Ambliopía. La importancia de un diagnóstico precoz. Caso clínico

Artículo científico
Ambliopía. La importancia de un
diagnóstico precoz. Caso clínico
Jerónimo Fernández López - O.C. nº 9.950
Hoy en día es cada vez más importante la detección precoz de la ambliopía en un niño/a, con el consiguiente tratamiento óptico y ortóptico, para un mejor desarrollo visual. El origen de la ambliopía u
ojo vago (disminución anormal de la agudeza visual sin causa orgánica o patológica que lo justifique)
normalmente es monolateral, tanto de tipo orgánico (no considerada por algunos autores, por ejemplo,
una catarata congénita) como de origen por deprivación de la visión de las formas o exanopsia (muy
importante en las primeras etapas del desarrollo visual), refractivo (ametrópico y anisometrópico), estrábico, sin olvidar el iatrogénico, aunque este último tampoco sea considerado por algunos autores. En el
presente caso, de tipo anisometrópico, relataré la importancia de descartar su origen por microestrabismo con desviación en torno a 8∆ y fijación excéntrica (se asocia con el síndrome de monofijación) que
muchas veces pasa desapercibido a los ojos del profesional y, aun catalogando al sujeto como ambliope,
no se trata de manera correcta, eligiendo un protocolo de actuación inadecuado. En mi caso conserva la
fijación foveal del ojo vago. Además, discutiré la relevancia actual, no sólo del diagnóstico precoz, sino
de los diferentes tratamientos para un mejor desarrollo visual. Centrándonos en este caso, para evitar la
aniseiconia formada por dicha anisometropía, en el uso de lente de contacto. Y todo ello aplicable para
el mejor desarrollo visual de este tipo de pacientes.
PALABRAS CLAVE
Ambliopía, detección y diagnóstico
precoz, anisometropía, aniseiconia,
microestrabismo, oclusión, terapia
antisupresión.
CASO CLÍNICO
Es un paciente de 14 años (A.Q.A.)
que acude a la consulta acompañado
de los padres, motivado por la queja principal de que, como comentan
los padres, ve mal “de nuevo” del ojo
izquierdo. Hace 7 años se le diagnosticó una ambliopía por hipermetropía media y astigmatismo de ese
ojo, realizando, como relatan, terapia de oclusión, que el paciente no
siguió tan continuada (se quitaba el
parche habitualmente).
Cuando tenía 10 años la terapia
cesó por orden del oftalmólogo.
Según me comentan, les dijo que
no iba a “recuperar” más visión del
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80% con respecto al ojo derecho,
por lo que sólo debería ponerse las
gafas cuando las necesitara, para
los estudios, deporte, etc. Tras esta
primera tentativa, en la que todo
hace pensar en la ambliopía del ojo
izquierdo, sigo con la anamnesis, en
la que recopilo los siguientes datos:
• El paciente no nació prematuro ni
tuvo ninguna enfermedad al nacer.
Ya sabemos que la prevalencia del
estrabismo va del 3 al 4% de la población general, y un alto grado de
estos estrabismos, incluso los de
pequeño ángulo con supresión central, tienen que ver con niños no nacidos a término. Este no es el caso,
y además existe un caso aislado de
estrabismo congénito en la familia.
• Estudiante, con aficiones como el
fútbol, la consola, etc.
• Alérgico a ácaros, polen y gramíneas.
Fotografía 1. Unidad utilizada para la exploración.
• Antecedentes familiares: tía por
parte de madre, operada de bebé de
endotropia congénita.
• Antigua compensación óptica:
Od: afocal av 0.9 Oi: +3.25 -1.25
a 45º av 0.3 dif. La agudeza visual
fue tomada antes al ojo izquierdo
para evitar el efecto memoria de lo
visto por el ojo derecho, y en opGaceta Optica
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totipo aislado para evitar el efecto
crowding o de amontonamiento.
• Isihara: no presenta
discromatopsias.
Tras estos datos, que nos servirán
para el diagnóstico, realizamos las
siguientes pruebas:
• Fondo de ojo y visuoscopia: DLN y fijación
central.
Descartamos
con estas pruebas realizadas la existencia de
microestrabismo,
tipo
microtropia.
• Polo anterior con biomicroscopía y
reflejos pupilares: DLN.
• Retinoscopía: Od:+1.00 av: 0.9 +2
Oi: +5.00-1.25 a 45º Av.: 0.4 dif.
• Subjetivo #7: Od: +0.75 av: 1.0 Oi:
+4.00 -1.25 a 45º Av.: 0.4.
• MEO: DLN/ SPEC. –PPC: fluctúa,
intenta suprimir. –Cover test.: Lejos
orto y cerca orto concomitante. También pueden ser utilizados en este
caso test como el de Bruckner, pero
no quisimos someter al niño a tanta presión. En este primer examen,
en el que, como ya diremos abajo,
no encontramos fijación excéntrica
ni movimientos de refijación del ojo
ambliope, lo que puede hacer pensar en un pequeño estrabismo. En
estos casos es tanto o más importante el valorar si hay o no fijación
excéntrica. Otro test utilizado en la
práctica es el test máculo-macular
de Cüpper y otras pruebas, que por
falta de material tampoco fueron
realizadas. Por eso es conveniente,
en función de nuestros recursos,
ofrecer al paciente toda nuestra
batería de test, por muy humilde
que sea, para facilitar las pruebas
que nos proporcionen el diagnóstico más fiable posible. Le hacemos,
además, las maniobras de Bielchowsky, sin dato relevante.
• Hirschberg: reflejos centrados, posición normal fisiológica. –Luces de
Worth: fluctúa, suprime el ojo izquierdo, pierde a veces las verdes. Evidencia la existencia de fusión inestable.
• Disocio con filtro rojo, y suprime finalmente Oi. Esto nos puede hacer
pensar en escotoma. Disocio con
prisma 15 DP BS + luz puntual: hay
CRN porque percibe dos luces fuera
de dicho escotoma, desplazadas horizontalmente.
• Estereopsis: 60 segundos de arco
con test 7 de Titmus (números). Llega con esfuerzo.
Gaceta Optica
Haciendo una reseña,
en el microestrabismo la
oclusión sólo está indicada cuando la amblio- Fotografía 2. Exploración polo anterior.
pía es severa (agudeza
en torno a 0.1) o en casos en que la ción y vergencias para entrenarlas y
agudeza es excelente y ha descendi- hacer partícipe al ojo izquierdo en la
do. Las oclusiones pueden aumentar visión binocular, sin descuidar el ojo
ese ángulo (endotropia menor de 8∆ derecho. Más adelante describiré las
normalmente) y producir diplopia. Si fases de la terapia.
nos encontramos con un paciente así
conviene advertirlo. La hipermetropía De todo el plan de tratamiento, que
mayor de 4 D puede hacernos pen- seguiré, se lo hago llegar a los pasar en un factor descompensante, dres y al niño mediante un consentipero mi paciente tiene fijación central miento informado, por el que siento
y no hay movimientos de refijación las bases para el tratamiento óptico,
que harían pensar en endotropias de llevando las gafas en todo momento
y en su defecto la lente de contacto
pequeño ángulo.
(oi) y, más adelante, la terapia antisuCon los resultados iniciales obte- presión descrita que podrá ser varianidos en las pruebas preliminares y da, como indico, en función de las
diagnósticas considero que el pa- mejoras.
ciente responde a los datos iniciales:
es ambliope del ojo izquierdo por
hipermetropía alta y astigmatismo
oblicuo en dicho ojo. Y para evitar
supresión activa de ese ojo, vuelvo a
realizar terapia de choque mediante
oclusión de la manera que se relata
a continuación.
PLAN DE TERAPIA
Oclusión total del ojo derecho de 10/1
D/i y para la realización de deporte el
uso de una lente de contacto blanda
de toro posterior (queratometría de
ese ojo Oi: 7.80*7.75 a 40º, lente: D:
+4.50-1.25 a 40º R. base: 8.70 m.m.
diam.: 14.40 m.m.), de laboratorios
Coopervision. Así intento evitar la
aniseiconia mostrada por la diferencia dióptrica. La terapia de oclusión
tendrá una duración en principio de
dos a tres meses en función de las
mejoras. A partir de ahí, realizaré terapia de antisupresión (monocular en
campo binocular), pero antes empezaré por motilidad ocular, acomoda-
Fotografía 3. Paciente con la oclusión total realizada.
Ambliopía.
Fotografía 4. Técnica de compensación/medición
prismática en bebés. Base Temporal. Test de
Krimsky. Efecto disociador con 4∆ BT.
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máticos promovidos por empresas
dedicadas a la optometría que suministran material de software con
elementos que pueden ayudar a la
terapia. Diseñarlos con los programas habituales sólo es emprender
tiempo para un mejor servicio a tu
paciente.
Es importante, como remarcaré, no
aburrir con pruebas a resolver, sabiendo previamente que no nos van
a llevar a ningún lado en la terapia.
Es indispensable programar una terapia en la que hagamos al paciente
totalmente partícipe e implicado.
Está en juego su mejora y nuestro
prestigio profesional.
Figura 1. Demostración de realización del cover test.
Tras el mes de uso del parche y la
lente de contacto encuentro los siguientes datos relevantes:
• MEM: no acepta positivos. - #7
subjetivo: (casi inalterado). Od:
+0.75 Av.1.0 Oi: +4.25-1.25a45º
Av. 0.4+2 (leve mejora), siempre
tomada la agudeza visual primero del ojo no dominante. En cover
test mismos valores, o un poco exo
en cerca. Y la amplitud de acomodación en torno a 6dpt de ese ojo,
sin descuidar la del ojo derecho
que es más estable. ARP:-2.25
ARN:+2.00, un poco bajos y debemos mejorarlos. Sigo otro mes
más con la oclusión. Después voy
a mejorar motilidad, acomodación y
respuesta sensorial en las fases de
la terapia que describo a continuación, y que estoy realizando:
Fase 1
Vengo de ella, que es la aplicación
de la mejor compensación óptica
adecuada para el paciente.
Fase 2
La oclusión, que mantengo durante dos o tres meses, sumado ya el
Figura 2. Tipo tabla de Hart.
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primer mes en este cómputo. De
10/1 D/I, para una mejor incisión
en provocar el despierte de ese ojo
a nivel sensorial, que será el final
de dicha terapia. Por eso aprovechamos, y aprovecharemos en lo
sucesivo, la plasticidad sensorial
residual que estos pacientes tienen todavía, ya que toda terapia de
oclusión en combinación con otras
técnicas debe ser prolongada hasta
la pubertad e incluso más adelante,
y mejorar así las capacidades visuales del individuo.
Fase 3
Terapia monocular, donde entreno la
motilidad gruesa. Para ello utilizo tablas de Hart, de lejos y de cerca, para
así poner en funcionamiento la siguiente fase si es superada ésta, que
es la acomodación, integrándola.
También podemos utilizar el método
de los prismas monoculares, provocando con la base externa e interna
el aumento de las reservas fusionales. Es conveniente utilizar prismas
verticales al principio para después
entrenar la convergencia y divergencia. Existen varios programas infor-
La parte acomodativa de esta fase
consistiría en hacer que se integre
esa motricidad en movimientos
coor­dinados con la acomodación
del individuo. La parte monocular
debe estar bien entrenada para así
mejorar después en la parte binocular. Utilizamos tablas de Hart en
visión de lejos y cerca, acercamiento de optotipos en visión próxima y
balanceo acomodativo monocular,
además de flippers de +/-0.50D
hasta +/-5.00D, para ordenar los
tamaños de las imágenes y otros
procedimientos con dibujos. Todos
estos ejemplos pueden variarse
en función de la pericia del niño o
niña. Tampoco podemos hacer tan
extensa la terapia, sino que debemos buscar siempre pruebas a salvar que sean efectivas, en función
siempre del estado visual, en cada
momento.
Fase 4
Entrenamiento monocular en un
campo binocular. Aquí buscamos la
antisupresión, que en el caso que
nos ocupa a estas alturas ya es
casi un recuerdo, pero que hay que
afianzar para que no vuelva a fases
anteriores. Utilizamos procedimientos como los anaglifos que, además
de mejorar la convergencia y divergencia, van a mejorar su estereopsis con la percepción del efecto
acercamiento o alejamiento (SILO
o SOLI). Con lámina de plástico
roja, en una pantalla del televisor u
ordenador, jugando a las consabidas consolas, y filtro rojo en la gafa.
Es un buen método de fijación, acoGaceta Optica
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Fotografías 5 y 6. Gafas anaglifos. Imagen anaglifa.
modación y la integración binocular
de la visión del ojo izquierdo. El filtro
rojo será llevado en el ojo ambliope.
Fase 5
Terapia biocular, con prismas, filtro rojo
y verde en la pantalla y en gafa. Si tenemos Bioptor Vision test, reproducir
a lápiz o bolígrafo los dibujos.
Fase 6
La terapia binocular. Afianzando fases anteriores, ya sin septum que
separe ambos ojos, dejamos los
campos visuales de ambos ojos,
motilidad, acomodación y vergencias, que se integren en la visión
binocular.
Este caso actualmente está en la
fase 3, ya que empezó a gestarse
en diciembre de 2007.
DISCUSIÓN
La prevalencia de la ambliopía en
la población general es de entre el
2 y el 3%. La primera causa es el
estrabismo con sus variantes (mayor
en endotropias), seguida de astigmatismos altos a favor y contra la
regla que penalizan el desarrollo
visual si no son compensados,
anisometropías e hipermetropías
mayores de 3.5 D. La ambliopía es
asintomática, por tanto, es motivo
Fotografía 7. Anaglifos.
Gaceta Optica
de programas de investigación en
niños. El estudio es más sencillo en
niños mayores que colaboran mejor.
Sin embargo, cuanto mayor es el
niño más resistente es al tratamiento, como en el caso relatado.
Descartamos enfermedades del niño
prematuro, porque este chico no lo
es, ya que en ese caso todos los
síntomas y signos se acentúan. En
la anamnesis, y en la exploración de
la retina, no hay hallazgos que lo corroboren. Además, su ojo dominante
(od) no es miope. Aunque lo utilizaría
para todas las distancias (el izquierdo parece anularse), hay que hacerlo
presente. No nos guiña el ojo izquierdo ante la luz de la linterna. La luz es
antisupresora y podría provocarle visión doble, lo que no es el caso. En
el cover test hemos descartado estrabismo alto. Es ortofórico (foria simple) en todo momento. Mejora con
más refracción positiva no compensada en el ojo izquierdo, y equilibro el
ojo derecho con +0.75 D. Por tanto,
catalogo como ambliopía refractiva
por anisometropía (le produce aniseiconia la refracción en gafa que in-
Fotografía 8. T. Hart.
Fotografía 9. Lente tórica
blanda utilizada para evitar
aniseiconia.
tentamos mejorar, lógicamente, con
lente de contacto blanda).
Estamos ante una ambliopía media
(agudeza de 0.3 a 0.5). El grado de
hipermetropía, en general, aumenta
hasta los 6 años de edad, entre los
6 a 8 años se estabiliza y entonces
empieza a disminuir hasta los primeros años de adolescencia.
Otras pruebas hechas, como Bielchowsky y Hirschberg, no me dan
información sobre desviación y tampoco hay hallazgos oftalmoscópicos
(visuoscopio), como decíamos, que
justifiquen enfermedad del prematuro ni otras causas orgánicas. Por
tanto, me reafirmo más en lo expuesto en los anteriores párrafos.
En este caso, descartada la posible
microtropia y fijación excéntrica, nos
centramos en esta última causa, la
anisometropía. Sigo el plan de terapia, siendo la oclusión la primera
alternativa y más severa en estas
edades. Otras alternativas pasan
por la penalización del ojo derecho
con un +3.00D o bien laca transparente (con oclusiones de 4 a 6 h).
La duración se prolonga de 2 a 3
meses con revisiones mensuales. Y
después relato los pasos de terapia,
como siempre desde un principio,
con la compensación óptica adaptada en todo momento. En este caso,
he adaptado lente de contacto para
disminuir la aniseiconia y los efectos
prismáticos provocados y que así la
convergencia sea más normal.
La oclusión me está dando sus
efectos en estas revisiones, los
cuales son satisfactorios, ya que
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mejora su pericia y su agudeza.
Está despertando el ojo izquierdo.
La agudeza visual la valoramos de
lejos y de cerca, pero sobre todo
valorando la próxima que, si se produce mejora, nos da información de
la buena recuperación de nuestro
paciente. Volviendo a la oclusión,
estudios dan la razón a los métodos
utilizados, y los mejores resultados
se darán en los 3 primeros meses
de la oclusión. Lo que debemos tener en cuenta es que, en pacientes
rebeldes a la oclusión como describo, se penaliza ópticamente y, si
estamos auspiciados por oftalmólogos, con colirio de atropina del 0.5
al 1%, tres veces al día en el mejor
ojo. Pero si no, aplicamos lo descrito anteriormente. Esto serviría para
hacer que un ojo se especialice en
lejos y otro en cerca. También se
pueden utilizar para mejorar y consolidar la agudeza visual en el ojo
vago, la laca descrita y los filtros
translúcidos (tipo Bangster).
El tratamiento farmacológico sería
para controlar la alteración-inhibición de la sinapsis. Hay dos medicamentos utilizados, la levodopa y la
carbidopa, con resultados buenos
pero que no duran. El presente se
basa en la investigación en este terreno y en el futuro se podrá utilizar
para actuar sobre los neurotransmisores. Así se intentará mejorar resultados, cuando la oclusión sea una
mera anécdota, y actuar en edades
superiores a los 13 años, como en
el caso descrito, cuando la oclusión
no es tan efectiva como quisiera.
Por tanto, debemos ser cautos y seguir el protocolo de actuación con
paciencia y decisión, sin obtener
conclusiones precipitadas.
A estas alturas de nuestra profesión, ¿quién no se ha encontrado
con casos de este tipo? Este artículo anima a todos los ópticos-optometristas a diversificar el trabajo
en sus consultas, a no quedarnos
en un subjetivo y una adaptación de
lentes de contacto y a ir más allá.
En lo descrito hasta ahora, se nos
ha planteado la controversia de si
estamos ante una ambliopía por
microestrabismo o bien por una diferencia dióptrica. Por eso, aun sin
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muchos medios, podemos llegar a
la conclusión y mejorar la visión de
nuestros pacientes. En este caso
también le he adaptado una lente
de contacto para mejorar sus actividades deportivas y para disminuir la
diferencia de tamaño de la imagen
del Oi con respecto al ojo fijador.
Complementamos así con la lente
de contacto la terapia visual y hacemos que, como describía, los
valores de reservas fusionales sean
más óptimos.
Hasta llegar a la pubertad debería seguirse la terapia con un plan
fácilmente reproducible en casa
como recordatorio para el paciente.
Ya que muchas veces se obtienen
mejoras, que por la plasticidad del
niño mejora, también puede producirse un feedback a la fase anterior
que eche al traste todos nuestros
logros. Esto indicará cierta plasticidad sensorial. En este caso tiene
14 años, y en el caso de que fuera
de más edad, siempre nos podría
ayudar la plasticidad residual. Esto
nos puede llevar más tiempo en estas edades.
Este plan nos va a ayudar a mejorar
la flexibilidad acomodativa del paciente y sus vergencias fusionales,
que son dos partes a tener en cuenta, y a integrar en su visión binocular. Así, cualquier tarea de cerca a
la que esté sometido por ser estudiante, en este caso, le beneficiará
ampliamente.
El seguimiento de estos pacientes y
la perseverancia a la hora de realizar
los ejercicios ortópticos debe ser
continuada y seguir rigurosamente
las revisiones. Las secuencias no
deben ser monótonas para que no
las abandone y rompa lo construido.
mayoría de ópticas de nuestro país,
pero debemos atrevernos a explorar a niños. La optometría pediátrica
es un campo apasionante. Detectar
anomalías visuales en fases tempranas del desarrollo visual es nuestra
misión. La detección precoz es muy
importante para evitar problemas
futuros, y es en este aspecto donde invierte la sanidad pública. Es
lo que llamamos I+D+I. Por tanto,
padres, educadores y sanitarios
deben ser los implicados. Se debe
contar con los medios adecuados
para su detección o, por lo menos,
los mínimos, como hemos indicado.
La oclusión es el primer paso a realizar en este tipo de pacientes, y a
veces en casos que sean de tipo
orgánico. Las fases de la terapia
deben contener elementos que desarrollen las capacidades de motricidad, acomodación-convergencia
e integración a nivel sensorial, fáciles y repetibles.
No hay que dejar escapar oportunidades de desarrollo profesional. Es
el momento de dar el paso, incluso
en las lentes de contacto adaptadas a esta población, cuando hay
incluso laboratorios que diseñan
campañas para ello. Debemos ser
proactivos. Incluyamos la ambliopía
y las lentes de contacto para niños
en nuestra práctica diaria como profesionales del sector. Incluyamos la
optometría pediátrica en nuestros
gabinetes. Es un terreno a explorar para el profesional de la visión.
Estos pacientes son nuestro futuro.
Empieza desde hoy mismo.
BIBLIOGRAFÍA
- Optometría y atención primaria. Theodor y Grosvenor. Editorial Masson.
Edición 2004
- Óptica del ojo alterado. Monografía Gaceta Óptica. José A. Calvache
Anaya. Edición 2007
- Manual de Terapia Visual. Joaquín Vidal López. Saera. Edición 2007
CONCLUSIONES
Este caso me da pie a animar a
todo óptico-optometrista a incluir la
ambliopía en su vida profesional, se
trate de niños o no. El tema de la infancia nos lleva a veces a remitirlos
a otros profesionales, lo que está
bien, sobre todo por la cicloplegia.
Se trata de un proceso normal en la
- Atlas de Lámpara de Hendidura. Biomicroscopía ocular. Javier
González-Cavada Benavides. Icm. Edición 2004
- Avances en Ciencias de La Salud y de la Vida. Casos clínicos de optometría 06/07. Universidad Europea de Madrid. Edición 2007
- Atlas de oftalmología. Signos clínicos y diagnóstico diferencial. Ken K.
Nischal. J.C. kanski. Mosby. Editado en 1999
- Evaluación en baja visión. Fundamentos del ojo. Jane Mcnaugh.
Masson 2006.
- Prismas ópticos. Aplicaciones clínicas. Susan A. Cotter. Mosby.
Edición 1996.
Gaceta Optica