FEDERACIÓN BONAERENSE DE VOLEIBOL

FEDERACIÓN BONAERENSE
DE VOLEIBOL
FICHA MÉDICA
(M4)
ASOCIACIÓN :
APELLIDO Y NOMBRES
CLUB :
COMPETENCIA
RAMA Y CAT.
FECHA DE LA COMPETENCIA
DOCUMENTO
SEXO
NUMERO
F
M
NACIMIENTO
DIA
MES
AÑO
EXAMEN FÍSICO ( A LLENAR POR EL MÉDICO )
ANTECEDENTES PERSONALES
( A LLENAR POR LOS PADRES )
SI
PESO
Kg.
TALLA
m.
GRUPO
SANGUINEO
FACTOR
RH
NO
NACIÓ DE PARTO NORMAL
En caso de contestar NO detallar el problema………………
SI
APARATO RESPIRATORIO…………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………….
VACUNACIONES
SI
NO
B.C.G
TRIPLE
ANTISARAMPIONOSA
DOBLE
REFUERZO ANTITETÁNICA
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
SARAMPIÓN
VARICELA
RUBEOLA
ESCARLATINA
COQUELUCHE ( Tos convulsa )
PAROTIDITIS
OTRAS……………………………………………………
DIABETES
Tipo y Medicación
HEPATITIS
Tipo……………………………………………………….
ASMA O ENF . ALÉRGICAS
En caso de contestar SI detallar………………………
TRAUMATISMO DE CRÁNEO
En caso de contestar SI detallar
FRACTURAS
En caso de contestar SI detallar…………………………
EPILEPSIA O DIRRITMIA
En caso de contestar SI detallar…………………………
INTERV. QUIRÚRGICAS
En caso de contestar SI detallar…………………………
LESIONES DEPORTIVAS
En caso de contestar Si detallar…………………………
MEDIC. USO HABITUAL Y CAUSA
……………………………………………………………..
TA
APARATO CIRCULATORIO
AUSCULTACIÓN
Silencios libres
Pulsos periféricos presentes y simétricos
APARATO DIGESTIVO………………………………..
HERNIAS………………………………………………..
OSTEOARTICULAR……………………………...……
POSTURA……………………………………………….
PIE ( Plano, Cavo, Talo, Vago )………………………
COLUMNA………………………………………………
OTRAS…………………………………………………
……………………………………………………………
DERMOPATÍAS
EXAMEN OFTALMOLÓGICO
Usa Anteojos
Otros datos a consignar……………………
……………………………………………………………
EXAMEN BUCODENTAL
FALTAN PIEZAS DENTARIAS
CARIES
NOTA: En caso de observar algún dato positivo
resultante de la revisión clínica, que no figure en la
planilla,describir a continuación………………………..
……………………………………………………………..
El paciente se encuentra clínicamente apto para
desarrollar actividad física y deportiva acorde a su edad,
sexo y contextura física.
DATOS DEL MÉDICO
Apellido y Nombres
Observaciones…………………………………………
FC
OBS………………………………………………………
DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR
Firma
NO
Apellido y Nombres
Firma
Sellos y Mat.
Lugar y fecha……………………………………………