momento en que te diste cuenta de
que estabas comiendo la galletita y estabas hablando
con tu amiga, ¿qué pensaste?
•Identificar excepciones
•Marcar, ampliar y atribuir
control
•Centrarse en lo positivo
P.: Como te he dicho antes, no me sentí culpable y
creo que además me sentí bien, hacía mucho
tiempo que no hacía eso y me sorprendió lo bien
que estaba. Sí ahora que lo pienso, me sentí muy
bien.
Madre: Es verdad, porque cuando regresó a casa
la vi contenta y encima vino a la cocina y me contó
lo que había hablado con Paula.
T.: ¡Qué sorpresa! Y, ¿cómo pudiste hablar con tu
madre de lo que te contó Paula?
P.: Pues no sé, no lo pensé…, sólo me salió charlar
con mi madre de lo que había pasado durante la
tarde.
T.: Piensa un poco ¿cómo lo hiciste?
P.: Pues creo que fue porque por un instante volví a
ser yo y a poder charlar tranquilamente con mi
madre.
T.: Así que volviste a ser tú, y ¿me puedes explicar
un poco qué es eso de ser tú?
P.: Pues, ser yo. Ser abierta, contarle las cosas a
mi madre como antes, sentirme bien y alegre, no
pensar siempre en lo gorda que estoy.
(…)
•Descripción conductual,
concreta y en positivo
Trabajando con
escalas
T.: (…) Os voy a hacer otra pregunta, ¿dónde
diríais que han estado las cosas en esta última
semana? de 1 a 10. 1 sería como estabas en
noviembre cuando tú María estabas muy mal y 10
sería el día después de este milagro que me has
contado?
María: No sé, yo me pondría en un 5.
T.: y ¿tú Carlos dónde la situarías?
Carlos: Pues, yo la puntuaría un puntito más, en un
6,5
María: (Sorprendida) Jolín tío...
T.: Carlos, ¿Qué cosas ves en María para puntuarla
en un 6,5 y no en un 5?
Carlos: Porque, por ejemplo, ella no es capaz de
estar en casa durante mucho tiempo, siempre tiene
que salir, porque sino se pone muy triste, pero esta
última semana, con el niño enfermo, casi no ha
salido y ha estado bastante bien. Además la he
visto leer, hacía mucho tiempo que no la veía leer.
También creo que está más relajada
T.: Ajá, ¿En qué notas que está más relajada? (...)
T.: María, ¿qué crees que Carlos ve en ti que te ha
puntuado en un 6,5?
María: No lo sé, porque creo que él no se dio
cuenta como me quedé cuando tuvimos una
discusión el lunes...
Carlos: Mujer sí lo noté (...), pero en otra situación
hubieses acabado llorando y esta vez no, yo creo
que lo encajaste muy bien
T.: María, ¿por qué crees que lo encajaste muy bien?
María: Hombre, mmm.., yo que sé, porque..., no sé...
porque en ese momento no podía contestarle.
T.: ¿Qué fue diferente de otros momentos anteriores?
María: Porque estoy más serena, necesitaba
asimilarlo un poco, nada me fui a dormir la siesta
(...)
•Ampliar el punto en el que está
•Atribución de control
T.: Vale, María me has dicho que estás en un 7, y en
esta semana que viene, ¿cuál sería la primera señal
de que las cosas están un medio puntito más arriba?
María: Pues..., es una tontería pero... llevo una
semana que tengo mucho sueño y ayer me fui a
dormir la siesta y estoy un poco mareada y bueno...,
es que cuando me siento mareada me acuerdo de
antes (...)
T.: De acuerdo entonces me has dicho que te sientes
un poco mareada y que te recuerda (...). Dime,
entonces para ti la primera señal de que estarías en
un 7,5 ¿cuál sería?
María: No sé, pues.. bueno a lo mejor...haberle dicho
antes, haber hablado antes con él y decirle cómo me
sentía.
T.: Y ¿si esta semana no ocurre nada con Carlos por
el que tengas que hablar con él?, ¿sería también un
7,5? (...)
María: si fuese capaz de no ponerme tan triste
cuando hablase con Carlos y no me afectase tanto su
forma de hablar y opinión (...)
T.: Y entonces Carlos, María está diciendo que se
situaría en un 7,5
Carlos: incluso en un 8
T.: Sí, sí, incluso en un 8 ¿Cómo crees que podríais
llegar a ese 8?
(...)
•Ampliar un punto más
•Atribuir control
Algunas preguntas
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Preguntas de supervivencia/
afrontamiento
¿Cómo supiste que lo mejor que podías hacer
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¿Cómo fuiste capaz de hacer...?
¿De dónde sacaste el valor para...?
¿Cómo está consiguiendo sobrellevar esa
situación tan difícil?
¿Cómo es que aún tiene fuerzas para seguir
adelante?
¿Qué estás haciendo para soportar todo eso?
La pausa
✓Para organizar la información y
la devolución.
✓Para crear expectativas en los
consultantes.
✓Para aumentar la agencia de los
clientes.
El mensaje final
✓Validación de su situación y
redefinición de la misma
✓Elogio de sus recursos
✓Sugerencias para hacer durante la
semana
T.: He estado pensando que sí os puedo ayudar en
esto que me pedís, y la ayuda iría dirigida a mejorar
la relación, que tengáis más confianza el uno en el
otro y así os sintáis más relajados los dos.
Sabéis que la convivencia desgasta mucho la
relación, sois dos personas distintas que tenéis
que amoldaros a las costumbres de otros y eso
no siempre es fácil. Sin embargo, habéis venido
en buen momento, puesto que todavía sois muy
jóvenes, no lleváis mucho tiempo viviendo juntos
y así se puede prevenir un desgaste mayor de la
relación y una ruptura.
Va a ser trabajo duro, no es fácil cambiar, pero
pienso que podéis hacerlo puesto que os he
visto muy motivados durante la sesión y los dos
habéis venido por mutuo acuerdo. Tú, Vanesa,
parece que ya estás cambiando cosas,
hablando más con él, y tú, Roberto, estás ya
más relajado con respecto al incidente del libro.
Además, por las cosas que me habéis
comentado parece que os queréis mucho y
tenéis ganas de luchar por vuestra relación.
Precisamente por esto, me gustaría sugerios
que hicieseis algo de aquí a la próxima vez que
nos veamos. T.: ...Me gustaría que elijáis cada uno un día de la
semana, para simular que estáis un punto más en
la escala (en un 7), es decir, tú, Vanesa, elegirás un
día de la semana para simular que la relación va un
poco mejor que antes, que tenéis más confianza,
que estáis más comunicativos, etc. Y tú, Roberto, lo
mismo. Tendréis que adivinar qué día de la semana
habéis simulado estar en un punto más arriba ¿de
acuerdo? ¿Tenéis alguna duda?
(…)
T.: Si no tenéis ninguna duda más, nos vemos
la semana que viene...
•Recogida y devolución de la
demanda
•Posible explicación no
patologizante
•Han venido en un buen momento
•“Trabajo duro”, pero...
•Elogios
•Simular parte del milagro
¿Qué tipo de tarea dar?
✓Si hay excepciones deliberadas
✓Si hay excepciones espontáneas
✓Si hay objetivos bien descritos
✓Si hay objetivos vagos
✓Si hay patrón de la queja claro
✓Si no hay información útil
✓Como “tareas comodín”
✓Hágalo más
✓Tareas de predicción
✓Hacer algunos, simular
✓Escribir o pensarlos
✓Interrumpirlo, hacer algo diferente
✓Tarea de fórmula
✓Tareas genéricas
DEFINICIÓN DEL CONTEXTO
Y FASE SOCIAL
NEGOCIANDO LA DEMANDA
SÍ
¿Has notado mejorías desde la llamada telefónica?
NO
PREGUNTA MILAGRO
CAMBIO PRETRATAMIENTO
SÍ
NO
¿Alguna parte des este futuro se está ya produciendo?
EXCEPCIONES
NO
SÍ
SÍ
ESCALAS
ESCALAS
PREGUNTAS DE AFRONTAMIENTO
NO
SECUENCIA PROBLEMA
PAUSA
ESCALAS
ELOGIOS Y TAREAS
Esquema de una primera sesión en TCS (Beyebach, 2006)
LAS
SESIONES
SIGUIENTES
E.A.R.S.
E (Eliciting)
A (Amplifying)
S (Start)
R (Reinforcing)
Alternativas
Estar atento y marcar cualquier excepción
De-construir la queja
Re-definir el problema
Las prácticas de externalización
Uso de metáforas
La investigación en T.C.S.
✓Más de 20 estudios controlados
-Depresión, ansiedad.
-Habilidades parentales; relación de pareja, clima familiar.
-Recuperación lesión espalda, baja laboral
-Reincidencia delitos
-Trastornos somatomorfes
✓Más de 40 estudios comparativos
✓Más de 45 estudios de seguimiento
✓2 meta-análisis
✓3 revisiones sistemáticas
Referencia de investigaciones:
www.solutionsdoc.co.uk/sft.html
La investigación en T.C.S.
✓Permite obtener resultados positivos en un número
reducido de sesiones (3-6)
✓Se adapta bien a gran variedad de contextos
✓El efecto positivo de la Terapia es moderado
✓Efecto positivo de determinadas técnicas (negociación,
cambios pre-tratamiento...)
Un resumen
Bibliografía
-Apuntes del curso Training Intensivo en Intervención sistémica breve.
-Beyebach, M. (1999). Introducción a la Terapia Breve Centrada en las Soluciones. En J. Navarro Góngora, A. Fuertes y T. Ugidos, (eds). Prevención e
intervención en salud mental. Salamanca: Amarú, 211-245.
-Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder.
-De Shazer, S. (1999). En un origen la palabras eran magia. Barcelona: Gedisa
-O’Halon, W.H., & Weiner-Davis, M. (1997). En busca de soluciones: un enfoque en psicoterapia. Madrid: Paidós.