Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir
Servicio de Farmacia
Tlf coorp: 551267, 70, 73, 74 Fax: 551275
Informe de Prescripción de Medicamentos excluidos de la Prestación Farmacéutica
del SNS, financiados excepcionalmente para ciertas indicaciones sometidos a visado
(Cualquier Médico del Sistema Sanitario Público)
(Dic 2014)
Médico:____________________________Especialidad:_____________CNP:____________Centro:__________
Paciente:________________________________________ NUSS/NUHSA:_________________Edad:________
CUMPLIMENTAR SÓLO SI CORRESPONDE LA INDICACIÓN
Medicamento
Principio Activo
Indicaciones (Resolución 2 Agosto 2012 y 18 de Febrero 2013 de la Dirección General de Cartera
Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, aprobado en el Anexo I de la Circular
nº 8/94 de “Gestión y control del visado de recetas del S.N.S. en el ámbito del S.A.S.” ) 05-11-2014
LACTITOL
MONOHIDRATO
Encefalopatía portosistémica y paraplejia
LACTULOSA
Encefalopatía portosistémica y paraplejia
PLANTAGO OVATA
METILNALTREXONA
BROMURO
NAFTIDROFURILO
OXALATO
ESTERES ETILICOS DE
LOS ACIDOS OMEGA 3
MESNA
Enfermedad de Crohn, colón irritable y diverticulosis
Pacientes oncológicos
Claudicación intermitente
Pacientes con hipertrigliceridemia grave en la que los fibratos están
contraindicados
EPOC y enfermedades asociadas
CODEINA
Pacientes neoplásicos con tos persistente
DIHIDROCODEINA
Pacientes neoplásicos con tos persistente
DEXTROMETORFANO
Pacientes neoplásicos con tos persistente
DIMEMORFANO
Pacientes neoplásicos con tos persistente
NOSCAPINA
Pacientes neoplásicos con tos persistente
CARBOMERO OFTALMICO
Alivio de la sequedad ocular en pacientes afectos de síndrome de Sjörgen
CARMELOSA COLIRIO
Alivio de la sequedad ocular en pacientes afectos de síndrome de Sjörgen
HIPROMELOSA /
SODIO CLORURO COLIRIO
Alivio de la sequedad ocular en pacientes afectos de síndrome de Sjörgen
POLIVINILICO ALCOHOL
COLIRIO
Alivio de la sequedad ocular en pacientes afectos de síndrome de Sjörgen
POVIDONA COLIRIO
Alivio de la sequedad ocular en pacientes afectos de síndrome de Sjörgen
SODIO CLORURO
COLIRIO
Alivio de la sequedad ocular en pacientes afectos de síndrome de Sjörgen
Señalar con
Posología _____________________________________ Duración de tratamiento:__ ____________________
Fecha: _____________________ Firma y sello del Médico:
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Financiados excepcionalmente para ciertas indicaciones.