SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO

SINDROME ISQUEMICO
CORONARIO AGUDO
Dr. Juan Gabriel Lira Pineda
Urgencias Médico Quirúrgicas
Síndrome isquémico coronario
agudo
Síndrome isquémico
coronario agudo
SICA. Es la expresión clínica de un
espectro continuo y dinámico de
isquemia miocárdica donde se pierde el
equilibrio entre el aporte y la demanda
de oxígeno.
„
Síndrome isquémico coronario
agudo
SICA
Elevación
Segmento ST
IAM ESST
Sin Elevación del
Segmento ST
IAM SESST
Troponinas
Angina
Inestable
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
El diagnóstico clínico:
„
„
„
Dolor anginoso o sus equivalentes.
Cambios electrocardiográficos.
Alteraciones en los indicadores biológicos
séricos.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Hallazgos
electrocardiográficos
„
„
Trazo
electrocardiográfico
normal.
Alteraciones en el
segmento ST y de la
onda T.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Marcadores séricos.
„
„
„
Mioglobina.
Troponinas.
CPK-MB.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Marcadores séricos.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Ecocardiograma.
„
„
„
„
Segmentos de miocardio
con movilidad anormal.
Función sistólica global.
Definición anatómica del
miocardio ventricular.
Identificación de
complicaciones del
evento isquémico.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Estratificación del riesgo (posibilidad
„
„
„
de riesgo a corto plazo para IAM no
fatal y para muerte).
Alto.
Intermedio.
Bajo.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Riesgo alto.
„
„
„
„
Isquemia acelerada durante las últimas 48
horas.
Dolor torácico prolongado (> 20 min).
Edad > 75 años.
Edema pulmonar, regurgitación mitral,
hipotensión, bradicardia, taquicardia. Galope.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Riesgo alto.
„
„
Desviación transitoria del segmento ST (>0.5
mm). Nuevo o presumiblemente nuevo
bloqueo de rama. Taquicardia ventricular
sostenida.
Elevación de troponinas (> 0.1 ng/ml)
Elevación CK-MB.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Riesgo intermedio.
„
„
Previo infarto miocárdico, enfermedad
arterial periférica o accidente cerebro
vascular. Uso previo de AAS.
Angina prolongada (> 20 mins) que se
resuelve con nitratos de acción rápida SL.
Angina en reposo (< 20 mins) que cede
espontáneamente.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Riesgo intermedio.
„
„
„
Edad > 70 años.
Inversión de la onda T > 2 mm.
Marcadores séricos normales.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Riesgo bajo.
„
„
„
Angina con disminución del umbral al
esfuerzo. Angina de reciente inicio.
Electrocardiograma normal o sin
cambios durante episodio de dolor
torácico.
Marcadores séricos normales.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Escala de riesgo TIMI.
„
„
„
Edad > 65 años.
> 3 factores de riesgo para enfermedad
coronaria (historia familiar de enfermedad
coronaria, hipertensión, hipercolesterolemia,
diabetes, tabaquismo actual).
Consumo de aspirina en los últimos 7 días.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Escala de riesgo TIMI.
„
„
„
„
Síntomas severos de angina en forma
reciente (> 2 eventos anginosos en las
últimas 24 horas).
Marcadores cardiacos elevados.
Desviación del segmento ST > 0.5 mm.
Conocimiento de estenosis arterial
coronaria del 50%.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Escala de riesgo TIMI: muerte, recurrencia de IAM,
necesidad de revascularización urgente.
Puntaje
%
1
2
3
4
5
6ó7
5%
8%
13%
20%
26%
41%
Estado del riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
Síndrome isquémico coronario
agudo IAM SESST/AI)
TRATAMIENTO
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Dolor Torácico
Signos vitales. Saturación de oxigeno
Establece acceso IV
ECG 12 derivaciones
Historia clínica. Examen físico.
Estudios de laboratorio. RX de tórax
Tratamiento general:
Oxigeno
Acido acetilsalicílico
Nitroglicerina
Morfina
Revisión ECG 12 derivaciones
Depresión Segmento ST o Inversión
dinámica onda T
Normal ó cambios no diagnósticos del
segmento ST u ondas T
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Iniciar tratamiento adjunto:
Nitroglicerina
Beta-bloqueadores
Clopidogrel
Heparina
Inhibidor GP IIb/IIa
SI
NO
Marcadores cardiacos seriados
Repetir ECG
Considerar prueba de estrés
Estratificar el riesgo
Paciente con alto riesgo:
Estrategia invasiva temprana
IECA
Estatinas
Desarrollo de criterios de riesgo
Alto o intermedio ó
Troponinas positivas?
SI
Desarrollo de criterios de riesgo
Alto o intermedio ó
Troponinas positivas?
NO
Alta
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Indicaciones de tratamiento.
„
Clase I. Tratamiento o procedimiento benéfico, útil y
eficaz.
„
„
„
Clase IIa. El peso de la evidencia, la opinión está a
favor de su utilidad.
Clase IIb. La utilidad y eficacia no están muy bien
establecidas en la evidencia y en la opinión.
Clase III. Un procedimiento o un tratamiento no es útil
ni eficaz, y en algunos casos puede ser perjudicial.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Oxígeno.
„
„
Administrar a todos los pacientes con
congestión pulmonar y saturación arterial de
O2 < 90%. Clase I.
Administrar oxígeno suplementario a todos
los pacientes con SICA dentro de las 6
primeras horas de terapia. Clase IIa.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Acido acetilsalicílico (AAS).
„
La administración temprana de dosis única de
AAS masticable en el servicio de urgencias es
recomendada en todos los pacientes con
SICA. Clase I.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Nitroglicerina.
„
„
Los pacientes con dolor torácico pueden
recibir 3 dosis de nitroglicerina SL o en
aerosol cada 3 a 5 minutos. Clase I.
La nitroglicerina IV está indicada en las
siguientes situaciones. Clase I.
Persistencia del dolor torácico.
Manejo de la hipertensión.
Manejo de la congestión pulmonar.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Nitroglicerina.
„
No usar en pacientes con hipotensión. Clase
III.
„
No administrar en pacientes quienes hayan
recibido inhibidores de la fosfodiesterasa para
disfunción eréctil en las últimas 24 horas.
Clase III.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Sulfato de morfina.
„
Administrar IV cuando los síntomas no
disminuyen inmediatamente con la
administración de nitratos o cuando existe
congestión pulmonar aguda. Clase I.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Clopidogrel.
„
Se debe de administrar una dosis inicial de
300 mgs en adición al tratamiento
antiagregante y anticoagulante estándar y en
quienes sólo se dará manejo farmacológico ó
en quienes se realizará intervención coronaria
percutánea (PCI). Clase I.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Beta bloqueadores.
„
Primera dosis administrada IV, seguido de
administración oral, en ausencia de
contraindicaciones. Clase I.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
„
„
Indicados dentro de las primeras 24 hrs en
pacientes con infarto anterior, disfunción
sistólica del VI o falla cardiaca y en ausencia
de hipotensión. Clase I.
Administración IV contraindicada en las
primeras 24 hrs. Clase III.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Calcioantagonistas.
„
Administrarlos sólo cuando los
betabloqueadores sean contraindicados o
cuando éstos no surtan su efecto a pesar del
empleo de dosis máximas. Clase
indeterminada.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Estatinas.
„
La administración temprana (dentro de las
primeras 24 hrs) de dosis altas es segura y
viable en pacientes con síndrome coronario
agudo. Clase I.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Heparinas.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Heparina.
„
La administración de heparina de bajo peso
molecular (enoxaparina) tiene mayor
beneficio comparada con la administración de
heparina no fraccionada en adición a la
terapia con acido acetilsalicílico y/o
clopidogrel. Clase IIb.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
„
Deben se usados en paciente con ALTO
RIESGO tan pronto como sea posible, en
conjunto con AAS, heparina y clopidogrel, y
en quienes se optará por intervención
coronaria percutánea (PCI). Clase I.
Riesgo alto: dolor persistente, inestabilidad hemodinámica y del
ritmo, diabetes, cambios agudos y dinámicos del segmento ST y
elevación de troponinas atribuidos al daño miocárdico.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
„
„
Tirofibán y eptifibatide pueden ser usados en
pacientes con ALTO RIESGO en conjunto con
la terapia estándar y en pacientes en quienes
no está planeada PCI. Clase IIb.
Abciximab no debe ser administrada a menos
que PCI sea planeada. Clase III.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
Abciximab. Bolo: 0.25 mg/kg.
Infusión: 0.125 mcg/kg/min (12 a
24 hrs).
Especificidad para GP IIb/IIIa. No.
Reversibilidad rápida. No.
Antigenicidad. Si.
„
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
Tirofiban. Bolo: 0.4 mcg/kg/min (30 mins).
Infusión: 0.1 mcg/kg/min (48 a 96
hrs).
Especificidad para GP IIb/IIIa. Si.
Reversibilidad rápida. Si (4 a 6 horas).
Antigenicidad. No.
„
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
Eptifibatide. Bolo: 180 mcg.
Infusión: 2 mcg/kg/min (72 a 96
hrs).
Especificidad para GP IIb/IIIa. Si.
Reversibilidad rápida. Si (2 a 4 horas).
Antigenicidad. No.
„
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo
percutáneo (PCI).
„
„
Estrategia invasiva rutinaria
(todos a coronariografía).
Estrategia invasiva selectiva
(sólo a aquellos con
isquemia refractaria).
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo percutáneo (PCI).
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo
percutáneo (PCI).
Coronariografía urgente.
„
„
„
Angina refractaria a tratamiento
médico.
Angina con repercusión
hemodinámica.
Arritmias graves.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo
percutáneo (PCI).
Coronariografía temprana.
„
„
„
„
Angina postinfarto.
Angina prolongada y/o acelerada
en las últimas 24 hrs.
Aparición o incremento del soplo
de insuficiencia mitral.
Cambios ECG de depresión del
segmento ST.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo
percutáneo (PCI).
Coronariografía temprana.
„
„
„
„
Bloqueo de rama de nueva
aparición.
Troponinas positivas y/o CKMB.
Historia de infarto y/o cirugía de
revascularización coronaria.
FE deprimida (<40%).
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo
percutáneo. Clase III.
„
„
„
„
Patología avalada como
terminal.
Déficit neurológico irreversible
grave.
Individuos asintomáticos sin
evidencia de isquemia.
Ante negativa anticipada de
aceptar algún método de
reperfusión coronaria.
Síndrome isquémico coronario
agudo (IAM SESST/AI)
Revascularización coronaria con PCI.
„
„
„
„
Enfermedad de 1 solo vaso, que incluye la arteria DA
en su territorio proximal.
Enfermedad de 2 vasos con anatomía favorable en
sujeto con FE >40%.
Enfermedad trivascular con anatomía favorable y FE
> 40%, en sujeto no diabético.
Lesión del tronco de la CI en presencia de estado de
choque y en soporte con BCPA.