Protocolo de Sucesivas en Cardiología

Protocolo de Seguimiento
en Sucesivas
No se trata de un protocolo de diagnóstico y ni de tratamiento.
Priorizamos el enfoque del paciente según la cardiopatía mas significativa.
El ALTA a pacientes en las consultas de cardiología indica que al paciente
no se le objetiva una cardiopatía significativa o esta se encuentra en una fase
estable que puede ser atendida por su médico de atención primaria. En caso
de presentar una reagudización/descompensación de una eventual
cardiopatía, el paciente podrá ser remitido de nuevo a las consultas de
cardiología o acudir urgencias.
Podemos programar REVISIONES hasta 2 AÑOS.
El seguimiento indicado en 3 AÑOS se realizará en CAU (Consulta de Acto
Único - Consulta de Alta Resolución) y así habrá que aclararlo en el informe
(Ej remitir por su MAP a CAU para control ecocardiográfico en 3 años).
En el área de Mérida se podrá indicar el seguimiento con ECOCARDIO
mediante el concepto ECOCARDIO Y REVISIÓN en el plazo indicado,
utilizando el sello existente tanto en la petición como en los informes de la
consulta.
Insuficiencia Aórtica
IAo LIGERA.
CAU cada 3 años
IAo MODERADA
Revisión Anual
ETT cada 2 años
IAo SEVERA
Alta > 80 años ?
Clínica y ETT
Alta > 80 años ?
Sintomática
Si
No
< 50-55%
FEVI
SVAo
50-55%
TAC. Aorta > 45 mm
Dimensiones VI
DTS < 45
DTD < 60
DTS > 55
DTD > 75
Anormal
DTS 45-50
DTD 60-70
DTS 50-55
DTD 70-75
Considerar PE
Normal
Revisión y ETT Anual
Revisión cada 6 meses
ETT Anual
Revisión cada 6 meses
ETT cada 6 meses
Estenosis Aórtica
EAo LIGERA
EAo MODERADA
EAo SEVERA
Otra cirugía cardíaca o de dilatación raíz
aórtica + válvula calcificada
- Síntomática.
- FEVI < 50%
- Respuesta anómala PE
- Progresión rápida(*)
- Otra cirugía cardíaca o de
dilatación raíz aórtica
- Cirugía extracardíaca severa
No
Si
Revisión y ETT Anual
Si
No
SVA
Revisión y ETT cada 2 años
Alta > 80 años ?
(*) Progresión
Revisión y ETT cada 6 meses
rápida: VPAo 0,3 m/seg/año - GMAo 7 mmHg
Insuficiencia Mitral
IMi LIGERA
IMi MODERADA
CAU cada 3 años
IMi SEVERA
FEVI > 60%
DTS < 45 mm
Alta > 80 años ?
FEVI 30-60%
DTS > 45 mm
Válvula reparable
- Disnea CF II (Clase I)
- Fibrilación auricular (Clase IIa)
- HTP. PSAP > 50 mmHg en reposo
ó > 60 en esfuerzo (Clase IIa)
No
Revisión Anual
- ETT cada 2 años
- ETT Anual si FEVI < 65%
Alta > 80 años ?
Si
No
Cirugía
Revisión cada 6 meses
ETT Anual
FEVI < 30%
Reparación
Si
Tto médico
Revisión cada 3-6 meses
Cirugía (preferible reparación)
Cirugía en CF I sólo si reparación (tasa éxito > 90%)
Prolapso Mitral
Diagnóstico Ecocardiográfico. Criterios de riesgo.
Factores de riesgo menores
Edad 50 años
VM redundante o flotante
IM ligera
AI dilatada
Fibrilación auricular
BAJO RIESGO
Asintomáticos, sin IM y sin FR
CAU cada 3 años
Alta > 80 años ?
Factores de riesgo mayores
IM moderada
FEVI < 50%
(*) Aplicar criterios Qx IM ?
MEDIO RIESGO
2 FR menores
Revisión Anual
ETT cada 2 años
ALTO RIESGO
1 FR mayor
Revisión y ETT
cada 6 -12 meses
Estenosis Mitral Asintomática
Área < 1.5 cm2
Si
No
No
Favorable para VMP
Si
No
Revisión y ETT Anual
PSAP Reposo > 50 mmHg
Alta > 80 años ?
No
Eco Ejercicio
Síntomas
PSAP > 60 mmHg
PMAP > 25 mmHg
Si
Si
Considerar
VMP
Prótesis Valvulares
ECOCARDIO BASAL
Pre-alta hospitalaria o en primera visita
FEVI normal
Prótesis Mecánica
FEVI anormal previa/postcirugía
Prótesis Biológica
ETT 6-12 semanas post-Qx
Revisión y ETT cada 6 meses
Revisión Anual
ETT cada 3 años
O
cambios clínicos - exploratorios
Revisión Anual
ETT cada 2 años o cambios clínicos - exploratorios
Prótesis Mitrales. ETT Anual a partir 5 años.
Prótesis Aórticas. ETT Anual a partir 8 años.
PRÓTESIS DISFUNCIONANTE
Revisión cada 6 meses
ETT cada 6 -12 meses
Aneurismas Aórticos
Primera revisión a los 6 meses
Crecimiento > 5mm/año
Estable
Seguimiento cada 3-6 meses
Seguimiento Anual
según dimensiones y etiología
Seguimiento con la misma técnica de imagen (ETT, TAC o RMN)
Válvula Aórtica Bicúspide
DISFUNCIÓN VALVULAR SEVERA
Sí
No
Indicación SVAo por
síntomas, diámetros o FEVI
Diámetro Ao Ascendente
considerar velocidad de crecimiento
< 40
Si
40-44
45-49
> 50
Diámetro Ao Ascendente
< 40
Ø Ao Asc
> 40-45
40-44
> 45-50
ETT + RM
cada 6-9 meses
SVAo + SAA
ETT cada 6-9 meses
ETT cada 1-2 años
SVAo + SAA
RM cada 6 meses
o SAA
ETT Anual
RM referencia
SAA
Angina de Esfuerzo Estable o SCASEST de Bajo Riesgo
Estratificación No Invasiva del Riesgo
ETT - FEVI (no ETT rutinarios)
Ergometría, Ecocardio de estrés o Spect cardiaco
RIESGO INTERMEDIO
Mortalidad anual 1-3%
BAJO RIESGO
Mortalidad anual < 1%
ALTO RIESGO
Mortalidad anual 3%
Manejo conservador
Optimización de tto médico
Córonariografía
Revascularización coronaria ?
1. Revisión en 3 meses
2. Revisión Anual con PE, EE o Spect
1. Revisión en 1-3 meses
2. Revisión Anual con PE, EE o Spect
Buen control sintomático y
situación de bajo riesgo (*) ?
No
TC Coronario
Coronariografía
actuar según resultados
Si
Si
ALTA
AP control FRCV y remitir si
recurren los síntomas
No
(*) Bajo
Revisiones
cada 6-12 meses
Riesgo
- Revascularización completa.
- Sin cirugía de revascularización.
- Enfermedad coronaria moderada.
- FEVI conservada.
- Sin evidencia de isquemia inducible.
SCASEST Moderado-Alto Riesgo o IAM con elevación ST
FEVI conservada
Revascularización Completa
FEVI < 50%
Revascularización Incompleta o Cirugía
de Revascularización Coronaria
1. Revisión en 1-3 meses
2. Revisión en 3-6 meses(*)
3. Revisión Anual con PE, EE o Spect
Buen control sintomático
Estratificación pronóstica de bajo riesgo(**)
Si
Revisión cada 18-24 meses
(*)
Valorar estratificación pronóstica para Alta Laboral
No
Revisión cada 6-12 meses
(**) Bajo
Riesgo
- Revascularización completa.
- Sin cirugía de revascularización.
- Enfermedad coronaria moderada.
- FEVI conservada.
- Sin evidencia de isquemia inducible.
Dolor torácico atípico o dudoso
Ecocardio
Pruebas funcionales. PE, Eco Estrés, Spect Cardiaco o TC Coronario
Sin evidencia de cardiopatía estructural
Sin evidencia de isquemia miocárdica inducible
ALTA
Pruebas funcionales POSITIVAS
Dudosa o Ligera
o DT RECURRENTE
Otra prueba funcional
(valorar TC coronario)
o Coronariografía
Normal
ALTA
(*) Dolor
Moderada o Severa
Coronariografía(*)
Patológica
Enfermedad coronaria
Según algoritmo CI tipo
SCASEST bajo riesgo
torácico atípico - dudoso o ángor con coronarias normales. Tto médico óptimo. ALTA
Insuficiencia Cardiaca
FEVI conservada - FEVI
45%
FEVI deprimida - FEVI < 45%
Revisión en 3 meses
en CF I-II(*)
FEVI 35%
y/o CF III-IV
FEVI 36-44%
en CF I-II(*)
Revisión en 6 meses
en CF I-II(*)
Protocolo Consulta IC
Revisiones 1-3 meses
Revisión en 3 meses
en CF I-II(*)
Buen control clínico
Sin descompensaciones
Revisión
cada 1-6 meses
Si
ALTA
según control
Revisión en 6 meses
en CF I-II(*)
No
Revisión
cada 1-6 meses
Revisión
cada 1-6 meses
según control
(*)
Revisión en 1-3 meses en descompensaciones
Disnea / Cansacio
Clínica - Examen físico
ECOCARDIO
BNP
Alteraciones
Según algoritmo correspondiente
- Valvulopatías.
- Insuficiencia Cardiaca
Normal
Si indicación de despistaje de
cardiopatía isquémica
Enfermedad coronaria
Normal
ALTA
Según algoritmo de CI
tipo SCASEST bajo riesgo
Hipertensión Arterial
1. Descartar HTA secundaria.
2. Optimizar tto médico para control TA y ALTA (seguimiento por
AP).
3. Elevada prevalencia de enfermedad coronaria. Descartar
cardiopatía evidente y ALTA (seguimiento por AP).
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
1. ALTA en cardiopatía HTA ligera-moderada con FEVI conservada, buen control
sintomático y TA controlada.
2. No ETTs rutinarios.
3. En caso de fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, valvulopatías,… actuar según
el algoritmo correspondiente.
Trastornos de la Conducción
BAV 1er grado
ALTA
BAV 2o grado Mobitz I
Individualizar
Jóvenes, asintomáticos y sin cardiopatía
ALTA
BCRDHH
Bloqueo bifascicular BCRIHH
Bloqueo bifascicular y PR largo(*)
Enfermedad nodo sinusal asintomática
ALTA si respuesta cronotropa OK en PE
BCRIHH asintomático
Cardiopatía isquémica 40-67%
Predictores independientes de muerte CV
Edad, FEVI, ICC y etiología isquémica subyacente
Riesgo de BAVC (suele ir precedido de síntomas)
QRS > 140 ms, insuficiencia renal y HV > 64 m.
Asintomáticos
ETT y
(*)
Holter
Normal
Anormal
ALTA
ETT
Individualizar prueba funcional
Normal
Anormal
CAU 3 años
Según patología
subyacente
Según patología
subyacente
Arritmias
•
Cardiopatía estructural ?
•
Síntomas / tolerancia hemodinámica ?
•
Recidivantes ?
PALPITACIONES
Sin perfil patológico o tipo extrasistolia simple
y estudio cardiológico normal (ETT, PE y Holter).
ALTA
Recurrencias ECG urgencias. ECG patológico remitir a consultas.
Fibrilación Auricular
PERMANENTE
PAROXÍSTICA
PERSISTENTE
Asintomático - sin IC
Sin cardiopatía estructural
Respuesta ventricular controlada
Buena tolerancia
Sin cardiopatía estructural
No recidivante
FAAs 3-6 meses
ALTA
Buena tolerancia
Sin cardiopatía estructural
Episodio único o aislados esporádicos
Suspender
FAAs
Revisión cada 6 meses con Holter
ALTA
Sin recurrencia
FA > 1 año
Arritmias con Ablación RF
FIBRILACIÓN AURICULAR
FLÚTER AURICULAR
Revisión en 3 meses con Holter
TIN
WPW
Revisión en 6 meses con Holter ?
Revisión Anual. ALTA en pacientes
asintomáticos con estudios holter normales.
Revisión en 3 meses.
ALTA en pacientes asintomáticos
y ECG normal en WPW.
Extrasistolia Ventricular
Valor limitado sin cardiopatía. ESVs presentes en 45% holters población normal.
Asintomáticos
ALTA
ESVs poco frecuentes y ausencia de cardiopatía
Asintomáticos
Revisión Anual con ETT
ESVs muy frecuentes y ausencia de cardiopatía
B-Bloq - EEF-Ablación ?
(riesgo taquicardiomiopatía)
Asintomáticos
Revisión Anual
Sin cardiopatía con respuesta negativa al esfuerzo o
B-Bloq - EEF-Ablación ?
TVsNS
Asintomáticos con cardiopatía asociada
Según cardiopatía subyacente
Sintomáticos
ETT. Revisión Anual.
B-Bloq - EEF-Ablación ?
Síncope
Síncope Neuromediado u Ortostático
Síncope inexplicado recurrente
o aislado grave
REVEAL (**)
ALTA (*)
(**)
(*)
Seguimiento según algoritmo Reveal.
Valorar revisiones cada 6-12 meses temporalmente:
- Alta densidad de episodios.
- Situaciones especiales (profesiones,...).
Síncope Cardiogénico
Seguimiento según el algoritmo de
la cardiopatía subyacente.
MAREO INESPECÍFICO. ALTA si estudio cardiológico normal. Valorar evaluación por ORL y/o Neurología.
Dispositivos
MARCAPASOS
REVEAL
Visita tras implante
3 meses
3 meses
DAI o DAI-CRT
CRT
Visita tras implante
18 meses(*)
6 meses
los plazos según
clínica y o cercanía a la
indicación de recambio
1 mes
1 mes
3-6 meses(**)
6-9 meses(**)
(*) Acortar
MARCAPASOS y REVEAL
No citar en consultas ordinarias de cardiología salvo
que presente otra cardiopatía asociada diferente de la
que motivó el implante del dispositivo.
(**) Según
evolución / respuesta
Cardiopatías Congénitas
Sin repercusión en Cavidades Derechas
Sin Hipertensión Pulmonar
Foramen oval
ALTA
CIA
Revisión Anual con ETT (QP/QS)
CIA intervenida
ETE inicial
Shunt residual. Revisión Anual con ETT
Sin shunt residual. CAU cada 3 años
CIV
Restrictiva. Revisión cada 2 años con ETT
Resto CIVs. Revisión Anual con ETT
CIV intervenida
Shunt residual. Revisión Anual con ETT
Sin shunt residual. CAU cada 3 años
Coartación aorta ligera (GP < 20 mmHg)
y/o intervenidas
Revisión Anual con ETT y/o RM
Miocardiopatía Hipertrófica
- ASINTOMÁTICOS. Revisiones Anuales.
- Clase funcional II estable, sin gradiente intraventricular significativo u otros síntomas.
Revisiones cada 6-12 meses.
- Clase funcional II-III. Revisiones cada 3-6 meses. Valorar Eco Ejercicio si gradientes de
reposo no relevantes en ETT reposo.
- ETT y Holter en estudio inicial (ETT ejercicio). ETT hay cambios en la situación clínica.
- Recomendado estudio genético.
- Screening de familiares de primer grado.
- RM Cardiaca:
1. Sospecha MH sin confirmación ecocardiográfica.
2. Necesidad de información adicional (vávula mitral, papilares,…).
SCREENING FAMILIARES de PRIMER GRADO
- ETT anual < 18 años.
- En > 18 años. ETT si inicio síntomas o cada 5 años hasta los 45 años (continuar en
caso de pacientes con diagnóstico de MH en edades avanzadas ?).
Protocolo de Seguimiento
en Sucesivas