Hemorragia intraeerebral retardada tras derivación

Hemorragia intraeerebral retardada tras derivación ventricular
P. Díaz; A. Mamo; F. Morales; J.A. Mareta; J. Hernández e l. Onzain
Servicio de Neurocirugía. Hospital Virgen de la Vega. Salamanca
Resumen
talmente confirmada. En cualquiera de los casos es necesario tener presente este tipo de complicación cuando la
evolución del paciente no es favorable.
Se presenta un caso de una paciente con hidrocefalia secundaria a tumor de la fosa posterior que desaCaso
clínico
rrolló hemorragia
intracerebral
secundaria a la colo-el 19/11/2016.
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cación de una derivación valvular. Esta es una compliMujer de 53 años, sin antecedentes de interés, que procación rara, más aún si la misma aparece de una forcedía de oftalmología con el diagnóstico de edema de pama retardada con respecto a la intervención. Es posipila bilateral. Presentaba una historia de tres años de evoble que en su desarrollo intervengan factores similares
lución que había comenzado con pérdida progresiva de
a los que favorecen la aparición de hemorragias intraaudición en oído derecho. En los tres últimos meses había
cerebrales postraumáticas retardadas.
aparecido cefalea bifrontal de predominio nocturno, disminución progresiva de la agudeza visual y diplopia. El
PALABRAS CLAVE: Derivación valvular, Hemorragia
examen físico general no revelaba datos anormales y neuintracerebral, Hemorragia retardada, Hipertensión intrarológicamente se evidenciaba desorientación temporo-escraneal.
pacial discreta, edema de papila bilateral, hipoestesia al
tacto y pinchazo en hemicara derecha, paresia facial dereSummary
cha e hipoacusia neurosensorial derecha.
En el TAC cerebral existía una voluminosa masa en
The authors present the case of a patient with hyángulo pontocerebeloso derecho (Fig. la) que bloqueaba
drocephalus secondary to a posterior fossa tumor who
el cuarto ventrículo produciendo hidrocefalia obstructiva
developed intracerebral hemorrhage after placement
(Fig. lb). Los parámetros hematológicos y bioquímicos
of a CSF shunt. This is arare complication particueran normales así como la exploración cardiopulmonar.
larIy when it occurs several days after the operation. It
Dado que presentaba un cuadro de hidrocefalia obsis possible that delayed bleeding in this case may retructiva aguda, el mismo día de su ingreso, con carácter de
cognize a similar mechanism as traumatic delayed intracerebral hemorrhage.
KEY WORDS: Ventriculo-Peritoneal shunt, Intracerebral
hemorrhage, Delayed bleeding, Intracranial hypertension.
Introducción
Se han descrito diversas complicaciones después de la
colocación de un sistema de derivación valvular en los casos de hidrocefalia o en aquellos casos en que es necesario
realizar un drenaje ventricular. De todas ellas la hemorragia intracerebral de magnitud importante es una de las
más raras, máxime si esta hemorragia aparece de forma
retardada con respecto al momento de la intervención 2-6,9.
Es difícil dar una interpretación clara del mecanismo
por el que se producen estas hemorragias retardadas aunque se han barajado varias hipótesis, ninguna de ellas to-
Fig. 1- a) Imagen TAC que muestra una lesión tumoral que
ocupa el ángulo pontocerebeloso derecho a la altura del conducto auditivo interno, que capta contraste y que produce oclusión del N ventrículo. b) Hidrocefalia obstructiva secundaria a
la lesión enfosa posterior.
333
Hemorragia intracerebral retardada tras denvación ventricular
Neurocirugía
urgencia, se colocó una derivación ventriculoperitoneal
utilizando para ello un sistema de derivación tipo Pudenz
de bajo perfil con válvula de presión media y catéter peritoneal de baja presión. Se realizó una única punción ventricular y se pudo comprobar que el líquido cefalorraquídeo ventricular presentaba una presión alta, si bien no se
determinó la presión exacta. A las veinticuatro horas había
mejorado el cuadro de hipertensión intracraneal de forma
que se encontraba totalmente consciente y orientada, habían desaparecido las cefaleas y refería mejor visión. El
TAC cerebral realizado en dicha fecha confmnó una notable disminución del tamaño ventricular sin que, por otra
parte, existiera ninguna imagen sugerente de complicación
alguna (Fig. 2).
Fig. 3- Lesión hemorrágica córtico-subcortical de dimensiones considerables en área frontal izquierda. a) Puede apreciarse que la hemorragia está rodeando en parte al catéter ventricular y b) que produce desviación del propio catéter. El tama¡ío del
sistema
es ligeramente
mayor
el queporsecualquier m
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personal, se prohíbe
la transmisión
de este que
documento
¡'eía en la exploración anterior.
go existía una dilatación con relación al primer control
postoperatorio debido al mal funcionamiento del catéter
ventricular que se encontraba desplazado y colapsado por
la compresión del hematoma (Fig. 3a y 3b).
En los días consecutivos la paciente experimentó una
mejoría neurológica progresiva por lo que no se abordó
quirúrgicamente el hematoma intracerebral que paulatinamente fue reabsorbiéndose tal y como se pudo apreciar en
los sucesivos controles de TAC (Fig. 4). Un estudio poste-
Fig. 2- TAC realizado veinticuatro horas después de haberse realizado una derivación ventrículo-peritoneal. Se observa
que los ventrículos se han reducido hasta tener un tamaño normal.
Tres días más tarde la paciente comenzó a referir de
nuevo cefalea y la exploración neurológica reveló una disfasia motora junto con una hemiparesia derecha. Un nuevo control de TAC cerebral mostró una hemorragia frontal
izquierda de asiento corticosubcortical. Dicha hemorragia
englobaba el trayecto del catéter al que desplazaba de su
posición inicial, aunque el extremo permanecía dentro del
polo frontal izquierdo del sistema ventricular. Sin embar334
Fig. 4- Imagen TAC de resolución espontánea de la hemorragia al cabo de unos días.
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anteriormente descritas. En esta situación el microtraumatismo provocado por la introducción del catéter hubiera
actuado como desencadenante en la formación del hematoma. En el caso descrito por Matsumara y cols 6 se invoca
la hipertensión intracraneal como una condición que favorece la aparición de este tipo de complicaciones.
La localización de la hemorragia apoyaría también este mecanismo dado que, en la mayoría de los casos, y tal Y
como ocurrió en el nuestro, el asiento de las hemorragias
postraumáticas retardadas es a nivel corticosubcortical 1•
Otra posibilidad a considerar sería la de una lesión
Discusión
provocada en la pared de un vaso, posiblemente venoso, al
introducir el catéter en el momento de la punción ventriLa presencia de pequeñas cantidades de sangre en el
cular. Inicialmente no habría sangrado debido a la elevada
sistema ventricular o a lo largo del trayecto del catéter
presión intracraneal. Al descender esta presión por la
ventricular es un hallazgo que se observa frecuentemente
puesta en marcha del dispositivo valvular se podría haber
en el TAC cerebral después de la colocación de un sisteDocumento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
formado el hematoma. Esta segunda hipótesis parece mema de derivación ventricular 7. Sin embargo, raramente se
nos probable, a nuestro juicio, dado que en la TAC cereaprecian hemorragias intracerebrales de un volumen significativo 2-6,9. La frecuencia de esta eventualidad se encuenbral realizada un día después de la derivación existía un
tra entre el 0,4% y el 3,6%, según los diversos autores 4,8.9.
tamaño ventricular normalizado y por tanto una reducción
de la presión intracraneal, sin embargo no aparecía ningún
Por otro lado es de destacar que en estos casos la mortalivestigio de sangre en el trayecto del catéter.
dad es muy elevada oscilando entre el 50% y el 100% 4,9.
Una tercera explicación sería la existencia de una malMucho más raros son los hematomas intracerebrales
formación vascular a nivel del lóbulo frontal que hubiera
que aparecen de forma retardada con relación al momento
sangrado bien por lesión directa o como consecuencia del
de colocación del sistema derivativo. En la revisión que
cambio de presión intracraneal tras la colocación del sistehemos realizado solamente hemos encontrado dos casos
descritos con anterioridad 3,6.
ma valvular. Este mecanismo también fue sospechado por
Matsumara y cols 6 y por ello realizó un estudio angiográfiSin duda alguna, tanto en el caso que hemos descrito
co en su paciente que descartó dicha posibilidad. En nuescomo en el de otros autores, el' punto de partida del santro caso la TAC cerebral realizada inicialmente no mostró
grado está relacionado con la colocación del catéter venninguna captación de contraste que hiciera pensar en ningutricular, dada la estrecha relación de esta manipulación
na malformación vascular y tampoco apareció ninguna
quirúrgica y la aparición de la hemorragia y su localizaimagen
de esta índole en la Resonancia Magnética.
ción 6. Sin embargo, no parece que este dato explique por
A
pesar
de que el mecanismo de formación de hemosí solo la aparición de una hemorragia cuantiosa y sobre
rragias
cerebrales
retardadas tras la colocación de una detodo de aparición tardía.
rivación
ventricular
no está perfectamente aclarado, creeEl mecanismo por el que se producen estas hemorramos
que
es
interesante
conocer la existencia de esta comgias retardadas es interpretado por algunos autores, como
plicación
y
sospecharla
ante un paciente que se deteriora
Fugioka y cols 3, de forma similar al que se describe para
neurológicamente
a
los
pocos
días de la intervención, solas hemorragias traumáticas retardadas. En respuesta a
bre
todo
si
previamente
tenía
un cuadro de hipertensión
una hipoxia se produciría una pérdida de la autorregulaintracraneal
concomitante.
ción vascular con aumento de la permeabilidad y fragilidad capilar y ello daría lugar a pequeñas hemorragias que
Bibliografía
aumentarían de tamaño a lo largo del tiempo. En este sentido otros autores han demostrado que en situaciones no
1. ANDREws, B.T.: Management of delayed postraumatic intraumáticas la hipoxia de las células endoteliales puede
tracerebral
hemorrhage. Contemporary Neurosurg. 1988; vol.
dar lugar a hemorragias perivasculares 10.
10,
n.
14.
No es posible asegurar cuál ha sido el mecanismo por
2. DERDEYN, C.P., DELASHAW, J.B., BROADDUJ, W.c., JANE,
el que nuestra paciente presentó una hemorragia retardada
J.A.: Detection of shunt-induced intracerebral hemorrhage by
y cualquier tesis es meramente hipotética. Es posible que
postoperative skull films: a report of two cases. Neurosurgery,
la hipertensión intracraneal mantenida durante largo tiem1988; 22: 755-757.
po hubiera determinado un estado de baja perfusión cere3. FunoKA, S., MATSUKAOO, Y., KAKU, M., YANO, T., Yosbral y como consecuencia de ello un cierto grado de hipoHIOKA, S.: Delayed apoplexy following ventricula puncture: A
xia que hubiera condicionado las alteraciones vasculares
case reporto Neurol. Surg. (Tokio), 1982; 10: 955-958.
rior de Resonancia Magnética confirmó la existencia de
una tumoración que parecía corresponder a un neurinoma
del octavo par, sin que se observara ningún otro tipo de
patología.
Un mes más tarde la paciente fue intervenida de la tumoracion de ángulo pontocerebeloso mediante un abordaje
translaberíntico y se realizó una exéresis total de la tumoración cuyo diagnóstico final fue de un neurinoma del acústico. Completado el curso postoperatorio fue dada de alta.
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Hemorragia intracerebral retardada tras derivación ventricular
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